O MELHOR DOS EXAMES CARDIOLÓGICOS NÃO INVASIVOS Ecocardiograma - setembro de 2015 - Liliana Marta Serviço de Cardiologia, Hospital de Santarém
Ecocardiografia Revolução da medicina cardiovascular Exame CV mais frequentemente realizado (depois do ECG e Rx tórax) Evolução estrondosa em apenas meio século 2ª guerra mundial Sonar
História da evolução da ecocardiografia 1954 Carl Hertz e Inge Edler ( pai da ecocardiografia ), Suíça - Modo-M para avaliação da doença valvular mitral
História da evolução da ecocardiografia 1963 Harvey Feigenbaum, EUA - Modo-M para a avaliação quantitativa das dimensões do VE e do derrame pericárdico S Rasmussen, H Feigenbaum, Circulation 1978
História da evolução da ecocardiografia Década de 70-80 2D Doppler espectral Doppler cor Visualização do fluxo sanguíneo de modo não invasivo Quantificação de estenoses e regurgitações valvulares
Ecocardiografia transtorácica Modo-M + 2D em tempo real + Doppler espectral e Doppler cor Modalidade de imagem não invasiva mais custo-eficaz para a avaliação de várias lesões cardiovasculares, no adulto e na criança.
Ecocardiografia transtorácica Indicações? Estruturais: - Avaliação estrutural do VE e VD (hipertrofia, dilatação, alterações da cinética segmentar, trombos) - Avaliação estrutural das válvulas (morfologia dos folhetos, calcificação, restrição, prolapso) - Avaliação estrutural do pericárdio (derrame pericárdico) - Avaliação estrutural dos grandes vasos (disseção/dilatação/aneurisma ) - Avaliação estrutural das aurículas e septos intercavitários (CIA, CIV) Hemodinâmicas (estudo Doppler): - Avaliação do fluxo sanguíneo através das válvulas cardíacas (estenose e regurgitação) - Avaliação do fluxo sanguíneo através das câmaras cardíacas (cálculo de débito cardíaco, avaliação da função sistólica e diastólica)
Ecocardiografia transtorácica Diagnóstico diferencial em situações de urgência: - no doente com dor torácica ou dispneia - situações de paragem cardiorrespiratória - suspeita de insuficiência cardíaca esquerda ou direita - suspeita de TEP - suspeita de tamponamento cardíaco - no doente em choque/hipotensão inexplicada - avaliação da pressão venosa central e do status de volémia
Ecocardiografia transtorácica Limitações? Eco 2D: - estimativas visuais da FEj ( eyeball ) subjetividade - cálculo de volumes ventriculares e FEj por método de Simpson BP deriva de assunções de uma geometria ventricular simétrica errado em ventrículos dilatados, aneurismáticos ou com alterações da cinética segmentar - incidências truncadas (ápex) - janela acústica (doentes obesos ou muito magros) Decisões diagnósticas, prognósticas e terapêuticas essencial reduzir a variabilidade intra e interobservador, através de métodos quantitativos rigorosos e reprodutíveis
Ecocardiografia com contraste 1968 Má visualização do rebordo endocárdico Shunts intracardíacos Soro salino agitado - Opacificação das cavidades direitas - shunts D-E Agentes de contraste (ex: Optison ) - Opacificação cavidades esquerdas - Eco de stress quando 2 segmentos mal visualizados Maleki M, Iran J Med Sci. 2012
Ecocardiografia transesofágica 1976 No bloco operatório - monitorização da função ventricular - avaliação morfológica e funcional das reparações e substituições valvulares No laboratório de eco - avaliação pré-operatória de valvulopatias e próteses valvulares (mitral) - avaliação de estruturas cardíacas posteriores (AE, AAE) - avaliação do SIA (CIAs, FOP)
Ecocardiografia de stress 1979 Deteção de doença coronária Tipos de sobrecarga: - Exercício (tapete rolante, cicloergómetro) - Sobrecarga farmacológica (dobutamina, dipiridamol) - c-i para exercício por patologia neurológica, ortopédica, respiratória, DAP Acuidade diagnóstica comparável a qualquer outro método de imagem não invasivo O risco de eventos CV a um ano, na presença de um eco de stress negativo, é de 0,4-0,9%. Metz LD, J Am Coll Cardiol 2007
Ecocardiografia de stress Outras indicações: patologia valvular mitral (estenose ou regurgitação), quando os sintomas são discordantes da gravidade ecocardiográfica em repouso (esforço ou dobutamina) avaliação da viabilidade miocárdica, nos doentes com disfunção ventricular (dobutamina bx dose) estenose aórtica low-flow low-gradient (FEj<40%, Gmédio <40mmHg, AVA <1cm 2 ), para avaliação da gravidade da estenose aórtica e da presença de reserva contrátil (dobutamina bx dose) Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 2175-8 J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2251-2260. doi:10.1016/j.jacc.2009.07.046
Ecocardiografia de stress Eco com dobutamina baixa-dose 20ug/Kg/mn FEj 19%»» 29% SV 25,2 ml»» 38.5 ml ( >20%) AVA 0.4cm2»» 0.7cm2 ( 0.3cm2) Grad médio 23mmHg»» 24mmHg
Ecocardiografia novos métodos Análise da deformação miocárdica (Strain/Strain rate) - analisa a deformação das fibras miocárdicas (% variação no comprimento = encurtamento) através do tracking dos marcadores acústicos naturais (speckles) na escala de cinzentos 2D por speckle tracking - avaliação quantitativa e reprodutível, da função ventricular global e regional e da dessincronia ventricular Strain longitudinal Dr Dermot Phelan MB BCh BAO PhD ESC 2012
Deformação miocárdica (Strain/Strain rate) Valor prognóstico incremental sobre a FEj (strain é um marcador de disfunção ventricular subclínica) Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults, J Am Soc Echocardiogr 2015 Marcador de alerta! Na cardiotoxicidade Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy, J Am Soc Echocardiogr 2014
Deformação miocárdica (Strain/Strain rate) Marcador de alerta! Na cardiotoxicidade
Deformação miocárdica (Strain/Strain rate) Marcador de alerta! Na cardiotoxicidade Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy, J Am Soc Echocardiogr 2014
Deformação miocárdica (Strain/Strain rate) Auxiliar de diagnóstico Na amiloidose apical sparing CA is characterised by regional variations in LS from base to apex. A relative 'apical sparing' pattern of LS is an easily recognisable, accurate and reproducible method of differentiating CA from other causes of LV hypertrophy. Phelan D, Heart 2012
Ecocardiografia - novos métodos Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy, J Am Soc Echocardiogr 2014
Ecocardiografia 3D Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy, J Am Soc Echocardiogr 2014 Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults, J Am Soc Echocardiogr 2015
Ecocardiografia - novos métodos Eco intracardíaca Orientação de intervenções (punção septal, colocação de dispositivos de encerramento de defeitos do SIA e do AAE, intervenção eletrofiosiológica para ablação das VPs na FA) Vantagens: - excelente qualidade de imagem - redução do tempo de exposição a radiação - sem necessidade de anestesia geral Eco intracoronária (IVUS) Detalhes essenciais da historia natural da aterosclerose Avaliação de lesões pré-intervenção, seleção das dimensões apropriadas do stent a colocar, assegurar a adequada expansão do stent e cobertura completa da lesão Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(4):210-223 European Heart Journal (2008) 29, 2373 2381
Ecocardiografia - futuro European Journal of Echocardiography (2009) 10, 594 601 DESAFIOS Assegurar que todos os operadores têm formação apropriada para o diagnóstico de doenças cardíacas com rigor aceitável Training people and making it available at every bedside may be the only remaining challenges. Krishnamoorthy VK et al, Crit Care Med 2007
And the oscar goes to Ecocardiografia! Avaliação à cabeceira do doente (enfermaria, sala de emergência, BO) Acessibilidade Sem contraindicações ETT, ETE Contraste Stress, 3D Intracardíaco Intracoronário Versatilidade Custo-eficácia baixo custo elevada rentabilidade diagnóstica