IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO PRECOCE NOS BEBÊS PREMATUROS Manuela P. de Oliveira* RESUMO O presente estudo tem como objetivo mostrar, através de uma revisão de literatura, a importância do programa de intervenção precoce no nto de bebês prematuros. Foram utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs. A pesquisa foi realizada no período de agosto de 2009 a setembro de 2010, sendo que os termos utilizados para a busca dos artigos foram: prematuridade, nto neuropsicomotor e intervenção precoce. Os critérios de inclusão definidos para a seleção do presente trabalho foram artigos que abordassem a prematuridade e o nto desses bebês que fizeram ou não acompanhamento num serviço de intervenção. A maioria dos artigos encontrados evidenciaram uma melhora do nto motor daqueles bebês que participaram de um programa de intervenção precoce. Além, também, da importância dada à orientação aos pais para junto com as profissionais da área de saúde fazerem estímulos adequados aos seus filhos. Portanto, o programa de intervenção precoce é importante para um bom nto desses bebês prematuros. Palavras-chaves: Prematuridade. Desenvolvimento neuropsicomotor. Intervenção precoce. *Pós graduanda pela Atualiza Pós-graduação e/ou Universidade Castelo Branco.
2 1 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) prematura ou pré-termo é aquela criança que nasce com menos de 37 semanas de gestação. Esses recémnascidos podem ser classificados em 3 grupos: prematuros limítrofes com gestação de 35 a 37 semanas; prematuros moderados com gestação de 31 a 34 semanas e prematuros extremos que são aqueles com gestação inferior a 30 semanas. De acordo com Silveira et al (2008), as principais causas de prematuridade encontradas em um estudo de revisão de literatura são: baixo peso materno prégestacional, extremos de idade materna, história prévia de natimorto, tabagismo na gravidez, ganho de peso materno insuficiente, hipertensão arterial, sangramento vaginal, infecção no trato geniturinário, cinco ou menos consultas no pré-natal, distress materno, baixa escolaridade, pertencer à força de trabalho livre e trabalhar de pé. Entretanto, o índice de sobrevivência dos prematuros vem aumentando significativamente devido aos avanços na área de neonatologia, tendo eles, cada vez mais, a chance de receber assistência médica especializada em unidade de tratamento intensivo (UTI neonatal) (LINHARES et al, 2000). O nascimento prematuro representa uma agressão ao feto, uma vez que, em sua última etapa intra uterina (que no caso desses é interrompida), esse ainda apresenta órgãos em fase de nto, com imaturidade neurológica e funcional (URZÊDA et al, 2009). Vale ressaltar que crianças nascidas pré-termo e com baixo peso diferem daquelas nascidas a termo e com peso adequado em relação ao tônus muscular, reflexos primitivos e reações posturais, principalmente nos primeiros anos de vida. O nascimento prematuro pode interferir no ritmo e nos padrões motores das aquisições motoras do primeiro ano de vida. De acordo com (MANCINI et al, 2002), o nto neuropsicomotor da criança é aspecto importante do nto infantil. As aquisições motoras no primeiro ano de vida interferem no prognóstico do nto global da criança, pois o período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida é considerado como um dos mais críticos no nto infantil. Assim sendo, a identificação precoce das alterações no nto da criança e/ou dos fatores de risco para o atraso do mesmo possibilitam uma intervenção oportuna. Tal intervenção também deve ser feita de forma precoce, já que na fase inicial da
3 vida há uma grande atividade de plasticidade cerebral, o que intensifica o nto motor e as competências pessoais e sociais da criança (RIBEIRO BORGES e FORMIGA, 2010). Segundo Brandão (1996 apud FORMIGA et al, 2004), a intervenção é precoce se ocorrer antes que padrões da postura e movimentos anormais se instalem, sendo os primeiros quatro meses o período ideal para iniciar o programa. Muitos bebês ainda são encaminhados muito tardiamente ao setor de intervenção precoce. Por isso esse estudo tem por objetivo, através de uma revisão de literatura, mostrar a importância da estimulação precoce no nto neuropsicomotor dos recém-nascidos pré-termo. 2 MATERIAL E MÉTODOS Para a realização desse estudo de revisão de literatura, a produção científica relacionada sobre a intervenção precoce nos prematuros foi acessada com um levantamento de artigos científico nas bases eletrônicas de dados Lilacs, Medline; na biblioteca virtual em saúde. Foram encontrados artigos nos idiomas inglês e português. O período de coleta foi compreendido entre agosto de 2009 a setembro de 2010. Os artigos teriam que estar restrito ao período de 2000 a 2010. A identificação dos artigos foi realizada com as seguintes palavras-chaves: prematuridade, nto neuropsicomotor, intervenção precoce. Os critérios de inclusão foram os artigos que tivessem como desenho de estudo ensaios clínicos e que abordassem a prematuridade e o nto desses bebês que fizeram ou não acompanhamento num serviço de intervenção. 3 RESULTADOS Mancini et al (2002), em seu estudo, compararam o nto motor de 16 crianças pré-termo (corrigindo a idade) e de 16 crianças a termo aos 8 e 12 meses, usando as escalas de AIMS e PEDI respectivamente. Não foi evidenciada
4 diferença no nto nesses dois grupos de crianças (que não apresentavam nenhuma doença de base). Entretanto, os autores afirmam que tal resultado pode ter sido atingido devido ao fato de o estudo ter incluído no grupo de risco crianças com características de peso e idade gestacional ao nascimento bastante variada. Além do mais, por participarem de uma serviço ambulatorial de acompanhamento de crianças, os pais ou responsáveis são orientados em como proceder para estimular o nto das crianças. Os autores também sugerem que este aspecto, o impacto das orientações dadas aos pais seja investigado em maiores detalhes. Manacero e Nunes (2008) avaliaram o desempenho motor de 44 neonatos prematuros pela AIMS. Eles foram selecionados de uma UTIN todos com idade entre 32 e 34 semanas, depois eram reavaliados com 40 semanas, 4 e 8 meses de idade corrigida. Todos sem qualquer alteração neurológica. Ao final das avaliações não foi encontrado qualquer atraso no nto neuropsicomotor desses bebes. As autoras acreditam que uma das limitações do estudo e do conseqüente resultado pode ter sido a opção de estratificar os grupos tendo como ponto de corte o peso de nascimento inferior a 1.750 g e não 1.500 g, como habitualmente tem sido utilizado (MANACERO; NUNES, 2008, p. 55). Medeiros, Zanin e Alves (2009) em um estudo que buscava analisar o perfil do nto motor do prematuro atendido em uma clínica de fisioterapia, utilizaram um N de 50 crianças; divididos em dois grupos: 16 prematuras sem doença e 34 prematuras com doenças associadas. Foi observado que a intervenção fisioterapêutica tem uma relevância significativa. Ficou também evidenciado a importância de um acompanhamento precoce para aproveitar a neuroplasticidade e ausência de padrão anormal. Entretanto, crianças prematuras com doenças associadas necessitam de um maior período de intervenção devido ao déficit neuropsicomotor que apresentam (MEDEIROS; ZANIN; ALVES, 2009, p. 371). Ribeiro, Borges e Formiga (2010) fizeram um estudo para verificar o nto motor amplo de bebes prematuros, avaliados todo mês dos 4 aos 8 meses e participantes de um programa de estimulação precoce. De acordo com a escala AIMS os bebês apresentavam um nto motor satisfatório. Entretanto, é importante levar em consideração que os bebês tiveram suas idades corrigidas, não foram comparados a um grupo controle, e o trabalho foi realizado com um N=12.
5 Urzêda et al (2009) avaliaram mensalmente 30 bebes pré-termo, participantes de um programa de intervenção precoce, durante 18 meses, após o nascimento. Ao em vez de utilizarem uma escala padrão foi avaliado a evolução do tônus muscular, a idade de desaparecimento de reflexos primitivos e aparecimento de reações posturais. Foi observado uma normalização do tônus uma diminuição dos reflexos primitivos e aumento das reações posturais. E pode-se dizer que a facilitação dos movimentos ativos do bebê através dos estímulos oferecidos pelo programa de intervenção precoce ajuda nesse nto adequado do bebe pré-termo. Os resultados devem ser tratados de forma cautelosa uma vez que se restringem à amostra estudada. Formiga et al (2004) observaram o nto motor de lactentes prétermo que participavam de um programa de intervenção precoce. Os oito bebes que participaram da pesquisa foram divididos em dois grupos: um grupo experimental (GE) com 4 bebes, onde além do acompanhamento ambulatorial os pais eram orientados e treinado e um grupo controle (GC) com mais quatro, onde só existia a intervenção ambulatorial. Os bebes foram avaliados pela AIMS durante quatro meses. Ao final do estudo os bebes do GE obtiveram melhores resultados do que os do GC. Os autores concluíram que a participação dos pais junto aos programas de intervenção precoce é de extrema importância para a reabilitação dos bebês. No estudo aqui descrito, por exemplo, e de acordo com os autores, é possível que a participação efetiva das mães, com base nas orientações e treinamentos oferecidos, tenha influenciado sua relação psico-afetiva com o bebê, estimulando nele a emergência de comportamentos, e aquisições neuro-sensória- motora (FORMIGA et al, 2004, p. 309) Um resumo dos trabalhos está apresentado na tabela abaixo: Autores Mancini et al (2002) Manacero e Nunes (2008) Medeiros, Zanin e Alves (2009) Ribeiro, Borges e Formiga (2010) Urzêda et al (2009) Formiga et al (2004) Objetivo do estudo Comparação do nto motor entre bebes a termo e pré- Avaliar desempenho motor de neonatos prematuros Pesquisar o nto de prematuros com e sem doenças Verificar o nto motor de bebês prematuros Avaliação do DNPM observan do tônus, reflexos e reações Avalia o nto motor de bebes prétermos de um programa de
6 termo associadas posturais intervenção com e sem orientação dos pais Nº de casos estudados 32 44 50 12 30 8 Presença de grupo controle Sim (bebes a termo) Não Não ------------- ------------ Sim (sem orientação dos pais) Utilização de idade corrigida Sim Sim Não Sim Sim Sim Doença neurológica de base Não Não Sim Não Não Não Teste utilizado para a avaliação do nto AIMS e PEDI AIMS ------------- AIMS Tônus muscular + reflexo primitivo + reação de retificaçã o e equilíbrio AIMS Método de estimulação utilizado ---------- ------------ Bobath Eram estimulados o controle cefálico antigravitacio nal, as mudanças de posturas, as transferências de peso corporal, as coordenações sensóriomotoras primárias e as reações corporais de proteção e retificação Bobath + Samarão Brandão Intervenção neurosensóriomotora: aplicação de estímulos psicomotores, técnica de facilitação do nto motor e estímulo das coordenações sensóriomotoras e do tônus postura
7 Tempo de segmento 4 meses 8 meses Coleta de dados em prontuário 8 meses 18 meses 4 meses Resultados Não teve diferença significativa entre os grupos Não houve alteração no atraso do nto motor Relevância significativa em relação à intervenção fisioterapêuti ca Os bebes apresentaram um DM satisfatório A facilitação dos moviment os ativos do bebe ajudaram na aquisição das reações posturais Os bebes que os pais receberam orientação tiveram melhor evolução do que os do grupo controle Tabela 1 Resumo dos trabalhos sobre intervenção precoce em bebês prematuros. 4 DISCUSSÃO O número de nascimento de prematuros vem aumentando no Brasil graças ao avança científico e tecnológico e, junto a isso, a sobrevida desses bebês. Tal fato faz com que as preocupações com a qualidade de vida, com o prognóstico e com o crescimento desses bebês sejam um assunto muito abordado atualmente (SILVEIRA et al, 2008; CASCAES et al, 2008; RUGOLO, 2005). Estudos epidemiológicos (CASCAES et al, 2008) têm identificado diversos fatores de risco para a prematuridade, tais como, tipo de parto (cesário), idade da mãe (com mais de 40 anos e menos de 20 anos), condições sócio-econômicas, fumo, estado civil, tipo de ocupação da mãe e estado nutricional. Sabe-se que a prematuridade constitui um fator de risco para o atraso do nto neuropsicomotor (DNPM) uma vez que esses bebês nascem com os sistemas ainda em nto. O sistema nervoso central da criança está em constante evolução e transformação e essa modificação é resultado de fatores intrínsecos (genética) com fatores extrínsecos (ambiente) e o resultado dessa interação é que vai resultar o nto neuropsicomotor (HALPERN et al, 2000; MEDEIROS, ZANIN e ALVES, 2009).
8 O futuro nto dessas crianças pode ser prejudicado pelas repercussões diretas e indiretas ligadas à prematuridade; tais como: necessidade de suporte ventilatório por período prolongado, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraniana, erro inato do metabolismo. Assim, complicações pós-natais e condições ambientais adversas podem agravar o risco das crianças nascidas prematuras e com baixo peso, havendo um prognóstico desfavorável para o seu nto. O nto de padrões motores se dá de acordo com as experiências vividas pelo ser humano e por isso não é igual em todos os indivíduos, podendo variar o ritmo (URZÊDA et al, 2009). Porém, de acordo com Formiga, Pedrazzani e Tudella (2004), a maturação é caracterizada por uma ordem fixa de progressão, a seqüência do aparecimento das habilidades motoras pode ser considerada fixa, mas o ritmo de cada criança vai depender das influências ambientais de aprendizado e experiência. O ambiente em que o lactente vive é de extrema importância para o seu nto. O ambiente positivo, i.e., um ambiente onde o bebê é devidamente estimulado, age como facilitador do nto das suas aquisições motoras, e interação social. Entretanto, um ambiente desfavorável, onde não há o devido estimulo, lentifica o ritmo de nto e restringe as possibilidades de aprendizado da criança (SILVA, SANTOS e GONÇALVES, 2006). Muitas escalas são utilizadas para a avaliação desses bebês para saber se o nto deles está adequado à idade gestacional. Entre elas encontramos nos estudos pesquisados: Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS), Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) e ainda a avaliação do tônus muscular associado ao desaparecimento dos reflexos primitivos e o surgimento de reações de retificação e equilíbrio. De acordo com Santos, Araujo e Porto (2008), as taxas de distúrbios neuromotores podem chegar a 50% em crianças prematuras de muito baixo peso (< 1500 g) e extremo baixo peso (< 1000 g). Alem das crianças de alto risco, as de baixo risco também podem vir a apresentar algum déficit no seu nto. E esse déficit pode ser tanto na área motora como em outras áreas. Entre eles: déficit de atenção, distúrbios de aprendizado, hiperatividade, problemas comportamentais; que serão diagnosticados mais tarde, na fase escolar. Considerando a neuroplasticidade dos bebês, entende-se a importância de uma intervenção o quanto antes (intervenção precoce). Alem disso os primeiros
9 meses de vida constituem-se em momentos fundamentais para o acompanhamento dos rumos do nto do bebê, considerando que a relação estímulonto é direta. A intervenção precoce é definida por Urzêda et al (2009) como o conjunto de ações tendentes a proporcionar à criança as experiências sensório-motoras de que esta necessita desde o nascimento, para desenvolver ao máximo, seu potencial neuropsicomotor. Isso se alcança através de pessoas e objetos, em quantidades e oportunidades adequadas e despertando o interesse da criança para uma dada atividade, para que esta possa ter um aprendizado efetivo. Além de ajudar no nto normal do bebê, a intervenção ajuda na identificação precoce de algum padrão de nto inadequado, evitando um nto anormal ou tardio. Muitos autores (URZÊDA et al, 2009; FORMIGA et al, 2004; RIBEIRO, BORGES e FORMIGA, 2010), em seus estudos; vêm mostrando a importância da intervenção precoce. A idade que se deve começar o acompanhamento ainda não é bem definido, mas a grande maioria dos autores concordam que quanto antes essa intervenção melhor, principalmente nos primeiros 4 meses de vida. A estimulação sensorial e motora em recém-nascidos de risco favorece a adequação de padrões motores. E a idéia fundamental da intervenção precoce é permitir pela plasticidade, as sensações normais sejam absorvidas e mantidas por maior tempo possível, para que as sensações anormais sejam colocadas em segundo plano, fazendo com que o cérebro só integre as sensações normais e depois as use para sempre. Quanto mais tarde isso for iniciado na criança mais defasado será o seu nto e maior chance de se instalar algum padrão inadequado do seu nto. 5 CONCLUSÃO Essa revisão de literatura mostra a importância intervenção precoce o quanto antes nos bebês prematuros, para que os mesmos possam ter um nto motor adequado. Além da importância desse acompanhamento ambulatorial faz-se
10 necessária também a orientação dos pais por parte dos profissionais da área de saúde para que a estimulação aconteça todos os dias. Porém ficou claro também que poucos estudos na área foram publicados e que os estudos não usam as mesmas variáveis, variando muito se os bebês têm sua idade corrigida ou não, se os pais também fazem o tratamento em casa ou não, e até mesmo o que é feito em cada sessão ou o que é levado de orientação pelos pais, já que cada centro ou cada terapeuta utiliza uma técnica uma seqüência para sua sessão. Além disso, a maioria dos estudos usarem um n pequeno. Dessa forma, com todas essas diferenças, os benefícios ficam claros porem inespecíficos. Faz-se necessário, mais publicações de estudos visando o assunto aqui tratado, se considerarmos que a prematuridade é uma questão que vem aumentando cada vez mais e consequentemente, a necessidade de maior atenção e tratamento para estes recém-nascidos.
11 THE IMPORTANCE OF EARLY INTERVENTION IN PRETERM NEWBORNS ABSTRACT The objective of this study is to demonstrate, through the review of literature, the importance of an early intervention program in the development of preterm newborns. The articles were selected from Medline and Lilacs database and were analyzed between August 2009 and September 2010. The terms used in the search were: prematurity, neuropsychomotor development and early intervention. The criteria for selecting the articles for the present study were: articles that discussed prematurity and the development of newborns who were part or not of an early intervention program. Most of the articles discussed here show that there is improvement in the motor development of those newborns who took part in an early intervention program. Besides the program, certain importance is given to the orientation given to parents who, together with the health professionals involved in the program, provided adequate stimuli to their children. As a result, an early intervention program is of utmost importance for the development of preterm newborns. Keywords: Prematurity. Neuropsychomotor. Early intervention.
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