Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos

Capítulo 44 Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos Paulo Guimarães, Sabino Rodrigues de Oliveira Neto, Cláudio Régis Sampaio Silveira Laércio Renato, Michell Zelaquett, Emerson Henrique do Nascimento, Frederico José Silva Corrêa NOVA VISÃO E GERENCIAMENTO DOS LEIOMIOMAS Os diagnósticos de Leiomiomas Uterinos estão cada vez mais frequentes frente aos acessos de exames por imagens: Ultrassonografia 68, Radiologia (Tomografia Computadorizada TC Ressonância Magnética RM 62 ) e endoscópicos, permitindo ao Ginecologista na sua grande maioria, apresentarem não somente os diagnósticos, mas o gerenciamento e planejamentos terapêuticos para diversas localizações 23-35-44-64 (Pediculados, Intramurais, Subserosos). Assim estamos agora abrindo uma nova abordagem dos Tratamentos dos Leiomiomas, com múltiplas alternativas e muitas vezes associadas ou híbridas, como por ex. (Embolização de Miomas 57-61, seguida num segundo tempo por Miomectomia com Ressectoscópios), (Miólise por Ultrassom de Alta Frequência guiado por Ressonância Magnética, seguida num segundo tempo por Miomectomia Videolaparoscópica). Esta nova visão permite que Centros de Tratamentos especializados em Miomas, desenvolvam abordagens particularizadas com alta resolutividade e com aspectos minimamente invasivos. DEFINIÇÕES Existe uma vasta sinonímia, Miomas Uterinos, Fibromioma, Miofibroma, Leiomiofibroma, Fibroleiomioma. Mioma e Fibroma são terminologias mais usadas, mas são menos precisas e menos aceitáveis. O leiomioma é um termo preciso que enfatiza a origem desse tumor de células monoclonais musculares lisas em sua maior consistência. A miomectomia ocupa 30% das cirurgias ginecológicas realizadas nas estatísticas mundiais. Prevalece 5x na raça negra. Nos EUA 600.000 histerectomias são realizadas por ano, sendo 50% motivadas por Leiomiomas Uterinos e já presenciamos uma tendência progressiva aos tratamentos minimamente invasivas, que deverão reduzir suas indicações radicais, devendo serem substituídas por cirurgias Videolaparoscópicas 69, Miólises 60, Videohisteroscópicas 64, Miomectomias Vaginais 33,66, Embolizações de Leiomiomas 22 e Miólises por Ultrassom de Alta Frequência. LOCALIZAÇÃO Podem ser: SUBSEROSOS Quando originam-se na proximidade da serosa, tem base larga e podem ser pediculados, intraligamentar, desenvolvendo-se entre os ligamentos largos, úteros-sacros, podendo também ser transmurais, tendo seus limites na serosa e na mucosa endometrial com distorção da cavidade e serosa. INTRAMURAL Quando se desenvolvem na intimidade do miométrio. SUBMUCOSOS Quando derivam de células miometriais, logo abaixo do endométrio, projetando-se para a cavidade uterina. A extensão desta protrusão é descrito pela Sociedade Europeia de Histeroscopia com Sistema de classificação e é clinicamente relevante para prever resultados da miomectomia histeroscópica 77. Tipo 0 Leiomioma é completamente intracavitário. Tipo I Tem pelo mais de 50% por cento do seu volume na cavidade. Tipo II Tem pelo mais de 50% por cento do seu volume na parede uterina. VIDEOCIRURGIA 421

Figura 44.1 Classificação Europeia de Leiomioma ETIOLOGIA, PATOLOGIA E CARACTERÍSTICAS DE CRESCIMENTO O leiomioma é um tumor benigno composto principalmente de células musculares lisas, mas contendo quantidades variáveis de tecido conjuntivo fibroso. O tumor é bem limitado, mas não encapsulado. É impossível determinar com precisão a sua verdadeira incidência, embora frequentemente em percentuais de 50% encontrado em exames pós-morte. Os pacientes com leiomiomas uterinos, muitas vezes têm uma história familiar de leiomiomas uterinos. Isto sugere a presença de um gene que codifica para o seu desenvolvimento. O crescimento do leiomioma é dependente da produção de estrogênio 76, após a menopausa, com regressão da secreção de estrogênio ovariano, o crescimento de leiomiomas geralmente cessa, porém outras fontes extragenitais como a conversão periférica de aromatase, produzindo a Estrona, podem continuar a promover seu crescimento ou mesmo a hiperplasia do estroma cortical ovariano, que pode estar associada a um aumento na secreção de estrogênio pelo ovário 31. Segundo Parazzini e associados, não há nenhuma relação significativa entre a ocorrência ou o crescimento de leiomiomas e os novos contraceptivos orais que contêm quantidades menores de estrogênios e progestogênios e alguns acreditam que o risco de desenvolver leiomiomas é reduzido com pílulas de baixa dose 70. Os miomas se desenvolvem mais comumente no corpo uterino e muito menos frequentemente no colo do útero. Porém na sua evolução, se tornam subserosos ou submucosos. Em geral, leiomioma subseroso contém mais tecido fibroso que leiomiomas submucosos. No entanto, leiomiomas submucosos por conter tecido muscular mais do que leiomiomas 26,30,32 subserosos, as mudanças sarcomatosas 41,58 são mais comuns nestes tumores. O leiomioma uterino típico é multinodular de tamanho variável. O maior tumor, relatados por Hunt, em 1888, pesava mais de 65 kg 72. A alteração mais comum em leiomioma é degeneração hialina. Um complemento normal de cromossomos (46, XX) foi observado por Meloni e colaboradores em cerca de 50% dos casos de leiomiomas. Cerca de 50% apresentaram anormalidades clonais, tais como as dos cromossomos 1, 7 e 13, e t (12; 14). Supressões intersticiais do cromossoma 7 (sete) foram os mais frequentemente envolvidos, sugerindo que esta anomalia pode ser de importância fundamental na proliferação celular de leiomiomas 36. SINAIS E SINTOMAS DOS LEIOMIOMAS Em 50% das pacientes com leiomiomas uterinos são assintomáticas. Os sintomas podem ser únicos ou múltiplos e dependem da localização, tamanho e número de tumores presentes 38. O Sangramento anormal ocorre em cerca de um terço das pacientes com leiomiomas uterinos sintomáticos e geralmente indica prioridade no tratamento. O fluxo menstrual é geralmente intenso (menorragia), mas também podem ser prolongados (metrorragias) ou ambos, intensos e prolongados (menometrorragias). O sangramento anormal pode estar associado com tumores submucosos frequentemente e menos frequente nos de localizações intramurais e subserosos 73. As compressões de bexiga, retossigmoide e ureter, podem deflagrar necessidades de miomectomias. As incontinências urinárias podem ocorrer por aumento da pressão intravesical 67 A compressão dos ureteres podem levar a hidronefrose e até dano renal conforme as dimensões transversas dos Leiomiomas. A compressão do intestino grosso é pouco influenciado pela compressão dos leiomiomas, porém os leiomiomas 422 VIDEOCIRURGIA

(Figuras 44.2 e 44.3), podendo ter sinal um pouco mais alto, se houver um predomínio importante do componente celular sobre o colágeno (Figura 44.2), inclusive com realce pelo produto de contraste. Pode haver também halo de alto sinal em T2 e realce deste halo, composto por edema ou linfáticos dilatados 106. Leiomiomas com degeneração hialina ou calcificação apresentam-se com sinal semelhante aos não-degenerados; A degeneração cística apresenta-se com alto sinal em T2, sem realce pelo produto de contraste, ao contrário daqueles com degeneração mixoide, que têm alto sinal em T2 e leve realce pelo produto de contraste. Leiomiomas necróticos não-liquefeitos apresentam sinal variável em T1 e baixo sinal em T2, sem realce. Leiomiomas com degeneração hemorrágica, geralmente secundária a insuficiente leito de drenagem venosa, apresentam alto sinal em T1 periférico ou difuso, e sinal variável em T2, com ou sem halo de hipossinal associado. O realce pelo produto de contraste pode prever boa resposta ao tratamento por embolização, e a documentação de ausência de realce ou menor realce após embolização são úteis na monitorização. Em contrapartida, alto sinal da massa em T1 pré-embolização (indicando necrose hemorrágica) e pobre realce pelo produto de contraste pré-embolização são preditores de má resposta ao tratamento por embolização. A angiorressonância da pelve pode estudar muito bem a vascularização da massa miomatosa, inclusive detectando vasos ovarianos parasitados, auxiliando no planejamento da embolização ou cirurgia 107. Os principais diagnósticos diferenciais de imagem em RM dos leiomiomas são os adenomiomas, massas anexiais sólidas, contração miometrial focal e o leiomiossarcoma 106. A adenomiose, presença de tecido endometrial na intimidade do miométrio, caracterizada por zona juncional com espessura maior ou igual a 12mm na RM, não apresenta dificuldade no diagnóstico diferencial com leiomiomas, porém a adenomiose em sua forma focal (adenomioma) pode trazer dificuldades. Características que ajudam na diferenciação é que os adenomiomas têm margens mal definidas, formato elíptico paralelo ao endométrio 107, pouco efeito de massa sobre o endométrio (quando submucosos) 107 e estriações irradiando-se do endométrio para o miométrio. 107 Massas anexias como fibromas ovarianos e tumores de Brenner podem ter intensidade de sinal semelhante aos adepediculados podem ter uma íntima relação com intestino delgado que podem se entrelaçar e produzir obstrução intestinal intermitente 21. A dor pode estar presente em 1/3 dos leiomiomas presentes, com aspecto álgico tipo peso, e podem associar com queixas de dispaurenias sem uma explicação objetiva 27. Disfunção reprodutiva está evidenciada nas subfertilidades das mulheres portadoras de leiomiomas uterinos. A gravidez nos estudos observacionais tem sugerido que a presença de miomas aumenta o risco de complicações na gravidez, incluindo sangramento no primeiro trimestre, descolamento prematuro da placenta, apresentação pélvica, parto disfuncional e um aumento do risco de cesariana. Estes riscos parecem estar relacionados com o tamanho dos miomas e da posição da placenta, com o maior risco observado quando a placenta se implanta ao longo do mioma. Os leiomiomas intramurais podem comprometer conforme a sua dimensão a circulação do endométrio e as implantações gestacionais com índices repetitivos de baixas implantacionais 25,37,74,75. MIOMAS E ESTUDO DE IMAGENS RADIOLÓGICAS O estudo por imagem dos leiomiomas assume importância clínica por sugerir o diagnóstico, definir a localização de forma precisa, apontar características da composição da lesão e diferenciar de nódulos/massas de outras naturezas. A ultrassonografia, importante exame inicial, deverá ser complementada pela RM quando apresentar achados inconclusivos ou quando tratamentos conservadores como embolização, miomectomias ou tratamento hormonal são considerados. A RM assume papel de destaque, dada sua alta resolução espacial, sensibilidade e especificidade. O leiomioma é uma formação nodular/massa benigna de natureza muscular, que costuma apresentar aumento volumétrico hormônio-dependente, não raro apresentando crescimento que sobrepuja a capacidade do leito vascular de nutri-lo, dando origem a padrões de degeneração, hialina, calcificação, cística, mixoide, hemorrágica e necrose. O aspecto de imagem por RM dos leiomiomas depende muito de sua constituição e dos padrões degenerativos que assumem. O leiomioma não-degenerado, caracteristicamente, apresenta-se como formação nodular bem circunscrita com baixo sinal em T2 em relação ao miométrio circunjacente VIDEOCIRURGIA 423

nomiomas 106. A principal pista no diagnóstico diferencial é a constatação de ovários com morfologia normal e continuidade da massa com o miométrio, caracterizando o leiomioma. A contração miometrial focal pode ser distinguida do leiomioma por não aparecer nos exames seriados. O leiomiosarcoma não é diferenciável, com segurança, do leiomioma em exames de imagem. Os únicos achados que poderiam sugerir a rara transformação sarcomatosa de um leiomioma seriam o aumento volumétrico súbito em exames seriados e a presença de margem mal definida com o miométrio normal, porém a especificidade destes achados não está estabelecida. MIOMAS E ANÁLOGOS GNRH Há determinadas enfermidades que podem ocorrer em idade fértil, reprodutiva, e que podem causar transtornos e complicações, dificultar uma gravidez além de prejudicar a qualidade de vida da mulher. Entre elas encontramos os leiomiomas também conhecidos como fibromas ou miomas uterinos 6. Até hoje, apesar de vários estudos, incerto é a origem e o mecanismo de desenvolvimento dos leiomiomas o que às vezes dificulta o adequado planejamento estratégico para o tratamento desta enfermidade 2. Várias teorias já foram até hoje propostas, uma das mais aceitas atualmente sugere que as células miometriais somáticas sofrem a perda da regulação do crescimento, originando assim um grupo de células monoclonais que irá constituir o nódulo miomatoso. Por ser um tumor benigno 5, com baixo índice de transformação maligna (0,2 a 0,7% dos casos), a sua abordagem depende dos distúrbios que eles possam causar na mulher tais como sangramento genital aumentado, dor pélvica, anemia 1,16 e interferência na função reprodutiva. O leiomioma uterino como causa isolada de infertilidade é raro, e está associado a 0,1 a 4,3% das gestações. Dentre as abordagens terapêuticas, que vai desde a observação expectante até a exérese cirúrgica do nódulo ou do útero, e baseado na teoria de que os hormônios ovarianos, devido ao aumento dos receptores de estrógenos e progesterona nos sítios de crescimento dos leiomiomas, tem papel significativo no crescimento destes tumores 4, encontramos o uso Figura 44.2 Imagem axial de RM da pelve, ponderada em T2 com supressão de gordura Volumosa formação nodular submucosa bem circunscrita com predominante baixo sinal em T2 (seta maior). Há nódulo menor intramural a esquerda adjacente (seta menor), compatível com miomas uterinos Figura 44.3 Imagem sagital de RM da pelve, ponderada em T2 com supressão de gordura Formação nodular uterina intramural bem circunscrita em parede anterior com alto sinal e uma segunda, submucosa, com baixo sinal (seta menor) miomas uterinos 424 VIDEOCIRURGIA

dos análogos do GnRh 3 que atualmente constituem a opção de eleição no preparo da paciente que deseja a permanência do seu útero ou precisa da manutenção da sua função reprodutiva. Atualmente várias classes de drogas têm alguma aplicabilidade no tratamento do leiomioma uterino, com a finalidade exclusiva de melhorar os sintomas, por um determinado tempo. A redução do volume dos nódulos, a regularização do ciclo menstrual ou mesmo a instalação de um estado de amenorreia temporária, alcançados com o uso de determinados medicamentos 15, podem ser fundamentais na melhoria clínica da paciente, viabilizando um tratamento cirúrgico mais conservador, e até mesmo possibilitando uma mudança de técnica ou da via cirúrgica a ser empregada 7,8,12. Uma situação, muito especial, em que o tratamento medicamentoso pode ser empregado, é em pacientes na pré menopausa, sintomáticas, porém com útero de pequeno volume em que o controle clínico, pode em alguns casos, dar suporte para essas pacientes até a menopausa, evitando assim uma cirurgia 9,10,13,14. Os análogos sintéticos do hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH) são atualmente a medicação mais efetiva no tratamento clínico para as pacientes com leiomiomas. Sua indicação primordial é o preparo de pacientes para o tratamento cirúrgico, principalmente quando indicada a técnica conservadora, através da redução do volume dos leiomiomas e dos sintomas por eles causados como os estados anêmicos, além de promover menor perda sanguínea no intraoperatório, na redução da indicação de transfusão sanguínea, no menor tempo cirúrgico, além de incisões mais estéticas 8, provocando um estado temporário de hipoestrogenismo nestas mulheres. O uso dos análogos está indicado em tratamentos, que em estudos mais recentes e consistentes, sugerem que a duração do tratamento seja de no máximo 12 semanas tendo como vantagens adicionais uma mesma eficácia e a diminuição dos efeitos adversos provocados pela medicação quando realizada em longo prazo 13. Estudos recentes mostram reduções volumétricas do útero que variam de 35,4cm³ a 233,1cm³. Em termos percentuais Shaw et al.,1997 18 encontraram uma redução de até 77% em um estudo placebo controlado, porém estudos mais recentes mostram que a real diminuição gira em torno de 40%. Em situações especiais e quando necessário, a terapia Add-back realizada através da associação concomitante de tibolona, AMP ou noretisterona pode minimizar os efeitos colaterais dos análogos sem prejudicar seu benefício 11. A informação sobre tratamento medicamentoso do leiomioma uterino, previamente à cirurgia, deve ser do conhecimento do patologista que examina o nódulo, sob risco de haver interpretação errônea dos achados histológicos. Concluindo, o uso dos análogos como terapia adjuvante no tratamento dos leiomiomas: Reduz significativamente o volume do útero e dos miomas 7,8,12 Diminui sintomas relacionados ao mioma Produz amenorreia na maioria das pacientes 15 Melhora o status hematológico 1,16 Diminui a necessidade de transfusão sanguínea Diminui a perda de sangue intraoperatória 17 Facilita a cirurgia 7,8,12 TÉCNICA DE MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA Instrumental recomendado: 2 TROCARTES DE 10mm 1 TROCARTE DE 12/15mm (conforme dimensão do morcelador) 1 REDUTOR DE 10mm/5mm 2 OU 3 TROCARTES DE 5mm 1 TESOURA METZEMBAUM 1 PINÇA BIPOLAR 1 HOOK 1 AGULHA MONOPOLAR 1 IRRIGADOR E ASPIRADOR DE 5mm 1 PINCA FORCEPS DE 10mm 1 PORTA-AGULHA 1 CONTRAPORTA-AGULHA 1 PINÇA DE ALLIS 1 PINÇA DE APREENSÃO COM CATRACA 1 SACA-MIOMA DE 10mm E 5mm 1 MANIPULADOR UTERINO 1 APLICADOR DE CLIP 10mm 1 MORCELADOR ELETRÔNICO (Descartável ou permanente) VIDEOCIRURGIA 425

Figura 44.4 Morcelador Eletrônico Figura 44.7 Suturas endoscópicas Figura 44.5 Histerotomia com Hook Monopolar Figura 44.6 Mobilização do Leiomioma RECOMENDACÕES PRÉVIAS Uma avaliação videohisteroscópica será bem indicada entre os exames preliminares para avaliar os componentes submucosos dos leiomiomas subserosos ou intramurais, além de excluir alterações importantes do endométrio tais como a hiperplasia endometrial simples / complexa com ou sem atipias. Avaliação da ultrassonografia transvaginal mais recente, Ressonância Magnética pélvica com estudo de consistência em T1 e T2 e diagnósticos diferenciais de Adenomioses e Degeneração Hialina. A utilização do uso de análogos GnRh previamentes 24,28-55 em casos de necessidades de redução de volume dos leiomiomas, já descritas anteriomente, apresentam desvantagens e vantagens. Ainda não há um consenso sobre o tamanho e volume limite para indicação pela via videolaparóscopica. Os consensos ainda não chegaram a parâmetros, mas sabe-se que miomas maiores que 8cm de diâmetro ou múltiplos, dificultam o desenvolvimento das técnicas endoscópicas, com dificuldades em dissecções dos pedículos, controle de hemostasia, multiplicidade de leiomiomas, localizações intraligamentares, qualidade de suturas. A prevenção das aderências pélvicas devem ser impostas como recomendação obrigatória, sendo a cirurgia com maior incidência desta complicação a médio prazo. Soma-se também a experiência da equipe de cirurgiões e das adequações dos instrumentais endoscópicos, como porta-agulhas, morceladores, aspiradores, fios adequados e métodos de barreiras na prevenção de aderências. Quatro dificuldades devem ser ultrapassadas na cirurgia endoscópica. 426 VIDEOCIRURGIA

1 Localização da Histerotomia 2 Tipo de Histerotomia 3 Suturas e miorrafias 4 Remoção dos Leiomiomas A localização da Histerotomia depende da localização dos miomas e seu tamanho na proporção de seu diâmetro maior. Estas localizações irão definir as posições e altura dos trocartes secundários bem como da altura da primeira punção (Ótica). Este tempo poderá ser avaliado pelos exames de imagem solicitados previamente pelo exame abdominal e pelo inquérito da cavidade. O uso de análogos GnRh na abordagem videolaparoscópica dificulta a individualização do leiomioma com o miométrio 55,56. A segunda etapa é a direção da incisão da Histerotomia que deve ser preferencialmente a transversa, pois artérias e arteríolas correm paralelas ao miométrio, sendo menores as lesões vasculares, menores os sangramentos e menor índice de ruptura miometrial em gravidez futura 34-71, com menor lesão da fibra miometrial. Em se tratando de miomas intramurais e profundos esta abordagem tem relevante importância (Farrer-Brown e colaboradores, 1970; Igarashi,1993). Esta incisão deve ser realizada com sistema monopolar com gancho Hook ou agulha monopolar, seguido de Hemostasia da incisão com bipolar ou sistema de coagulação monopolar. O terceiro ponto diz respeito à sutura, sendo mais de 50% das conversões para via laparotômica, tem como causa a dificuldade de sutura e controle da Hemostasia (Suttum& Diamond). Pode se realizar a sutura contínua ou em pontos separados, de preferência em dupla camada ou dois planos com fios absorvíveis número 00 ou 0, podendo ser realizado pontos extracorpóreos ou intracorpóreos conforme a preferência e experiência de cada cirurgião. Esta etapa pode ser realizada por minilaparotomia, incisão de 2-3cm suprapúbica ou por via vaginal onde por movimentos de báscula o útero pode ser abordado e suturado, deve-se evitar a colpotomia posterior em pacientes nuligestas, pelas alterações da porção retrouterina do lago seminal. O padrão-ouro apresentado são as suturas endoscópicas. A quarta etapa de dificuldade se estabelece na retirada dos leiomiomas logo após as suturas realizadas. Os pequenos leiomiomas de 2cm podem perfeitamente ser retirados pelas ampliações das incisões ou pela colpotomia posterior, porém os leiomiomas superiores a 2cm, necessitam ser retirados com uso de morceladores eletrônicos, que permitem o fatiamento ou a retirada de tubos dos leiomiomas, reduzindo e sendo retirados por meio dos trocartes de 12-15mm. Apesar dos custos elevados, não se imagina a miomectomia videolaparoscópica sem auxílio deste instrumental. A forma de utilização do morcelador e a introdução do trocarte correspondente podendo ser 12cm a 15mm e introdução da cânula acoplada ao rotor. Este tem passagem de um saca-mioma de 10mm que penetra no diâmetro do leiomioma, sempre sob visão endoscópica, ultrapassando os seus limites, em seguida com o sistema do rotor ativado, seja pelos pedais ou botões manuais, procede-se a tração na direção do morcelador sob visão endoscópica das duas extremidades, entrada do morcelador e saída do morcelador, evitando assim as lesões inadvertidas sobre vísceras. Sempre a entrada do morcelador será pelos portais laterais e a pinça de auxílio para fixação dos leiomiomas com sua entrada em posição contralateral, assim permitindo ver pela ótica da primeira punção toda a trajetória da cânula de corte do morcelador. Outra técnica de utilização do morcelador, seria a retirada de lâminas dos leiomiomas, iniciando pela sua periferia, como se simulássemos o descascar de uma laranja, reduzindo o seu diâmetro progressivamente. Para prevenções das aderências, devem ser tomados os cuidados com sutura menos isquêmicas, uso de fios de menor reatividade teciduais absorvíveis e utilização de métodos de barreiras como Interceed/Seprafilm 65, e outros devem ser utilizados após revisão da Hemostasia. As aspirações contínuas de sangue da cavidade, fazem parte das prevenções das aderências, além de permitir um campo limpo flagrando as possíveis áreas e focos hemorrágicos, permitindo sua hemostasia seletiva com baixo índice de uso de sistema de energia, evitando carbonização e necroses teciduais. As posições dos trocartes devem seguir a altura do fundo uterino ou do limite dos leiomiomas na sua projeção cranial, levando a incisão da primeira punção ser realizada acima da cicatriz umbilical, permitindo visualização e manuseio da ótica de forma confortável e adequada. Da mesma forma as punções secundárias, devem ser mais altas e mais lateralizadas em razão dos diâmetros laterais dos miomas e de sua altura, propiciando uma relativa distância dos instrumentais endoscópicos (tesouras, bipolares, saca-miomas, pinças, fórceps, porta-agulhas e contraporta-agulhas). Nas histerotomias realizadas, os portais do porta-agulha e contraporta-agulha, devem ficar do mesmo lado em paralelo com a incisão trans- VIDEOCIRURGIA 427

versa, já nas histerotomias longitudinais, os portais de entrada do porta-agulha e contraporta-agulha devem ficar em lados opostos, para se alinhar a linha de incisão e proceder a sutura com maior conforto. Outra manobra que se tem realizado para conter as hemorragias peroperatórias e a ligadura das artérias uterinas, temporariamente ou definitivamente bilateralmente. O acesso pelo trígono posterior do ligamento largo, lateralmente ao ligamento útero-sacro, de fácil identificação onde se esqueletiza-se as artérias uterinas e realiza a colocação de um clip de tungstênio ou coagulação com bipolar bilateralmente. Após a revisão anatômica e hemostasia, procede-se a retirada dos trocartes sob visão endoscópica e sua sutura do plano da aponeurose quando as incisões permitirem a entrada de trocarte igual ou superior a 10mm. IMPORTANTE a) Para facilitar a remoção e manter o campo constantemente limpo, é imperioso a irrigação sistemática e contínua com aspiração permanente, evitando-se a formação de coágulos de grandes proporções dificultando sua remoção. Lembrando que os sangramentos dificultam a visualização por duas maneiras, um efeito mecânico de obstrução visual e outro físico pela absorção da luz pela hemoglobina, deixando o campo operatório obscurecido. b) Quando houver nas miomectomias videolaparoscópicas interação com a cavidade endometrial, seja por abertura inadvertida ou nos miomas com componentes submucosos, deve ser proposta revisão videohisteroscópica com finalidade de prevenir e desfazer prováveis sinequias uterinas a partir de 45-60 dias das cirurgias realizadas ou second look por laparoscopia 49. TÁTICAS CIRÚRGICAS EM VIDEOLAPAROSCOPIA 46,50 a) Manter irrigação constante evitando a formação de coágulos de difícil eliminação da cavidade; b) Histerotomia transversa se possível; c) Em grandes e múltiplos miomas proceder a clipagem das artérias uterinas ou a coagulação bipolar bilateral 47 ; d) Promover tração e contratração com manipulador uterino/pinças fórceps ou saca-miomas nas retiradas e mobilizações dos leiomiomas; e) Manter óticas com campo visual panorâmico; f) Suturar a cada retirada dos miomas evitando sangramentos desnecessários; g) Contar os miomas deixados no fundo de saco posterior; h) Morcelar os miomas ao final após revisão da hemostasia; i) Colocação de métodos de barreiras na prevenção das aderências (Interceed/Seprafilm) sobre as áreas de suturas 45-48-52-65. TÉCNICAS DE MIOMECTOMIAS VIDEOHISTEROSCÓPICAS Instrumental recomendado: 1 Ótica de 4 mm / 2,9mm / 2,7mm - 30graus 2 Elemento de trabalho 3 Conjunto de camisas de aspiração e irrigação (Ressectoscópios 8 mm / 7 mm) 4 Cabo de condução elétrica MONOPOLAR/BIPO- LAR 5 Cabo de fibra ótica 6 Endocâmera HD ou 3 CCD 7 Mangueiras de irrigação e aspiração 8 Conjunto de alças de Ablação e Rollerball e Gancho em L 9 Conjunto de dilatadores de Hegar ORIENTAÇÃO PRÉVIA Toda cirurgia videohisteroscópica deve ser precedida de uma avaliação endometrial por histopatológico (biópsias), videohisteroscopia diagnóstica para classificação dos miomas submucosos seguindo a Classificação Europeia de Histeroscopia e sua pontuação em score proposta por Lasmar e colaboradores 77. TÉCNICA ENDOSCÓPICA Uma vez avaliada a cavidade uterina pela Videohisteroscopia e avaliada por exames de imagens, sobre diâmetros maiores e suas distâncias das serosas, dimensões intracavitárias, exclusão de patologias endometriais como hiperplasias 428 VIDEOCIRURGIA

e adenocarcinoma, realiza-se o planejamento, conforme a pontuação e scores. Se o procedimento necessitará de uso de análogos GnRh, ou se deverá planejar em dois tempos ou se contraindicará a via videohisteroscopia, sugerindo outros métodos alternativos, mais resolutivos e de menor morbidade. O período ideal para realizar a miomectomia histeroscópica, se não houve preparo com uso de análogo GnRh é a primeira fase do ciclo pós-menstrual, onde o endométrio se encontra menos espesso na sua fase regenerativa. Os diâmetros considerados limites situam-se entre 4-5cm, porém conforme a sua localização e relação com a base, poderão ser contraindicados miomas menores. O objetivo da miomectomia videohisteroscópica é o tratamento das menorragias e da preservação da fertilidade. Assim todos os métodos que preservam a integridade da cavidade e do endométrio são bem aceitos. As mulheres submetidas à utilização de análogos GnRh 39-40, devem ser orientadas a utilizarem por período de 8 a 12 semanas, sendo o momento da cirurgia proposta entre a 8ª e 10ª semana de uso do análogo GnRh 54. Não devendo esquecer, que os pontos positivos do uso do análogo GnRh, são a prevenção do Over Load 42-43,51-53, com redução do órgão uterino, menor vascularização, redução dos diâmetros dos miomas, em média de 30-40%, permitindo que o procedimento transcorra sem riscos de hemorragias e longa duração cirúrgica, evitando-se a Síndrome da Intoxicação Hídrica ou Over Load. Os efeitos adversos dos análogos, como fogachos, perda da lubrificação vaginal, são transitórios, porém o efeito da estenose do canal cervical, torna-se um obstáculo a permear o ressectoscópio de 7-8mm. Podem ser orientadas nestas mulheres, uso prévios de estrogênio tópico 7-10 dias prévios à intervenção ou uso de Misoprostol 200mg, 2 comp. intravaginal 12 horas previamente à cirurgia. A miomectomia videohisteroscópica é realizada sob visão videohisteroscópica 59 e com distensão da cavidade uterina com meios líquidos, tais como; Glicina 1,5%, Manitol 3% ou Sorbitol 5%. O procedimento em regime hospitalar ou hospital dia sob anestesia. O controle de balanço da entrada e saída de líquidos, devem ser aferidos a cada 500ml de solução infundida na cavidade, sendo considerado limite de balanço negativo na literatura mundial, em torno de 1500ml, porém em novas orientações os limites entre 1000-1200ml estão sendo considerados mais aceitos. O volume de infusão por minuto dependerá da ocorrência de sangramentos, este turn over deverá ser iniciado entre 350 a 450ml/minuto, sendo aumentado até o limite dos equipamentos de infusão de líquido entre 500/700ml por minutos a fim de manter a cavidade visualmente límpida sem turvação sanguínea. CALIBRAGEM DOS EQUIPAMENTOS DE INFUSÃO Importante é graduar a pressão intraútero dentro dos parâmetros da pressão média ou pela pressão diastólica da paciente e com isto evitar a sobreposição das pressões intrauterinas, propiciando o intravasamento e infusão arterial/venosa do líquido de distensão uterina, levando à Síndrome de Over Load ou Intoxicação Hídrica. Pressão média = 2x (Pressao Diastólica) + 1x (Pressão Sistólica) / 3. O Ressectoscópio poderá ser utilizado em diversas formas com técnicas de FATIAMENTO, MOBILIZAÇÃO, SECÇÃO DE PEDÍCULOS, com a alça para fatiamento dos miomas tipo 1 ou o Gancho em L para sua liberação dos pedículos nos leiomiomas tipo zero ou nas mobilizações liberando da intimidade do miométrio miomas tipo 2. Os movimentos devem ser sempre orientados para maior segurança no sentido do fundo para o cérvix, assim evita-se o risco de perfurações inadvertidas, com risco potencial de lesões viscerais. Os fragmentos podem ser retirados ao final dos procedimentos, se não forem obstáculos visuais ao término do procedimento, senão devem ser removidos a cada momento, esvaziando a cavidade destes fragmentos e permitindo um campo visual adequado. Da mesma maneira, poderá ser modificada a velocidade de fluxo, no intuito de manter o campo visual límpido e transparente. A cada instante deve ser aferido o balanço negativo do volume infundido da solução de distensão cavitária. A realização da hemostasia poderá ser realizada com Rollerball ao final do procedimento em toda a área antes ocupada pelo mioma ou no decorrer do fatiamento de forma focal. Fundamental é a redução da pressão intraútero abaixo da diastólica ou da pressão média, para se verificar os pontos que necessitam de Hemostasia pela passagem do Rollerball. Quando o mioma tem profundidade no miométrio, o cuidado deve ser mais acurado, afim de evitar hemorragias ou riscos de perfuração ou lesão térmica da serosa e órgãos vizinhos, principalmente em paredes anteriores com história de cesáreas anteriores, pelo risco de menor espessura miometrial em torno de 8-10mm e implantação supraístmica VIDEOCIRURGIA 429

da bexiga e nos leiomiomas fúndicos e cornuais pelo mesmo motivo. Os cuidados também devem ser tomados em mulheres com histórias de miomectomias realizadas por via laparotômicas ou videolaparoscópicas, por serem áreas de risco maior para perfurações. Os sistemas de geração de energia monopolar de Alta Frequência r, devem ser os preferenciais, pois permitem associar corte e coagulação no modo Blend e assim desenvolver as cirurgias com menor sangramentos. Os métodos com utilização de ressectoscópios bipolares são na atualidade os mais seguros, pois podem ser utilizados em meio líquido isotônico como soro fisiológico com riscos mínimos de Over Load. Os leiomiomas abordados com utilização prévia de análogos GnRh, bem como submetidos à embolização das artérias uterinas, se tornam mais consistentes pelo componente predominante fibroso e atrofia dos componentes miogênico, observando-se também uma mudança de situação e penetração, onde se tornam mais intracavitários, assim miomas tipo 2, se tornam tipo 1. Mesmos os miomas deixados para serem abordados num segundo tempo, por componente intramural profundo, tornam-se mais intracavitários e facilitam seu fatiamento pelo ressectoscópio. Tabela 44.1 Tabela 44.1 Figura 44.9 Relação-tamanho de leiomioma PLANEJAMENTO DAS MIOMECTO- MIAS VIDEOHISTEROSCÓPICAS 77 1 Avaliação do tamanho 63 2 Penetração Intracavitária pós-análogo GnRh (Classificação Europeia de Endoscopia Ginecológica) 3 Avaliação da localização: Supraístmica, Corporal Fúndica/Cornual / Anterior/Posterior e Lateral 4 Relação Leiomioma e Base Miometrial Lasmar e colaboradores Após avaliar todos estes parâmetros, levantar os escores segundo quadro de avaliação de Lasmar e cols. e programar segundo as orientações. Tabela 44.2 Figura 44.8 Relação-base leiomioma Lasmar e colaboradores IMPORTANTE Deve-se realizar a revisão histeroscópica entre 45 a 60 dias da miomectomia histeroscópica, no intuito de desfazer as prováveis sinéquias neoformadas. Em caso de hemorragias de difícil gerenciamento durante a miomectomia video- 430 VIDEOCIRURGIA

histeroscópica, quando não se consegue debelar utilizando o Rollerball com sistema de Alta frequência em Coagulação ou mais indicado em modo Corte puro, pode-se optar por inserir intraútero, um balão por 12 a 24 horas de uma sonda Foley número 11 ou 12 com 10-15ml de água destilada. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ALTERNA- TIVOS MINIMAMENTE INVASIVOS EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA UTERINO Na década de 90 iniciaram-se tentativas de tratamento menos invasivos para condução cirúrgica dos miomas uterinos. A miomectomia adiantou-se como alternativa à terapia clássica de histerectomia. Porém, havia como complicação mais preocupante o sangramento pós-operatório pela retirada do fibroma da parede uterina. Tentando minimizar tal intercorrência, Ravina passou a encaminhar para embolização pré-operatória suas pacientes listadas e percebeu que algumas delas não mais retornavam para serem submetidas à cirurgia. Seguiu tais casos e comprovou que muitas das queixas que exigiam cirurgia foram resolvidas somente com a embolização das artérias uterinas, vislumbrando o método como uma opção minimamente invasiva à cirurgia 78. A partir de então outros autores também enxergaram no método uma alternativa a ser considerada 79. Começava uma interface entre os ginecologistas e os cirurgiões endovasculares. A indicação para embolização de mioma uterino (EMU) segue os mesmos critérios da cirurgia clássica: pacientes sintomáticas com dor pélvica, sangramento importante, queixas urinárias e retais ou hidronefrose devido à compressão por efeito de massa 80. Quanto à abordagem da infertilidade devem ser descartadas outras etiologias e ponderar os benefícios da EMU frente a outras terapias de eficiência já determinada, como a miomectomia. Em alguns casos a EMU não se constitui uma indicação. Nos miomas pedunculados, completamente intracavitários, não se deve exitar em realizar ressecção histeroscópica. Pode- -se proceder com a embolização naqueles casos com componente intramural importante e nas ressecções histeroscópicas incompletas, até mesmo como terapia combinada 80. Semelhantemente, nos miomas subserosos, com pedículo estreito, isolados ou dominantes, a cirurgia deve ser a primeira opção pelo risco de infarto maior e desprendimento para cavidade abdominal, levando à complicações de ordem infecciosa. Após embolização, ocorre isquemia e retração do volume do mioma de 40-60%. Em caso de grandes massas (útero maior que 22-24cm) a redução uterina esperada poderá ser insuficiente para resolução dos sintomas 81. Portanto, a cirurgia também será imperiosa para tal situação. CONTRAINDICAÇÕES A embolização uterina deve estar presente no armamentário terapêutico do mioma. Porém, em algumas situações ocorre contraindicação ao método 82. Diante de uma opção terapêutica mais simples e resolutiva como a ressecção histeroscópica ou a miomectomia, a EMU não estaria indicada 83. Outros fatores podem também contraindicar o tratamento endovascular, como: Infecção pélvica ativa Alteração endometrial indeterminada Endometrite crônica Passado de radioterapia pélvica Massas em anexos não esclarecidas NEOPLASIAS SELEÇÃO DE PACIENTES As candidatas prováveis à EMU devem ter sido submetidas à avaliação com ginecologista nos últimos 6 meses e apresentarem Papanicolau de 12 meses. Para aquelas com histórico de infecção pélvica ou sangramentos exagerados torna-se imprescindível a realização de cultura para gonococo e clamídia e biópsia de endométrio, respectivamente. Teste de gravidez deve ser solicitado para mulheres com atividade sexual se o procedimento for agendado para segunda metade do ciclo menstrual. Os anticoncepcionais devem ser suspensos com antecedência para melhor avaliação dos resultados isolados de cada método e por estes diminuírem a vascularização dos miomas e bloquearem o alcance mais distal do material embolizante devido à vasoconstricção induzida. Métodos de imagem devem caracterizar previamente os blastomas. Os mais utilizados são a ultrassonografia (US) e a ressonância nuclear magnética (RNM). O segundo exame apresenta melhor acurácia por maior detalhamento anatômico quanto à localização, dimensão, grau de perfusão e avaliação VIDEOCIRURGIA 431

da arquitetura interna. A US pode se deparar com dificuldade de penetração em úteros grandes e deve ser considerado o fator examinador-dependente. A RNM também apresenta uma outra vantagem que é especificidade para diferenciar lesões malignas de benignas de 92%. Patologias frequentemente associadas, adenomiose e endometriose, são mais adequadamente estudadas com este referido método, semelhantemente 83 PROCEDIMENTO O processo empregado para realização de EMU ocorre em sala de procedimentos endovasculares, com orientação fluoroscópica constante. A paciente é submetida à sedação e bloqueio peridural, raquidiano ou protocolo de analgesia endovenosa. A sondagem vesical é realizada de rotina. O procedimento propriamente inicia-se a partir da punção de uma das artérias femorais, seguida por angiografia da aorta abdominal e das artérias ilíacas bilaterais (Figura 44.10), após o que são cateterizadas as artérias uterinas bilateralmente e sequencialmente, com ou sem uso de microcateteres, preferencialmente distal à emergência dos vasos cervicais (Figuras 44.11 e 44.12). É procedida a embolização de partículas esféricas graduadas em micras para realizar a desvascularização do mioma (Figuras 44.13 e 44.14). Geralmente são usadas partículas de álcool polivinílico (PVA) ou microesferas de gelatina Porcina (embosferas). O principal objetivo é a oclusão distal dos ramos arteriais. A oclusão precoce do tronco principal da uterina não é desejado, pois incorre em uma incidência bem estabelecida de falha terapêutica. Em seguida a paciente é conduzida ao quarto e permanece internada por período médio de 24 a 48 horas. Dor abdominal é a principal queixa, inclusive de retorno hospitalar, com pico de intensidade entre 2-12 horas. Então, é liberada com esquema analgésico ambulatorial e contínuo por aproximadamente uma semana 84. Figura 44.10 Angiografia de aorta abdominal e artérias ilíacas bilaterais. Podem ser observadas artérias uterinas dilatadas e tortuosas para nutrir um útero bastante aumentado de volume Figura 44.11 Artéria uterina direita pré-embolização, com seus ramos intrauterinos abraçando útero miomatoso, arquitetura esta desenvolvida pelo efeito de massa com deslocamento centrífugo das vascularização troncular 432 VIDEOCIRURGIA

Figura 44.12 Artéria uterina esquerda pré-embolização, dominante na irrigação do útero miomatoso em relação à homônima contralateral Figura 44.14 Artéria uterina esquerda contrastada revelando desvascularização dos ramos uterinos Figura 44.13 Artéria uterina direita pós-embolização, sem contrastar ramos uterinos, somente ramos vaginais e vesicais Ausência de melhora clínica pós-embolização pode ocorrer em 10 a 15% dos casos. Dentre as causas podem ser aventadas 85 : Falha em cateterizar uma ou as duas artérias uterinas; Reperfusão do mioma após embolização aparentemente bem-sucedida; Vascularização parasita pela artéria ovariana em 5% dos casos; Seleção inadequada de paciente; Coexistência de adenomiose ou endometriose; Suspeitar de leiomiosarcoma. RESULTADOS Dentre os vários autores que se dedicam à publicações sobre EMU o americano Spies JB se destaca pelos inúmeros trabalhos e vasta casuística. Em estudo multicêntrico prospectivo, com segmento de 12 meses, 102 pacientes embolizadas e 50 submetidas à histerectomia foram avaliadas. Aquelas histerectomizadas apresentaram melhor resultado quanto ao controle da dor pélvica. Porém, não houve diferença estatística em relação a outros sintomas e qualidade de vida. No levantamento da taxa de todas as complicações, a histerectomia VIDEOCIRURGIA 433

competiu com uma percentagem maior, 50% versus 25% da EMU 86. Em trabalho multicêntrico randomizado publicado em 2007 no Reino Unido REST novamente foram conferidos os resultados da EMU com a cirurgia. Foram levantados 157 casos de EMU versus cirurgia na proporção de 2:1. Não houve diferença estatística quanto ao quesito avaliado de qualidade de vida. Porém, a EMU foi superior em relação ao tempo médio de internação (1:5), tempo de recuperação e retorno às atividades diárias, incidência menor de complicações e menor custo. Contudo, as pacientes embolizadas necessitaram de mais procedimentos adicionais durante seguimento 87. No ano de 2007 Hald e colaboradores tentando agora comparar procedimentos minimamente invasivos publicaram artigo levantando casos de ligadura laparoscópica da artéria uterina versus embolização. Com número igual de casos para cada procedimento e total de 56 encontrou recidiva clínica diferente para os dois métodos, de 4% para EMU e de 21% quando da ligadura laparoscópica. Este último método também apresentou um achado maior de complicações, com 1 caso de embolia pulmonar e 3 pacientes com claudicação ou hipotonia glútea 88. Tal artigo reforça a teoria que a oclusão dos ramos distais das artérias uterinas é o fator decisivo para a desvascularização dos fibromas, representando a oclusão proximal da artéria uma manobra bem menos efetiva. GESTAÇÃO PÓS-EMBOLIZAÇÃO UTERINA Os efeitos a longo prazo da embolização uterina para gestação ainda não são bem conhecidos. A seleção de pacientes deve ser muito criteriosa naquelas com pretensão de engravidar. A opção por EMU nestes casos deve ocorrer somente na falha de outros tratamentos ou que estes venham a extinguir as chances de gestação, como a histerectomia 89. Numa série publicada de 108 pacientes com desejo de engravidar, ocorreu êxito com 56 gestações (30,5%). Destas 33 chegaram ao final com sucesso (58,9%), com uma taxa de 18,2% de nascimento pré-termo, indicação de cesariana de 72,7% e um achado de 30,4% de abortamento, com 17 casos 90. Em relação aos resultados alcançados de gestação após miomectomia já existem dados razoavelmente estabelecidos na literatura. Estudo controlado randomizado comparou os resultados de reprodução a médio prazo para miomas maiores que 4cm submetidos à embolização (56 pacientes) e miomectomia (63 casos), com tempo médio de seguimento 24,9 semanas. Dos casos embolizados 26 tentaram engravidar, com êxito em 17 pacientes e 9 abortos. Nas miomectomizadas foram 40 tentativas, com 33 gestações e 6 abortos apenas. Concluindo ser a miomectomia superior nos resultados de reprodução nos dois primeiros anos de tratamento, sendo a embolização menos invasiva e com sucesso terapêutico para os casos sintomáticos tão efetivo quanto a miomectomia 91. COMPLICAÇÕES A possibilidade de ocorrência de complicações é baixa, com incidência geral de 10%, sendo a maioria de baixa morbidade. O fator determinante da evolução das complicações é o seguimento pelo cirurgião endovascular e o ginecologista. Este último está mais plenamente habilitado a diagnosticar e se conduzir com tais achados. Amenorreia tem uma incidência de 2 a 15%. Na maioria das pacientes ocorre de forma temporária. Porém, a incidência mais alta acontece em pacientes com idade maior que 45 anos, onde a possibilidade de ser definitiva é bem maior. Uma das explicações para o fato seria a embolização de tecido não alvo, para o ovário, através de vias colaterais como as anastomoses útero-ovarianas. Expulsão transvaginal do mioma é a mais comum das complicações que exigem intervenção ginecológica (2,5%). A conduta inicial é expectante, mas pode exigir intervenção. A situação apresenta potencial risco de infecção e sangramento. A endometrite é outra complicação, também de baixa incidência. O tratamento conservador quase sempre é adotado. Porém, evolução para piometrite, ruptura uterina e sepse pode exigir histerectomia 92. A ressonância nuclear magnética é uma excelente ferramenta elucidativa na decisão pela melhor opção terapêutica, diagnóstico diferencial e seguimento. CONCLUSÃO A embolização uterina como opção para tratamento de mioma uterina apresenta resultados reconhecidos e respaldados pela literatura. Em vários centros já se estabeleceu como uma opção às terapias convencionais, sejam medicamentosas ou cirúrgicas, por apresentar tempo de recuperação mais breve, poucas complicações maiores e excelente controle dos 434 VIDEOCIRURGIA

sintomas em 80 a 90% dos casos. Além de tudo, poderá ser sucedida por uma histerectomia numa etapa posterior, em caso de insucesso terapêutico com a embolização. É plausível ser oferecida como terapia primária nos seguintes casos: Pacientes com indicação de histerectomia ou miomectomias múltiplas; Paciente de alto risco cirúrgico; Recidiva pós-miomectomia; Pelve hostil; Obesidade mórbida. ABLAÇÃO DO MIOMA POR ULTRAS- SOM FOCALIZADO GUIADO POR RES- SONÂNCIA MAGNÉTICA (MRGFUS) obtidos através de estudos em animais. Com o desenvolvimento e aprimoramento desta técnica, foi possível a mensuração precisa, em tempo real, das alterações de temperatura no tecido, tanto diretamente no foco-alvo como em qualquer outro ponto adjacente. A capacidade de realizar a termometria em tempo real tornou a ressonância magnética superior aos demais métodos para guiar procedimentos terapêuticos. 95 O ExAblate 2000 (InSightec, Haifa, Israel) é o sistema que representa o acoplamento destas duas tecnologias: a ressonância magnética para definir o alvo e para controlar e monitorizar a ablação; e um transdutor que controla e administra as ondas de ultrassom focalizadas. Este é o único método que induz a destruição tecidual focal por necrose de coagulação de forma totalmente não invasiva. (Figura 44.15) 96 TRATAMENTO INTRODUÇÃO A utilização terapêutica do ultrassom focalizado é estudada desde 1942, sendo desde então aplicada mundialmente para tratamento por termocoagulação de diversas patologias. 93 As ondas de ultrassom representam a única forma de terapia térmica capaz de atravessar pele e tecidos de maneira totalmente não invasiva, não requerendo qualquer dispositivo percutâneo. No entanto, a dificuldade de monitorizar as doses térmicas administradas e a utilização terapêutica de ondas de ultrassom focalizadas nunca foram bem aceitas na medicina. Lele, em 1975, proporcionou uma ampla revisão da tecnologia do ultrassom focalizado para fins de ablação térmica. Caracterizando como a cirurgia ideal, e assim estabelecer um padrão para a evolução tecnológica, Lele descreveu o ultrassom focalizado como mais adequado do que o infravermelho e o laser para o tratamento de lesões profundas devido à relativa maior permeabilidade das ondas sonoras nos tecidos moles. A tecnologia do ultrassom focalizado preenche os requisitos de uma ferramenta cirúrgica ideal. Tem a capacidade para destruir alvos pré-selecionados situados no tecido profundo sem provocar qualquer dano no caminho ou no entorno do tecido tratado. 94 Em 1993, Hynynen propôs o uso do ultrassom focalizado associado à ressonância magnética para guiar e monitorar o dano térmico tecidual. Hynynen et al descreveu sua teoria de combinar estas duas tecnologias embasado em resultados O transdutor, localizado na maca de ressonância magnética, converte a energia elétrica em energia sônica, que são dirigidas a um pequeno alvo. Durante o tratamento o paciente é posicionado em decúbito ventral no local do transdutor, sobre um coxim de gel, permitindo o acoplamento acústico para a passagem homogênea das ondas de ultrassom. Realiza-se uma venopunção superficial, para administração de analgésicos e realização de uma sedação leve e consciente, além do cateterismo vesical, para controle do volume de líquido contido na bexiga (Figura 44.16). Após o posicionamento e preparo do paciente, a abordagem não invasiva dos miomas uterinos através do ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética, consiste de quatro etapas: definição do alvo, planejamento terapêutico, tratamento e controle pós-tratamento. Na etapa de definição do alvo, o mioma, são realizadas imagens de ressonância magnética de toda a pelve, nas sequências ponderadas em T2, nos três planos ortogonais, incluindo a pele e a parede abdominal. Em seguida, as imagens são transferidas ao aparelho de controle do ExAblate, e o planejamento terapêutico é realizado através da análise do volume do alvo que é superposto ao feixe de ondas de ultrassom nos três planos. Esta avaliação tridimensional da passagem do feixe é importante para assegurar a eficácia e segurança do tratamento. É garantida assim a ausência de passagem do feixe através ou junto de alças intestinais, a ausência de feixe sobre cicatrizes e que o VIDEOCIRURGIA 435

feixe distal ao ponto focalizado não passe próximo ao sacro, ao nervo ciático e seus ramos. A etapa do tratamento propriamente dito é caracterizada pela realização de múltiplas insonações previamente planejadas, que se iniciam com uma insonação de baixa força, sendo a termometria adquirida simultaneamente. As imagens adquiridas desta primeira insonação fornecem informações a respeito da localização do foco e permite o ajuste de sua posição, caso seja necessário. As insonações subsequentes possuem um aumento gradual da força, até atingirem a dose terapêutica. O feixe de ultrassom em formato de cone penetra através dos tecidos moles e produz, em regiões bem delimitadas, a desnaturação proteica com dano celular irreversível e necrose de coagulação do tecido alvo (Figura 44.17). As insonações terapêuticas seguem conforme o planejamento e, a cada insonação, imagens de ressonância magnética mostram a variação de temperatura através de mapas e gráficos térmicos. A temperatura atingida no foco de tratamento em cada insonação deve ser em torno de 70ºC a 80ºC, para garantir a necrose tecidual. Durante as insonações o paciente permanece consciente e em contínua comunicação com o médico, para assegurar o relato dos sintomas a cada insonação. O relato de cólicas durante o procedimento é comum, mas são amenizadas com as medicações venosas administradas. Qualquer relato de sensação de calor em pele e estímulo do nervo ciático deve ser valorizado e os parâmetros técnicos devem ser revistos e alterados. Ao fim das insonações planejadas realiza-se o controle pós-tratamento, com a aquisição de novas imagens de ressonância magnética com a utilização de contraste venoso (gadolíneo). Estas imagens vão demonstrar o volume não perfundido pelo contraste no interior do mioma. Este volume não perfundido corresponde ao tecido efetivamente tratado no interior do mioma, que sofreu necrose de coagulação (Figuras 44.18 e 44.19). LeBlang et al demonstrou em estudo com tratamento de 147 miomas sintomáticos em 80 pacientes a relação entre o volume não perfundido e a redução do volume dos miomas após 6 meses da MRgFUS. A redução dos sintomas e do volume do mioma no período de acompanhamento de 6 meses pós-tratamento esteve significativamente relacionada com a quantidade de volume não perfundido no controle pós- -tratamento imediato. 97 Logo após o tratamento, o paciente permanece em observação por aproximadamente uma hora e, estando em condições satisfatórias, recebe alta hospitalar a seguir. O retorno às atividades cotidianas ocorre em até 24 horas após o procedimento, não havendo qualquer restrição. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Para indicação do tratamento dos miomas através de MRgFUS é indispensável na avaliação propedêutica a realização de uma ressonância magnética com contraste. Neste estudo avalia-se a localização, o tamanho, a intensidade de sinal na ponderação T2 e a captação de contraste do mioma. Os miomas passíveis de tratamento pelo MRgFUS são os que se apresentam hipointensos ou isointensos em relação ao miométrio na ponderação T2. Isto porque miomas hiperintensos (claros) por apresentarem uma alta celularidade e uma grande quantidade de líquido demandam insonações com alta energia e com tempo maior de exposição, aumentando os riscos e não respondendo ao tratamento 98. O tamanho do mioma também influencia o tratamento. Dá-se preferência para miomas com tamanho entre 2 a 12 centímetros de diâmetro. Miomas com dimensões maiores podem não ser alcançados pelos feixes de ultrassom que possuem uma profundidade máxima em torno de 14 centímetros 99. Então, independente do tamanho dos miomas, mede-se também a profundidade deste em relação à pele. Em pacientes com miomas com dimensões maiores que 12 centímetros ou ligeiramente hiperintensos em T2 podem ser submetidas ao tratamento prévio com análogos do GnRH por 3 meses. Estes induzem a redução do volume do mioma e podem torná-los menos intensos, facilitando o acesso pelos feixes de ultrassom, reduzindo o tempo do procedimento e melhorando a resposta ao tratamento 100. Miomatose múltipla pode ser um fator limitante. O número de miomas tratados em uma única sessão em geral é de dois a três, dependendo do tamanho e da localização dos miomas. Em pacientes com miomas múltiplos e quando o mioma dominante é o responsável pelos sintomas pode-se optar pela ablação deste com redução significativa dos sintomas. Miomas submucosos nível 0 ou nível 1 são contraindicados, visto que podem ser ressecados por histeroscopia cirúrgica. Para miomas pediculados, com diâmetro do pedículo inferior à metade do diâmetro do mioma, usualmente é 436 VIDEOCIRURGIA

contraindicado a ablação por ultrassom por conta do risco de destacamento do mesmo para a cavidade abdominal. Miomas degenerados ou calcificados também são uma contraindicação. Obstáculos à passagem dos feixes de ultrassom também podem dificultar o alcance dos miomas pelo feixe de ultras- -som. Cicatrizes extensas e alças intestinais são os principais obstáculos, pois absorvem grande quantidade de energia, aquecendo rapidamente, podendo causar graves lesões por queimadura. Muitas vezes realizamos o manejo destes obstáculos modificando o ângulo de incidência dos feixes ou então enchendo ou esvaziando a bexiga de acordo com a situação. O tratamento dos miomas com MRgFUS não é recomendado para mulheres que desejam gestar. No entanto, apesar do número limitado de casos de gestação, estudos relatando gestações pós-tratamento demonstraram ausência de complicações como ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta e placentação anormal 101. Rabinovici et al relatou o número de gestações até então em 13 centros de tratamento com MRgFUS e 7 países. Foram 54 gestações em 51 mulheres com miomas uterinos sintomáticos tratadas previamente através da ablação por ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética. O tempo médio de concepção após o tratamento foi de 8 meses. Foram 41% de nascidos vivos, 28% de abortamento espontâneo, 11% de abortamento provocado e 20% de gestações em curso com mais de 20 semanas. Em nosso serviço, até o presente momento, foram três casos de gestação a termo sem complicações 102. Resultados satisfatórios apontam a ablação térmica por ultrassom focalizado como opção terapêutica também para o tratamento da adenomiose focal e segmentar. Na análise de 20 pacientes com adenomiose tratadas com MRgFUS, Fukunishi et al observou uma redução do volume uterino em 12,7% e uma melhora significativa dos sintomas no acompanhamento de 6 meses após o tratamento 103 RESULTADOS E COMPLICAÇÕES mas uterinos. A aprovação foi baseada em um estudo prospectivo, multicêntrico não randomizado em 109 pacientes que forma tratadas com MRgFUS para miomas uterinos sintomáticos. Após seis meses, 70,6% das mulheres relataram uma significativa melhora dos sintomas relacionados aos miomas. Os resultados com ExAblate foram comparados aos resultados de histerectomia total abdominal. As pacientes tratadas com MRgFUS perderam em média 1,4 dias de trabalho, contra uma média de 18 dias para o grupo submetido à histerectomia. Pesquisadores envolvidos nos ensaios clínicos que levaram à aprovação do FDA resumiram assim: Nós acreditamos que o tratamento pelo MRgFUS fornece um tratamento potencialmente não invasivo e eficaz para os miomas uterinos, especialmente em mulheres que querem evitar tratamentos invasivos e dolorosos. O fato do MRgFUS ser totalmente não invasivo em comparação a outros tratamentos para os miomas uterinos, este torna-se particularmente atraente para as pacientes. Acreditamos também que o MRgFUS para os miomas pode mostrar-se como um importante modelo para propagação desta tecnologia de ablação tecidual não invasiva, precisa e controlada para tratamento também de outros transtornos em uma variedade de órgãos 104. Atualmente, o tratamento dos miomas através da MRgFUS é amplamente aceito. Em todo o mundo mais de 4.000 mulheres com miomas uterinos já foram tratadas. O volume não perfundido considerado satisfatório é de acima de 50%, levando a uma melhora de mais de 75% dos sintomas nas mulheres tratadas. De acordo com os resultados obtidos até o momento, o tratamento dos miomas pelo MRgFUS é tecnicamente eficaz, reprodutível e seguro, com índice baixíssimo de complicações, que incluem queimaduras leves na pele, náuseas, dor transitória em nádega ou pernas e paralisia transitória do nervo ciático. Até hoje foi relatado somente um caso de queimadura cutânea grave 105. O sucesso técnico da MRgFUS é relacionado à melhora dos sintomas e à redução volumétrica do mioma. Realiza-se ressonância magnética de controle de 6 a 9 meses após o procedimento. Em outubro de 2004 o FDA (Food and Drug Administration) aprovou o ExAblate 2000 para tratamento dos mio- VIDEOCIRURGIA 437

Figura 44.15 ExAblate 2000 (InSightec, Haifa, Israel) Figura 44.16 Maca da ressonância magnética com transdutor acoplado Figura 44.17 Tela do monitor durante a insonação 438 VIDEOCIRURGIA

Figura 44.18 Antes do tratamento REFERÊNCIAS Figura 44.19 Imediatamente após o tratamento Volume Não Perfundido 1. Ozgul Muneyyirci-Delane, Gloria Richard-Davis, Tom Morris e Jon Armstrong. Goserelin Acetate 10,8mg Plus Iron Versus Iron Monotherapy Prior to Surgery in Premenopausal Women with Iron- Deficiency Anemia Due to Uterine Leiomyomas: Results from a Phase III, Randomized, Multicenter, Double-Blind, Controlled Trial. Clinical Therapeutics 2007;29(8):1682-1691. 2. Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-releasing hormone agonistis. The estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1114-9. 3. Deligdisch L, Hirschmann S, Altchek A. Pathologic changes in gonadotropin releasing hormone agonist analogue treated uterine leiomyomata. Fertil Steril 1997; 67:837-41. 4. Benda JA. Pathology of smooth muscle tumors of the uterine corpus. Clin Obstet Gynecol 2001; 44:350-63. 5. Duarte G. Doenças benígnas do corpo do útero. In: Tratado de Ginecologia. Halbe HW, (editor), 3ª edição. São Paulo: Roca; 2000. Volume 2. Cap.122.p.1273-300. 6. Piazza MJ, Teixeira AC. Miomas e função reprodutora. Reprod e Climatério 2002; 17:91-3 7. Stowal et al. A radomized trial evoluiating leuprolide acetate before hysterectomy as a treatment for fibroids. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1420-23. 8. ethaby et al. Pre-operative gonadotropin-releasing hormone analogue before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Cochrane Review). In: The Cochrane (IY Library, Issue 2, 1999. 9. Bozzini N, Realti C, Fonseca A.M, Pinotti J.A. Tratamento do mioma uterino. Rev. Ginecol. Obstet. (São Paulo) 1994; 5:243-7. 10. Bozzini N. Leiomioma uterino; manual de orientação. São Paulo: Ponto, 2004. 11. Morris EP, Rymer J, Robinson J, Fogelman I. Efficacy of tibolone as add-back therapy in conjunction with a gonadotropin-releasing hormone analogue in the treatment of uterine fibroids. Fertility and Sterility 2008;89(2):421-8. 12. Rincon AG, Belkys CP. Goserelin for small myomas: Avoiding resectoscope and favoring office hysteroscopy. Journal Of Minimally Invasive Gynecology 2006;13(5 Suppl S):S90, Abs 199. 13. Bozzini N, Messina ML, Borsari R, Hilário SG, Pinotti JA. Comparative study of different dosages of goserelin in size reduction of myomatous uteri. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2004;11(4):462-3. (English) Article. 14. Donnez J, Vivancos BH, Kudela M, Audebert A, Jadoul P. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial comparing fulvestrant with goserelin in premenopausal patients with uterine fibroids awaiting hysterectomy. Fertility and Sterility 2003;79(6):1380-9. (English) Article. 15. Wang H, Wu X, Englund K, Masironi B, Eriksson H, Sahlin L. Different expression of estrogen receptors alpha and beta in human myometrium and leiomyoma during the proliferative phase of the menstrual cycle and after GnRHa treatment. Gynecological Endocrinology 2001;15(6):443-52. (English) Article. 16. Benagiano G, Kivinen ST, Fadini R, Cronje H, Klintorp S, Van Der Spuy ZM. Zoladex (goserelin acetate) and the anemic pa- VIDEOCIRURGIA 439