Doença pelo novo vírus da gripe A(H1N1) Fase Pandémica 5 - OMS Inquérito epidemiológico * A preencher pelo Delegado de Saúde designado pelo Delegado de Saúde Regional da área do Hospital de Referência e, se aplicável, pelo Delegado de Saúde da área onde o doente permaneceu durante o período infeccioso, em coordenação estreita com o médico responsável pela avaliação clínica do doente, assim que o caso for classificado como provável ou confirmado. Este Inquérito Epidemiológico deve ser enviado à Direcção-Geral da Saúde 1, às 24 horas após classificação como caso provável ou confirmado e aos 7 dias após o início dos sintomas, ou quando houver nova informação a comunicar (nestes casos, além da data de preenchimento e da identificação mínima, a negrito, nos pontos 1 e 2, enviar apenas os campos que necessitem de actualização). Nº de caso: (A preencher pela DGS) Inquérito preenchido em: ; h m Pelo Delegado de Saúde Telemóvel 1. Informação sobre o médico Nome do médico Hospital Serviço Telemóvel Telefone Fax: e-mail 2. Identificação do doente Nome do doente: _ Nascimento: Idade (anos/ meses, se <2 anos): desconhecida Sexo: Masculino Feminino Distrito (residência) Morada CP - Telefone Telemóvel Nacionalidade Naturalidade Profissão / Ocupação: Instituição / Empresa / Escola: 3. Quadro clínico da doença (avaliação actualizada à data) 3.1. Gravidade Sem sintomas Ligeira Moderada Grave Morte, data:, causa de morte: 1 Fax nº 21 843 0655 *Documento sujeito a actualização 1
3.2. Clínica Início de sintomas / / _ Febre > 38ºC (confirmada) Pneumonia Tosse seca Tosse produtiva Odinofagia Rinorreia Cefaleias Mialgias Artralgias Vómitos Diarreia Náuseas Conjuntivite Espirros Epistaxis Dispneia Otite Encefalite Alteração do estado de consciência Convulsões Miocardite/Pericardite SDRA (síndroma de doença respiratória aguda) Observações Início ; h Outro(s) 4. Epidemiologia 4.1. Estadia ou residência numa área onde se registam cadeias de transmissão 2 da doença pelo novo vírus da gripe A(H1N1), nos 7 dias anteriores ao início dos sintomas: Se sim, chegada a Portugal em ; h teve sintomas durante a viagem para Portugal? trata-se de um caso importado? país/região provável de origem da infecção preencher a tabela em 4.2 NOTA: Se o doente efectuou viagens de avião, de duração igual ou superior a 1 hora (durante o período infeccioso), preencher também a tabela apresentada no Anexo 1. 2 Listagem actualizada no Microsite da Gripe, em www.dgs.pt, ou através da Linha Saúde 24 (telefone: 808 24 24 24) Documento sujeito a actualização 1
4.2. Preencher a tabela abaixo se respondeu Sim em 4.1 País Região Cidade Estadia 4.3. Contacto próximo com um caso provável ou confirmado 3 de infecção pelo novo vírus da gripe A(H1N1), nos 7 dias anteriores ao início dos sintomas: Se sim, caso provável caso confirmado outro onde incluído em surto nome do caso descrição do tipo de contacto 4.4. Trabalho em laboratório que processa amostras biológicas do novo vírus da gripe A(H1N1), nos 7 dias anteriores ao início dos sintomas: Se sim, onde último dia em que trabalhou no laboratório 4.5. É profissional de saúde que contacta com doentes: Se sim, onde data do último contacto 4.6. Contactou com porcos (vivos), nos 7 dias anteriores ao início dos sintomas? Se sim, onde data 3 As definições de caso e de contacto próximo encontram-se no documento Gripe OT-1 Documento sujeito a actualização 2
5. Terapêutica actual Medicação com antivirais Se sim, quais: Oseltamivir Zanamivir Outro: _ Desconhecido 6. Onde se encontra o doente Internado, data Domicílio Isolado em quarto individual com pressão negativa Isolado em quarto individual, com casa de banho Outro, Outro Desconhecido Alta, data 7. Patologias e condições clínicas pré-existentes Gravidez Neoplasia Diabetes Insuficiência renal Doenças hepáticas Imunodepressão com VIH Outra imunodepressão (incluindo por fármacos) Doença cardiovascular Epilepsia Outra doença neurológica Doença pulmonar crónica Doença hematológica Malnutrição Outra(s): Documento sujeito a actualização 3
8. História de vacinação e quimioprofilaxia Vacinação ou terapêutica anteriores ao início dos sintomas: Vacinação contra a gripe sazonal na época de 2008/2009? Antivirais nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas? Se Sim, quais: Oseltamivir Zanamivir Outro, Desconhecido Se sim: Em que país? 9. Serviços de saúde/transporte onde o doente foi atendido Serviços de saúde ou de transporte de doentes onde o doente foi atendido enquanto infeccioso: Nome e local do serviço de saúde / transporte Data 1 2 3 4 5 Documento sujeito a actualização 4
10. Exames laboratoriais Laboratórios envolvidos na investigação laboratorial: INSA Lab. Regional de Referência da OMS Outro Produto biológico Data da colheita Testes realizados Tracto respiratório superior Tracto respiratório inferior Outros: Resultados: PCR Cultura PCR Cultura Gripe tipo A Não subtipável Novo vírus A(H1N1) Outros resultados laboratoriais: 11. Conclusão Classificação do caso Infirmado Provável Confirmado Se infirmado, diagnóstico alternativo _ Observações finais: Documento sujeito a actualização 5
Anexo 1 Detalhes sobre viagens de avião, de duração igual ou superior a 1 hora, efectuadas pelo doente durante o período infeccioso: Local Partida Data Hora Local Chegada Data Hora Companhia de aviação, identificação da viagem e fila do avião Documento sujeito a actualização 6