Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004-2773 ISSN (online) 1806-4280 RESUMO EXPANDIDO Tratamento cirúrgico da microstomia com técnica de Converse Surgical treatment of microstomia with Converse technique José Luiz Takaki 1, Marcelus Nigro 2, Flavia Thaiana Bonato 3, Alysson Matioski 4 RESUMO Microstomia é o termo utilizado para referência de uma abertura diminuída da cavidade oral. Pode ser decorrente de trauma, queimadura elétrica ou térmica, ingestão de substâncias cáusticas, entre as causas mais comuns. O objetivo desse trabalho é a revisão da literatura sobre microstomia e seus principais tratamentos, assim como a descrição de casos tratados no serviço de cirurgia plástica e queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Os pacientes foram em sua maioria do sexo masculino, com idade variando de 7 a 55 anos, todos vítimas de queimadura. A etiologia mais frequente das queimaduras foi o choque elétrico. Em todos os casos foi aplicada técnica de comissuroplastia de Converse com excelente resultados estéticos e funcionais. A técnica de comissuroplastia de Converse é reprodutível e deve ser uma opção para o tratamento da microstomia. DESCRITORES: queimados, microstomia, boca ABSTRACT Microstomia is the term used to reference a decreased opening of the oral cavity. May be due to trauma, electrical or thermal burns, ingestion of caustic substances, among others. The aim of this study is to review the literature on microstomia and its main treatments, as well as a description of cases processed in the plastic surgery service of Hospital Evangélico in Curitiba. The patients were mostly male, aged 7-55 years, all burn victims. The most frequent cause of burns was the electric shock. In all cases Converse comissuroplasty technique was applied with excellent aesthetic and functional results. The comissuroplasty technique is reproducible and should be an option to treat microstomy. KEYWORDS: burn, microstomia, mouth 1. Preceptor 2. Chefe do serviço 3. Residente 4. Residente 116
INTRODUÇÃO Microstomia é o termo utilizado para descrever uma abertura diminuída da cavidade oral. Pode ser decorrente de trauma, queimadura elétrica ou térmica, ingestão de substâncias causticas ou também pode ocorrer após cirurgia reconstrutiva da boca, quando ocorrem retração e formação de tecido cicatricial impedindo sua abertura. Raramente, também pode estar associada à desordens sistêmicas, como esclerodermia, síndrome de Freeman-Sheldon, epidermólise bolhosa, assim como em alguns defeitos genéticos. Essa enfermidade está comumente associada a problemas relacionados a comprometimento de adequada higiene dental, expressão facial, vocalização, nutrição, dificuldade de intubação e também relacionada à dificuldade de interação social. Griskevich diz que o tratamento cirúrgico da microstomia tem dois objetivos: restaurar a amplitude da abertura bucal e diminuir o defeito estético causado pela deformidade oral. O tratamento pode ser feito através de técnica cirúrgica ou não, através do splints orais. Dentre as técnicas cirúrgicas, existem diversas descrições de retalhos e avanços mucosos. Levando em consideração que cada lesão apresentase de forma diferente, é difícil a padronização de conduta. O melhor tratamento deverá sempre ter o melhor aproveitamento tissular regional possível, com as menores transposições e mobilizações, sendo necessária a análise de cada caso individualmente, para que se obtenha o melhor resultado estético e funcional. Descrita em 1959 por Kazanjian e posteriormente modificada por Converse, a técnica de Converse ou Converse-Kazajian, é uma comissuroplastia, com intervenção no orbicular e confecção de retalhos mucosos, com rápida recuperação e baixa recidiva. OBJETIVO O objetivo desse trabalho é a realização de uma revisão da literatura sobre a microstomia e seus principais tratamentos, assim como a descrição dos casos tratados no serviço de cirurgia plástica e queimados do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, no ano de 2013 e 2014. MÉTODO Para realização desse trabalho foi feita a análise dos prontuários dos pacientes, assim como fotos de documentação, com o pré e pós operatório RESULTADOS Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino (4), com idade variando de 7 a 55 anos, todos vítimas de queimadura. A etiologia mais frequente das queimaduras foi o choque elétrico (57%), seguida por queimadura por escaldadura e química. Em dois pacientes, houve a necessidade da realização da cirurgia uma segunda vez, por recidiva da constricção em um caso e no outro por microstomia muito importante, com tratamento em dois tempos. Em ambos os casos, esperou-se o tempo de 6 meses entre um procedimento e outro. Em todos os casos foi utilizada técnica de comissuroplastia de Converse. Foi optado pela realização de anestesia local ou local com sedação. A figura 1 mostra desenho esquemático do planejamento cirúrgico, conforme é descrito a seguir. Figura 1: Técnicas de tratamento cirúrgico para microstomia. Fonte: Pitanguy et al. (1979) É demarcada nova linha final da comissura bucal com base na linha pupilar. Após a demarcação deste ponto, marcam-se dois retalhos triangulares saindo deste ponto em direção ao lábio superior e inferior. Retira-se o tecido cicatricial abaixo desta delimitação, com liberação da musculatura orbicular. Na área de mucosa exposta, após essa ressecção, faz-se uma secção da mucosa, horizontalmente, parando antes do término da área cruenta, onde então, incisa-se de forma semicircular de maneira a obter-se 3 retalhos de mucosa, um lateral, um superior e um inferior. Os retalhos são avançados e suturados à pele com pontos de Gillies com categute, de forma a não haver tensão. É mantida dieta líquida ou pastosa de rotina, assim como uso de enxaguante bucal com clorexidine. 117
Figura 2: Marcação pré operatória em paciente masculino, 23 anos, vítima de queimadura elétrica. Figura 4: Paciente masculino, 50 anos, vítima de grave queimadura em face, marcação pré operatória (primeira cirurgia). Figura 3: Pós operatório (03 meses) do mesmo paciente. Figura 5 e 6: Pré operatório e pós imediato da segunda cirurgia, mesmo paciente. 118
Figura 7 e 8: Pós operatório tardio, um ano. DISCUSSÃO As microstomias causam prejuízo estético e funcional importantes, dificultam a fala, a higiene oral, alimentação, entre outros. Podem sem de grau leve a grave, de diversas etiologias como as já previamente citadas, e devem ter sua avaliação e tratamento individualizados. Griskevich diz que o tratamento cirúrgico da microstomia tem dois objetivos: restaurar a amplitude da abertura bucal e diminuir o defeito estético causado pela deformidade oral. O manejo dessa enfermidade é crítico no cuidado dos pacientes queimados e deve ser considerado uma prioridade, uma vez que causa um grande impacto na qualidade de vida. Vários tratamentos já foram propostos, desde simples ressecções, uso de próteses, até realização de enxertias e retalhos. Dependendo da extensão da microstomia, principalmente a causada por queimadura, temos uma ampla gama de opções para seu tratamento. Desde splint (próteses e órteses orais), passando por uso de laser e luz pulsada até enxertos e retalhos mais ou menos complexos. Dependendo do principal local de comprometimento e retração, pode-se empregar retalho de v-y, zetaplastias, retalho de Abbé, Estlander, entre outros. A técnica de Converse - Kazanjian é bem empregada para tratamento da microstomia com acometimento principalmente da comissura. O retalho de Kazanjian, também conhecido como retalho de Converse, é uma técnica de comissuroplastia que apresenta bons resultados estéticos e funcionais. É de fácil aprendizado, execução, reprodutibilidade e pode ser realizado com anestesia local. Sua realização em centro de queimados com alto volume de atendimentos, como o do Hospital Evangélico, associado a serviço de residência, mostra grande versatilidade e bons resultados.neste relato todos os pacientes receberam anestesia local, com sedação associada somente nos de menor idade. Todos receberam alta no mesmo dia da cirurgia e no retorno de uma semana já mostravam baixo desconforto e limitações devido à cirurgia, com retorno rápido às atividades. Possui baixo risco de recidivas, uma vez que o retalho lateral previne a ocorrência da contratura pós-operatória. Nesta técnica, o reposicionamento das comissuras é baseado na distância interpupilar e são retirados da área demarcada o tecido cicatricial cutâneo, subcutâneo e parte do músculo orbicular. Nesta amostra houve necessidade de reoperação por recidiva em apenas um paciente, 14% da amostra. A técnica de Converse- Kazanjian é de fácil aprendizado e reprodutibilidade, podendo ser aplicado em grandes centros de queimados, como o do presente estudo, em grande volume de pacientes, com baixos índices de complicações e alto índice de sucesso. CONCLUSÃO A técnica de Converse se mostrou uma boa opção no tratamento de pacientes com microstomia, por apresentar facilidade técnica, baixa morbidade e possibilidade de reoperação em caso de falha no tratamento. Levando-se em consideração as particularidades de cada caso, cabe ao cirurgião escolher a conduta a ser seguida. REFERÊNCIAS 1. Smith PG, Muntz HR, Thawley SE. Local myocutaneous advancement flaps: Alternatives to cross-lip and distant flaps in the reconstruction of ablative lip defects. Arch Otolaryngol. 1982; 108: 714-8 2. Martins WD. Queiloplastia para correção de microstomia secundária por queimadura química. Dens. 1987;3(1):5-7. 3. Al-Qattan MM, Gillett D, Thomson HG. Electrical burns to the oral commissure: does splinting 119
obviate the need for commissuroplasty? Burns. 1996;22(7):555-6 4. Mordjikian E. Microstomia grave decorrente de queimadura de soda cáustica: relato de caso. Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 2002; 17: 37-50. 5. Pitanguy I, et al. Queimaduras elétricas do lábio. Rev Bras Cir. 1979;69(516):181-93 6. Grishkevich VM. Post-burn microstomia: anatomy and elimination with trapeze-flap plasty. Burns: Journal of the international society for burn injuries. 2010; 37: 484-9. 7. Gulses A. Microstomia: a rare but serious oral manifestation of inherited disorders. Advances in the Study of Genetic Disorders [livro na internet]. 2011 [Acesso em: 13 de outubro de 2014]. Disponível em: http://www.intechopen.com/books/advances-in-thestudy-of-genetic-disorders/microstomia-a-rare-butserious-oral-manifestation-of-inherited-disorders 120