-VIA DA UNIMED- DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILATERAL

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1 -VIA DA UNIMED- DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILATERAL DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS nº 167/08 Eu, Estado Civil Residente: nº na cidade de Estado de, Data de Nascimento / / Telefone ( ) RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheiro RG nº CPF nº Data de Nascimento do Cônjuge / / Tempo de casamento/união estável Usuário da Unimed Leste Paulista Cód.: 111. desejando fazer cirurgia de LAQUEADURA TUBÁRIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução nº. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade, data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, com o cônjuge/companheiro atual, a saber: 1

2 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5 O dois conjugue estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis consequências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 6 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feito pelo Hospital onde o procedimento foi realizado. O casal está ciente de que é vedada a realização de laqueadura tubária nos seguintes casos: a) A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por risco de ruptura uterina ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição o segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser intra-operatória e testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos, dispensando este documento. b) A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização. c) Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estadas emocionais alteradas ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que, sendo minha vontade buscar uma contracepção definitiva, seria conveniente e indicado proceder A INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILETERAL. Esclareceu-me que: 1 A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS TROMPAS DE FALÓPIO, com o objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias formas de abordagem cirúrgica: a) Laparoscópica; b) Microlaparotomia; c) vaginal; 2

3 d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea, restrito a casos especiais); 2- Esta técnica necessita de anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia. 3 Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100% (cem por cento). Existe uma porcentagem de falha de 0,41% (zero ponto quarenta e um por cento). 4 Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente. 5 As complicações que poderão surgir são: a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico: b) Pós-operatórias: Leves e mais frequentes (seromas, hemorragias, cistites, anemia, etc.); Graves e excepcionais (eventração, apnéia, trombose, hematomas, pelviperitonites, hemorragias), perfurações de órgãos; 6 Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 7 Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis: Método de barreira (preservativo masculino e feminino, diafragma, etc); Anticoncepção hormonal (pílula, injetáveis, implantes); Contracepção intra-uterina (DIUs); Métodos naturais (tabelinha - Método Billings). DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeita (o) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PROPOSTA. / / /. Cidade PACIENTE (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) 3

4 CÔNJUGE/COMPANHEIRA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 4

5 REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 5

6 -VIA DO MÉDICO- DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILATERAL DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS nº 167/08 Eu, Estado Civil Residente à R: nº na cidade de Estado de, Data de Nascimento / / Telefone ( ) RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheiro RG nº Data de Nascimento do Cônjuge / / Tempo de casamento/união estável Usuário da Unimed Leste Paulista Cód.: 111. desejando fazer cirurgia de LAQUEADURA TUBÁRIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução nº. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade, data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, com o cônjuge/companheiro atual, a saber: 6

7 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5 O dois conjugue estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis consequências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 6 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feito pelo Hospital onde o procedimento foi realizado. O casal está ciente de que é vedada a realização de laqueadura tubária nos seguintes casos: a) A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por risco de ruptura uterina ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição o segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser intra-operatória e testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos, dispensando este documento. b) A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização. c) Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estadas emocionais alteradas ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que, sendo minha vontade buscar uma contracepção definitiva, seria conveniente e indicado proceder A INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILETERAL. Esclareceu-me que: 1 A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS TROMPAS DE FALÓPIO, com o objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias formas de abordagem cirúrgica: a) Laparoscópica; b) Microlaparotomia; c) vaginal; 7

8 d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea, restrito a casos especiais); 2- Esta técnica necessita de anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia. 3 Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100% (cem por cento). Existe uma porcentagem de falha de 0,41% (zero ponto quarenta e um por cento). 4 Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente. 5 As complicações que poderão surgir são: a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico: b) Pós-operatórias: Leves e mais frequentes (seromas, hemorragias, cistites, anemia, etc.); Graves e excepcionais (eventração, apnéia, trombose, hematomas, pelviperitonites, hemorragias), perfurações de órgãos; 6 Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 7 Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis: Método de barreira (preservativo masculino e feminino, diafragma, etc); Anticoncepção hormonal (pílula, injetáveis, implantes); Contracepção intra-uterina (DIUs); Métodos naturais (tabelinha - Método Billings). DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeita (o) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PROPOSTA. / / /. Cidade PACIENTE (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) 8

9 CÔNJUGE/COMPANHEIRA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 9

10 REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 10

11 -VIA DO HOSPITAL (PRONTUARIO)- DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILATERAL DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS nº 167/08 Eu, Estado Civil Residente: nº na cidade de Estado de, Data de Nascimento / / Telefone ( ) RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheiro RG nº Data de Nascimento do Cônjuge / / Tempo de casamento/união estável Usuário da Unimed Leste Paulista Cód.: 111. desejando fazer cirurgia de LAQUEADURA TUBÁRIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução nº. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade, data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, com o cônjuge/companheiro atual, a saber: 11

12 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5 O dois conjugue estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis consequências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 6 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feito pelo Hospital onde o procedimento foi realizado. O casal está ciente de que é vedada a realização de laqueadura tubária nos seguintes casos: a) A esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por risco de ruptura uterina ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição o segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser intra-operatória e testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos, dispensando este documento. b) A esterilização cirúrgica em mulher através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização. c) Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estadas emocionais alteradas ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que, sendo minha vontade buscar uma contracepção definitiva, seria conveniente e indicado proceder A INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA BILETERAL. Esclareceu-me que: 1 A intervenção de laqueadura tubária consiste basicamente na INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DAS TROMPAS DE FALÓPIO, com o objetivo de impedir uma nova gravidez. Para realização da técnica existem várias formas de abordagem cirúrgica: 12

13 a) Laparoscópica; b) Microlaparotomia; c) vaginal; d) Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea, restrito a casos especiais); 2- Esta técnica necessita de anestesia, que será avaliada pelo Serviço de Anestesia. 3 Embora, o método de laqueadura tubária é o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100% (cem por cento). Existe uma porcentagem de falha de 0,41% (zero ponto quarenta e um por cento). 4 Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente. 5 As complicações que poderão surgir são: a) Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico: b) Pós-operatórias: Leves e mais frequentes (seromas, hemorragias, cistites, anemia, etc.); Graves e excepcionais (eventração, apnéia, trombose, hematomas, pelviperitonites, hemorragias), perfurações de órgãos; 6 Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 7 Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis: Método de barreira (preservativo masculino e feminino, diafragma, etc); Anticoncepção hormonal (pílula, injetáveis, implantes); Contracepção intra-uterina (DIUs); Métodos naturais (tabelinha - Método Billings). DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeita (o) com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PROPOSTA. / / /. Cidade 13

14 PACIENTE (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) CÔNJUGE/COMPANHEIRA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 14

15 REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: 15