IUNIS SUZUKI ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP HOSPITAL A.C.CAMARGO INTRODUÇÃO: OS AVANÇOS EM MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOCE TEM PERMITIDO IDENTIFICAR LESÕES PRECOCES, AINDA MINIMAMENTE INVASIVAS. O QUE FAZER DIANTE DESTAS LESÕES? POR QUE BUSCAR ALTERNATIVAS NÃO CIRÚRGICAS? CIRURGIA É O TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA PACIENTES COM CARINOMA NÃO PEQUENAS CÉLULAS EM ESTÁGIO I. UM GRANDE NÚMERO DE CASOS SERÃO CONSIDERADOS SEM POSSIBILIDADE CIRÚRGICA POR DIVERSAS RAZÕES.
MORBIDADE E MORTALIDADE relacionada à cirurgia e a presença de comorbidades. LIMITAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR que impede ressecção curativa. INCIDÊNCIA ELEVADA DE SEGUNDO TUMOR PRIMÁRIO, que impede tratamento cirúrgico em paciente já operado. PACIENTE IDOSO RECUSA DE CIRURGIA pelo paciente. NBI ( narrow band imaging) AUTOFLUORESCENCIA EBUS
AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA: O TAMANHO DA LESÃO ESTÁ RELACIONADO COM A PROFUNDIDADE DA INVASÃO DA PAREDE, MENORES INDICES DE CURA E MAIOR ENVOLVIMENTO LINFONODAL. Nakamura h, Kawasaki N, Hagiwara M, et al. Endoscopic evaluation of centrally located early squamous cell carcinoma of the lung. Cancer 2001; 91:1142-1147 AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA NA SELEÇÃO DO TRATAMENTO: LESÕES MENORES QUE 10mm COM LEVE ESPESSAMENTO DE MUCOSA, APRESENTARAM MENOS DE 5% DE INVASÃO ALÉM DA CARTILAGEM BRÔNQUICA. LESÕES DE ASPECTO NODULAR OU POLIPOIDE APRESENTARAM INVASÃO EM 18 E 27% RESPECTIVAMENTE. Konaka C, Hirano T, Kato H et al. Comparison of endoscopic features of early-stage squamous cell lung cancer and histological findings. Br J Cancer 1999; 80;1435-1439. AVALIAÇÃO BRONCOSCÓPICA NA SELEÇÃO DO TRATAMENTO: EBUS É UMA IMPORTANTE FERRAMENTA NA AVALIAÇÃO DAS LESÕES ANTES DO TRATAMENTO E EM SEU SEGUIMENTO. Miyazu Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al. Endobronchial ultrasonography in the assesment of centrally located early-stage lung cancer before photodynamic therapy. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165:832-837.
Bronchial Intraepithelial Neoplasia / Early Central Airways Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Kennedy T C, McWilliams A, Edell E, Sutedja T, Downie G, Yung R, Gazdar A, Mathur P N. Chest 2007; 132; 221-233. Recomenda autofluorescencia para dirigir o tratamento para pacientes com carcinoma in situ se disponível. (grau de recomendação 2C) Broncoscopia a intervalos de 3 a 6 meses para portadores de displasia grave e carcinoma in situ. (grau de recomendação 2C) Opções de tratamento para pacientes que não são candidatos à cirurgia são PDT, eletrocautério, crioterapia, braquiterapia. O uso de YAG-laser não é recomendado pelo risco de perfuração. (grau de recomendação 1C) MODALIDADES DE TRATAMENTO: ELETROCAUTÉRIO e COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO LASER DE ALTA POTÊNCIA Papel bem estabelecido em desobstrução com intenções paliativas. 100% de resposta completa em 22 pacientes, seguimento a longo prazo não relatado. Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, et al. Nd:Yag Laser therapy in lung cancer: a 11 year experience with 2,253 applications in 1585 patients. J Bronchol 1994; 1: 105-111. PDT (FOTODINAMICOTERAPIA) RADIOTERAPIA : 3DRT e 4DRT
ELETROCAUTÉRIO COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO
PDT- FOTODINAMICOTERAPIA 1978, DOUGHERTY RELATOU O PRIMEIRO CASO DE TRATAMENTO DE METASTASE CUTÂNEA DE TUMOR DE MAMA 1980, KATO REALIZOU O PRIMEIRO TRATAMENTO DE TUMOR PRECOCE CENTRAL, COM CURA COMPLETA SEM RECIDIVA APÓS MAIS DE 5 ANOS DE SEGUIMENTO. FOTODINAMICOTERAPIA EXPOSIÇÃO DAS CÉLULAS A UMA DROGA FOTOSENSIBILIZADORA, QUE À IRRADIAÇÃO LUMINOSA DE DETERMINADO COMPRIMENTO DE ONDA, NA PRESENÇA DE OXIGÊNIO, CAUSA UMA REAÇÃO INTRACELULAR TÓXICA AO PRODUZIR RADICAIS LIVRES. PHOTOFRIN, LASERPHYRIN, FOSCAN, ETC. TOXICIDADE, CUSTO FOTODINAMICOTERAPIA
FOTODINAMICOTERAPIA Usuda J, Kato H, et al. Photodynamic Therapy (PDT) for Lung Cancers. J Thor Oncol (1) 5: 489-493, June 2006 FONTE DE ILUMINAÇÃO TRANSMITIDA POR UMA FIBRA DE QUARTZO, EXCIMER DYE LASER, DIODE LASER. TEMPO DE ILUMINAÇÃO DE 10 A 40 MINUTOS, ENERGIA DE 100 A 800 J/cm2. FOTODINAMICOTERAPIA (PDT) RESULTADOS Resposta completa de mais de 90% em lesões menores que 1cm de diâmetro, superficiais cujas margens são visíveis. Resposta completa para todos os casos de tumores precoces de 75% com recurrencia de 30% aproximadamente. O QUE ESCOLHER? Maior formação de fibrose subepitelial e cicatriz após PDT e laser do que comparado ao eletrocautério. Photodynamic therapy, Nd-YAG laser and electrocautery for treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, Postmus PF, Sutedja G. Lung Cancer. 2001 Jan;31(1):31-6. Recidiva local depende da profundidade da lesão e da eficiência em atingir estas células. Preservar a possibilidade de cirurgia nos casos de recusa à cirurgia.
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA EXTERNA CONVENCIONAL Recurrencia local elevada por dose insuficiente e mobilidade da lesão que dificulta atingir o alvo. 3DRT 4DRT ( IGRT ) TÉCNICA CATETER É INSERIDO POR BRONCOSCOPIA. INFORMAÇÕES DA BRONCOSCOPIA SÃO FUNDAMENTAIS PARA O PLANEJAMENTO. POSIÇÃO DO CATETER EM RELAÇÃO AO CENTRO DA LESÃO.
RESULTADOS Marsiglia et al : 34 pacientes com cancer de pulmão em estágio precoce, com resposta completa de 85%, em dois anos de seguimento. Perol et al: 19 pacientes, com resposta completa de 75% em um ano de acompanhamento.
RADIOTERAPIA EXTERNA 3DRT - TRIDIMENSIONAL 4DRT IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY Permite aumentar a dose especificamente no alvo, evitando toxicidade para as estruturas vizinhas. Reduzindo o fator de erro pelo movimento da lesão durante a aplicação do tratamento, pode-se obter melhores resultados. RADIOTERAPIA EXTERNA 3DRT TRIDIMENSIONAL Three-dimensional Conformal Radiation Therapy for In Situ or Early Invasive Central Airways Lung Cancer. Nishino K, Imamura F, Ueno K, Uchida J, Imai A, Nakamura S, Suzuki O, Akazawa Y, Nishiyama K. J Bronchol (15) 3: 146-151. July 2008 RADIOTERAPIA EXTERNA 4DRT IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16
RADIOTERAPIA EXTERNA 4DRT IMAGE GUIDED RADIATION THERAPY Organ motion in image-guided radiotherapy: lessons from real-time tumor tracking radiotherapy. Shirato H, Shimizu S, Kitamura K, Onimaru R. Int J Oncol (2007) 12: 8-16 CONCLUSÕES: O tratamento endoscópico de lesões pulmonares de vias aéreas centrais é recomendado para pacientes não candidatos a cirurgia. Dentre as diversas modalidades terapêuticas recomendadas estão: PDT, braquiterapia, eletrocautério, entre outras. O seguimento periódico destes pacientes com broncoscopia é de fundamental importância. O uso de EBUS tem se mostrado útil na avaliação inicial e seguimento, bem como a autofluorescência. O uso de OCT é uma ferramenta potencialmente valiosa nessa avaliação.