MÓDULO 6: REVISÃO DE ASPECTOS FUNDAMENTAIS AVALIAÇÃO FINAL PROF. DR. RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto 1
OBJECTIVOS DE ATUALIZAÇÃO Resumo 1. REVISÃO DE VÁRIOS CASOS CLÍNICOS 2. AVALIAÇÃO FINAL 2
CASO CLÍNICO # 1 Caso Clínico #1 Homem, 67 anos, vem à consulta aberta por dor no hemitórax esquerdo com cerca de 2 horas de duração. Sem antecedentes patológicos relevantes além de ansiedade. Sem medicação. Fumador Realiza Electrocardiograma. 3
Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE #1: RELATIVAMENTE À ABORDAGEM DESTE DOENTE, O QUE RECOMENDARIA? 1. Enviar ao serviço de urgência para fazer doseamento de troponina 2. Contactar o INEM (112) 3. Ansiolítico 4. Anti-inflamatório não esteróide (AINE) 5. Iniciar aspirina e pedir uma prova de esforço MÓDULO 1 - Electrocardiografia Homem, 67 anos, vem à consulta aberta por dor no hemitórax esquerdo com cerca de 2 horas de duração. Sem antecedentes patológicos relevantes. Sem medicação. Fumador Realiza Electrocardiograma. SCA COM SUPRADESNIVELAMENTO ST (PAREDE INFERIOR) 4
Caso Clínico #1 QUIZZ ONLINE #1: RELATIVAMENTE À ABORDAGEM DESTE DOENTE, O QUE RECOMENDARIA? 1. Enviar ao serviço de urgência para fazer doseamento de troponina 2. Contactar o INEM (112) 3. Ansiolítico 4. Anti-inflamatório não esteróide (AINE) 5. Iniciar aspirina e pedir uma prova de esforço Caso Clínico #1 TRATAMENTO RECOMENDADO ATÉ À CHEGADA DO INEM Avaliação dos sinais vitais Monitorização electrocardiográfica continua (Monitor) Oxigenoterapia: apenas se so2 < 92% Aspirina 250 mg, mastigada 2º Anti-plaquetário: Ticagrelor 180 mg (2 cp); em alternativa clopidogrel 300 mg Heparina EV 5000 unidades (Morfina EV 2-4 mg se dor intensa) 5
CASO CLÍNICO # 2 Mulher, 24 anos, vem à consulta por sensação de taquicardia desde há 4 horas. Sem antecedentes patológicos relevantes. Medicação: Pilula. PA- 120/72 mmhg. FC- 180 ppm Realiza Electrocardiograma. 6
Caso Clínico #2 QUIZZ ONLINE #2: QUAL A PRIMEIRA MEDIDA TERAPÊUTICA RECOMENDADA NESTA DOENTE? 1. Massagem do seio carotídeo 2. Cardioversão eléctrica 3. Amiodarona EV (300 mg em D5W, em 30 minutos) 4. Bloqueador-beta EV (por exemplo, metoprolol 5 mg) 5. Ansiolítico QUIZZ ONLINE #3: Caso Clínico #2 O QUE MOSTRA ESTE ELECTROCARDIOGRAMA? 1. Fibrilação auricular com resposta ventricular rapida 2. Flutter auricular com resposta ventricular rápida 3. Taquicardia ventricular 4. Taquicardia supraventricular paroxística 5. Taquicardia sinusal 7
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA SEM ONDAS Ps + INTERVALO R-R REGULAR QUIZZ ONLINE #2: Caso Clínico #2 QUAL A PRIMEIRA MEDIDA TERAPÊUTICA RECOMENDADA NESTA DOENTE? 1. Massagem do seio carotídeo (ou outra manobra vagal) 2. Cardioversão eléctrica 3. Amiodarona EV (300 mg em D5W, em 30 minutos) 4. Bloqueador-beta EV (por exemplo, metoprolol 5 mg) 5. Ansiolítico 8
CASO CLÍNICO # 3 Caso Clínico #3 Homem, 75 anos, DM2, história de síncope há 1 semana. Vem mostrar o electrocardiograma e as análises. 9
Caso Clínico #3 QUIZZ ONLINE #4: O QUE MOSTRA ESTE ELECTROCARDIOGRAMA? 1. Bradicardia sinusal 2. Bloqueio auriculo-ventricular de 1º grau 3. Bloqueio auriculo-ventricular de 2º grau 4. Bloqueio auriculo-ventricular completo QUIZZ ONLINE #5: Caso Clínico #3 QUAL DEVE SER A ORIENTAÇÃO CLÍNICA DESTE CASO CLÍNICO? 1. Enviar o doente ao serviço de urgência 2. Pedir ecocardiograma e Holter 3. Repetir o electrocardiograma daqui a 6 meses 4. Enviar à consulta de Cardiologia 10
Caso Clínico #3 BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR COMPLETO COMPLEXOS QRS ALARGADOS ONDAS Ps NÃO CONDUZIDAS QUIZZ ONLINE #5: Caso Clínico #3 QUAL DEVE SER A ORIENTAÇÃO CLÍNICA DESTE CASO CLÍNICO? 1. Enviar o doente ao serviço de urgência 2. Pedir ecocardiograma e Holter 3. Repetir o electrocardiograma daqui a 6 meses 4. Enviar à consulta de Cardiologia BAV COMPLETO DE ALTO RISCO ANTECEDENTES DE SÍNCOPE + COMPLEXOS QRS ALARGADOS NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO PACE-MAKER 11
CASO CLÍNICO # 4 Caso Clínico #4 Homem, 64 anos, dislipidemia e fumador. Assintomático, vem à consulta por HTA de novo desde há cerca de 5 meses. PA consultório 157/92 mmhg (média de 3 medições). Traz o electrocardiograma em baixo. 12
Caso Clínico #4 QUIZZ ONLINE #6: COM BASE NA HISTÓRIA CLÍNICA E NO ELECTROCARDIOGRAMA QUAL O TRATAMENTO ANTI- HIPERTENSOR RECOMENDADO? 1. Modificação do estilo de vida e reavaliação em 3 meses 2. Monoterapia com diurético 3. Monoterapia com modificador do eixo renina-angiotensina 4. Terapêutica de combinação com IECA/ARA + diurético 5. Terapêutica de combinação com IECA/ARA + antagonista dos canais cálcio Caso Clínico #4 CRITÉRIOS DE VOLTAGEM DE HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA Índice de Sokolov-Lyon: onda S V1 + onda R V5/V6 >35mm 13
Importância da Avaliação Subclínica de órgão-alvo Um doente com lesão subclínica de órgão-alvo é considerado de alto risco CV ESC Guidelines, Eur Heart J 2007, 28: 1462 Monoterapia ou Associação? 14
Estudo ACCOMPLISH Eventos Cardiovasculares RRR 20% Jamerson et al, N Engl J Med 359:2417 QUIZZ ONLINE #6: Caso Clínico #4 COM BASE NA HISTÓRIA CLÍNICA E NO ELECTROCARDIOGRAMA QUAL O TRATAMENTO ANTI- HIPERTENSOR RECOMENDADO? 1. Modificação do estilo de vida e reavaliação em 3 meses 2. Monoterapia com diurético 3. Monoterapia com modificador do eixo renina-angiotensina 4. Terapêutica de combinação com IECA/ARA + diurético 5. Terapêutica de combinação com IECA/ARA + antagonista dos canais cálcio 15
CASO CLÍNICO # 5 65 anos, sexo masculino, reformado FRCV: HTA, DM2 Caso Clinico #5 ANTECEDENTES Hemorragia Digestiva há 2 anos (úlcera péptica) Consumo excessivo de álcool até essa altura Fibrilação auricular permanente diagnosticada há 1.5 anos MEDICAÇÃO HABITUAL Varfarina Ramipril 5 mg Metformina 1000 mg + Sitagliptina 100 mg Amiodarona 200 mg MOTIVO DA CONSULTA controlo de INR (4.6) para ajuste da dose de varfarina 16
Questão Caso Clínico #5 QUIZZ PERGUNTA #7: QUE ABORDAGEM PARA ESTE DOENTE? 1. REDUZIR A DOSE DE VARFARINA E MANTER SEGUIMENTO HABITUAL 2. AVALIAR O TIME IN THERAPEUTIC RANGE 3. SUBSTITUIR PARA NOAC 4. SUBSTITUIR PARA ACENOCUMAROL 5. INTERROMPER A HIPOCOAGULAÇÃO PORQUE TEM ALTO RISCO HEMORRAGICO Abordagem clínica caso clínico #5 O QUE FAZER PERANTE UM DOENTE A FAZER ANTAGONISTA DA VITAMINA K E COM INR LÁBIL? 1) Inquirir e melhorar ADESÃO À TERAPÊUTICA 2) Investigar INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E ALIMENTARES 3) Dar instruções aos doentes sobre as causas mais frequentes de interação alimentar 4) Calcular o TIME IN THERAPEUTIC RANGE (TTR) 5) Se TTR <70% considerar a substituição para NOAC 17
Resultados do Estudo Safira ESTUDO SAFIRA CHADS-VASc mediano - 3.5 +/-1,2 3) A MAIORIA DOS DOENTES COM FA NÃO ESTÃO A RECEBER O TRATAMENTO CORRECTO 56,3% dos doentes não estavam anticoagulados 29,8% dos doentes estavam só a fazer antiagregantes plaquetares Doentes medicados com antivitamínicos K - TTR médio de 41,7% Só 25,8% dos doentes anticoagulados foram considerados bem medicados (dose e posologia correta, com anticoagulação efetiva - incluindo um TTR de pelo menos 55% nos com antivitamínicos K) Pedro Monteiro et al. Rev Port Cardiol 2016 (Supl) Avaliação do TTR: Caso Clinico 5 CÁLCULO DO TIME IN THERAPEUTIC RANGE TTR: 2/7 = 29% INR ALVO: 2.0-3.0 18
Avaliação do TTR: Caso Clinico 5 CÁLCULO DO TIME IN THERAPEUTIC RANGE PELO MÉTODO DE ROSENDAAL Importância de avaliar o time in therapeutic range 1 2 Eur Heart J. 2016 Aug 27 [Epub ahead of print] 19
Caso Clínico #5 QUIZZ PERGUNTA #8: DEPOIS DE CONVERSA COM O DOENTE, TOMAMOS A DECISÃO DE ALTERAR A TERAPÊUTICA PARA NOAC. TRAZ UM VALOR DE INR DO DIA DA CONSULTA (INR= 4.6). O QUE FAZER? 1. INICIAR NOAC NO PRÓPRIO DIA AO JANTAR 2. FAZER BRIDGING COM ENOXAPARINA 3. INICIAR NOAC NO DIA SEGUINTE 4. SUSPENDER VARFARINA E PEDIR NOVO CONTROLO DE INR PASSADOS 2 DIAS Como Fazer a Mudança de Varfarina Para NOAC? PROTOCOLO DE SWITCH DA TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA Europace (2015) 17, 1467 1507 20
Como Fazer a Mudança de Varfarina Para NOAC? PROTOCOLO DE SWITCH DA TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA INR < 2.0 INICIAR NOAC IMEDIATAMENTE INR: 2.0-2.5 INICIAR NOAC NO PROPRIO DIA SE INR > 3.0 SUSPENDER E PEDIR NOVO DOSEAMENTO DE INR CASO CLÍNICO # 6 21
Caso Clínico #6 Homem, 74 anos, HTA há 10 anos e DM2. Sem antecedentes relevantes. Vem por cansaço com pequenos esforços e edemas moderados dos membros inferiores até ao joelho. Medicação habitual: Furosemida 40 mg, espironolactona 25 mg, ramipril 5 mg Traz electrocardiograma e ecocardiograma. Caso Clínico #6 RELATÓRIO DO ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: - Dilatação marcada da aurícula esquerda (60 ml/m 2 ) e do ventrículo esquerdo - Hipocinésia marcada da parede anterior, do septo interventricular e do ápex com depressão grave da função sistólica do ventrículo esquerdo (fração ejeção de 28%) 22
Caso Clínico #6 QUIZZ PERGUNTA #9: QUAL A CAUSA PROVÁVEL DESTE QUADRO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA: 1. CARDIOPATIA ISQUÉMICA 2. FIBRILAÇÃO AURICULAR 3. ALCOOL 4. CONSUMO DE ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES 5. CARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Insuficiência Cardíaca Não deve ser um diagnóstico Final Necessidade de avaliar as causas de Insuficiência cardíaca e o Seus Factores percipitantes 23
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DOENÇA CORONÁRIA HIPERTENSÃO ARTERIAL CARDIOMIOPATIAS Doença VALVULAR TOXINAS (álcool, medicação, Quimioterapeia) Doenças INFILTRATIVAS do miocárdio Pesquisar também o FACTOR PRECIPITANTE FACTORES PRECIPITANTES CAUSAS CARDÍACAS Fibrilação auricular Outras arritmias supraventriculares e ventriculares Isquemia do miocárdio Aparecimento ou agravamento de insuficiência mitral ou tricúspide Excessiva redução da pré-carga: Diuréticos + ieca + Nitratos CAUSAS NÃO-CARDÍACAS Incumprimento terapêutico Excesso ingestão sal Terapêuticas concomitantes: ANTIARRITMICOS, AINEs VERAPAMIL / DILTIAZEM Infeção Agravamento função renal Excesso álcool Embolia pulmonar Hipertensão Disfunção Tiroideia Anemia 24
Caso Clínico #6 FIBRILAÇÃO AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR RÁPIDA FACTOR PERCIPITANTE: FIBRILAÇÃO AURICULAR CAUSA: CARDIOPATIA ISQUEMICA (ENFARTE PRÉVIO) Caso Clínico #6 TRATAMENTO Restrição de sal na dieta Reabilitação cardíaca Evitar AINEs Furosemida 40 mg 2x/dia Ramipril titular a dose até 10 mg Bloq. Beta (bisoprolol, carvedilol, nebivolol) start low and go slow Espironolactona 25 mg Hipocoagulação oral por exemplo, rivaroxabano 20 mg, 1x/dia ENVIAR CONSULTA DE CARDIOLOGIA 25
MÓDULO 6: - REVISÃO DE ASPECTOS FUNDAMENTAIS - AVALIAÇÃO FINAL PROF. DR. RICARDO FONTES-CARVALHO (MD, PhD, FESC, FACC) - Cardiologista no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Professor na Faculdade de Medicina do Porto - Cardiologista no Hospital Privado de Alfena - Cardiologista na Medicil-Porto 26