Fernanda Fernandes Souza Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE Em conformidade com a RDC 96 de 17/12/2008 declaro não haver conflito de interesses nesta apresentação seja com a Indústria de Equipamentos Médicos ou com a Indústria Farmacêutica Nacional e Internacional.

AGENDA i. Alterações Esplênicas na Hipertensão Portal ii. Elastografia Esplênica: i. Considerações Técnicas ii. Desempenho da Elastografia Esplênica na Estratificação de Risco para CPSH e Varizes de Esôfago: i. elastografia transitória (TE) ii. point shear wave elastography (pswe) iii. 2D shear wave elastography (2D SWE) iv. avaliação de acurácia entre os métodos

HIPERTENSÃO PORTAL E ALTERAÇOES ESPLÊNICAS Hipertensão Portal Remodelamento parenquimatoso do baço 1. Congestionamento passivo e aumento do fluxo arterial. 2- Aumento do tecido linfático esplênico hiperativo e aumento da angiogênese e fibrogênese. Desenvolvimento progressivo de ESPLENOMEGALIA Modificado de: Berzigotti A. J Hepatol 2017. Aug 67(2): 399-411

HIPERTENSÃO PORTAL E ALTERAÇOES ESPLÊNICAS ESPLENOMEGALIA 1. Mais frequente pacientes descompensados. 2. Correlação com a presença de varizes de esôfago. 3. Preditor de progressão do doença. Shah and. Kamath In: Sleisenger and Fordtran's Gastrol and Liver Dis., 10 a Ed. Modificado de: Berzigotti A. J Hepatol 2017. Aug 67(2): 399-411

ALTERAÇÕES ESPLÊNICAS COM PREDITOR NÃO INVASIVO DE COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO PORTAL NA CIRROSE stable spleen size The actuarial probability of formation of varices at 5 years was higher in patients with increased spleen size at 1 year.(log-rank test, 8.47; P.004). increased spleen size at 1 year *Months of follow-up evaluation after the clinical, laboratory, and US assessment at 12 months. Berzigotti et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008;6:1129 1134

ALTERAÇÕES ESPLÊNICAS COM PREDITOR NÃO INVASIVO DE COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO PORTAL NA CIRROSE The actuarial probability of first stable spleen size increased spleen size at 1 year clinical decompensation of cirrhosis at 5 years in patients with compensated disease at inclusion patients (log-rank test, 5.66; P=0.017). *Months of follow-up evaluation after the clinical, laboratory, and US assessment at 12 months. Berzigotti, a. Et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008;6:1129 1134

PORQUE AVALIAR ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA? Diagnóstico não invasivo de hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) Diferenciar grupos específicos de pacientes (ex.: estratificação de risco para profilaxia de HDA) Custo acessível Reprodutível Elastografia Esplênica com Point SWE

RACIONAL DO USO DE ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA NA AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL Adaptado de: Berzigotti A. J Hepatol 2017. Aug 67(2): 399-411

ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA (SS): CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS Técnicas de elastografia esplênica (i.e; qualidade do exame: jejum, taxa de sucesso, critérios de confiabilidade) inicialmente foram provenientes elastografia hepática. Giunta M etal., World J Gastroenterol 2016; 22(35): 7857-67 Há variabilidade de aparelhos disponíveis e em desenvolvimento: TE, point shear wave elastrography (SWE), 2D SWE e elastografia por ressonância (elasto-mr) Dados Limitados no que tange a padronização da técnica..

ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA (SS): CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS Exemplo usando o aparelho point SWE - Decúbito dorsal (supina com o braço esquerdo em abdução máxima). - ROI posicionado entre 1 cm abaixo da cápsula esplênica até um máximo de 7 cm da superfície da pele. - Aquisição da medida controlado com a respiração. - Ângulo de ROI perpendicular sempre que possível. - 10 medidas válidas. Adaptado de Maya Balakrishnan, Fernanda Souza et al., Ultrasound Med 2016; 35:2373 2380

ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA (SS): CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS Exemplo usando aparelho 2D SWE - As medições de SWE em três regiões diferentes de interesse - Critérios de confiabilidade: --(i) estabilidade temporal da área de fígado selecionada por pelo menos 3s antes da medição; --(Ii) qualidade bidimensional confirmada por uma cor homogênea na região de interesse; --(Iii) região de medição de pelo menos 10 mm; --(iv) profundidade 5,6 cm. - Foram realizadas três medidas separadas e os resultados foram relatados como a média do número total de medidas válidas. Adaptado de Jansen et al., Liver Interna onal 2017; 37: 396 405

VARIÁVEIS QUE PODEM INFLUENCIAR NO DESEMPENHO DO MÉTODO > Maya Balakrishnan, Fernanda Souza et al., Ultrasound Med 2016; 35:2373 2380

AGENDA i. Alterações Esplênicas na Hipertensão Portal ii. Elastografia Esplênica: i. Considerações Técnicas ii. Desempenho da Elastografia Esplênica na Estratificação de Risco para CPSH e Varizes de Esôfago: i. elastografia transitória (TE) ii. point shear wave elastography (pswe) iii. 2D shear wave elastography (2D SWE) iv. avaliação de acurácia entre os métodos iii. Outras Possíveis Indicações de Elastografia Esplênica

Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. 113 pacientes incluidos 13 exames inconclusivos Distribution of SS values in patients with or without EV. *Elastografia Transitória **Bologna (Italy). Colecchia A et al. Gastroenterology 2012;143:646 654.

Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. 113 pacientes incluidos 13 exames inconclusivos Linear regression analysis of the correlation between HVPG (mm Hg) and SS (kpa). Patients with varices are indicated by dark dots, and those without varices are indicated by white dots. *Elastografia Transitória **Bologna (Italy). Colecchia A et al. Gastroenterology 2012;143:646 654.

Measurement of Spleen Stiffness by Acoustic Radiation Force Impulse Imaging Identifies Cirrhotic Patients With Esophageal Varices 340 pacientes incluídos 38,8 % com varizes Preditor de VE Preditor de Alto Risco (VE) 0.933 (0.906 0.960) SS 0.930 (0.898 0.955) SS 0.777 (0.726 0.827) SD 0.752 0.699 0.806) PC 0.746 (95% CI, 0.695 0.798) LS P <.001 0.791 (0.736 0.846) SD 0.736 (0.672 0.799) PC 0.718 (95% CI, 0.660 0.776) LS P <.001 *Point SWE **Japão Takuma et al., Gastroenterology 2013; vol. 144, no. 1

Measurement of Spleen Stiffness by Acoustic Radiation Force Impulse Imaging Identifies Cirrhotic Patients With Esophageal Varices Correlation of SS and Spleen Diameter Correlation coefficient: 0.492; P < 0.0001 219 patients: --64.4%: splenomegaly (spleen diameter 100 mm). --- 48 patients with spleens of normal size had high SS values (SS 3.18 m/s) ---- 23 patients (48%) had Evs. Point SWE *Point SWE **Japão Takuma et al., Gastroenterology 2013; vol. 144, no. 1

Portal Hypertension in Patients with Liver Cirrhosis: Diagnostic Accuracy of Spleen Stiffness 62 pacientes incluídos 2 exames inconclusivos 56,7% hipertensão portal clinicamente significativa *Point SWE **Japão Takuma et al., Radiology 2016; 279 (2): 609-619

Portal Hypertension in Patients with Liver Cirrhosis: Diagnostic Accuracy of Spleen Stiffness Spleen stiffness and CSPH Point SWE Takuma et al., Radiology 2016; 279 (2): 609-619

Portal Hypertension in Patients with Liver Cirrhosis: Diagnostic Accuracy of Spleen Stiffness *Point SWE **Japão Takuma et al., Radiology 2016; 279 (2): 609-619

Portal Hypertension in Patients with Liver Cirrhosis: Diagnostic Accuracy of Spleen Stiffness SS cutoff values -- 3.10 m/s clinically important portal hypertension (Sensitivity 97.1%) -- 3.15 m/s severe portal hypertension (96.6%) -- 3.36 m/s EVs (95.8%) -- 3.51 m/s High risk EVs (93.8%) SS measured by using ARFI imaging provides excellent diagnostic performance for identifying portal hypertension in liver cirrhosis. The measurement of SS could help select suitable patients for procedures such as screening endoscopy or prophylactic treatment for decompensation. *Point SWE **Japão Takuma et al., Radiology 2016; 279 (2): 609-619

AGENDA i. Alterações Esplênicas na Hipertensão Portal ii. Elastografia Esplênica: i. Considerações Técnicas ii. Desempenho da Elastografia Esplênica na Estratificação de Risco para CPSH e Varizes de Esôfago: i. elastografia transitória (TE) ii. point shear wave elastography (pswe) iii. 2D shear wave elastography (2D SWE) iv. avaliação de acurácia entre os métodos iii. Outras Possíveis Indicações de Elastografia Esplênica

Shear-wave elastography of the liver and spleen identifies clinically significant portal hypertension: A prospective multicentre study Supersonic Imagine SA; Aixplorer *2D SWE/ **Europa Jansen et al., Liver International 2017; 37: 396 405

Shear-wave elastography of the liver and spleen identifies clinically significant portal hypertension: A prospective multicentre study Supersonic Imagine SA; Aixplorer *2D SWE **Europa Jansen et al., Liver Interna onal 2017; 37: 396 405

Shear-wave elastography of the liver and spleen identifies clinically significant portal hypertension: A prospective multicentre study *2D SWE **Europa Jansen et al., Liver International 2017; 37: 396 405

Accuracy of Spleen Stiffness Measurement in Detection of Esophageal Varices in Patients With Chronic Liver Disease: Systematic Review and Meta-analysis Singh et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:935 945

Accuracy of Spleen Stiffness Measurement in Detection of Esophageal Varices in Patients With Chronic Liver Disease: Systematic Review and Meta-analysis SSM detected the presence of any EV: 78% sensitivity and 76% specificity. SSM detected the presence of clinically significant EV: 81% sensitivity and 66% specificity. There was significant heterogeneity among studies owing to differences in elastography techniques and study locations. Based on a meta-analysis, current techniques for measuring spleen stiffness are limited in their accuracy of EV diagnosis; these limitations preclude widespread use in clinical practice at this time. Singh et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:935 945

CONCLUSÕES ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA EM OUTUBRO DE 2017 -Estudos pequenos e em população específica mostram uma boa acurácia do método no diagnóstico de varizes de esôfago e de CSPH. -De modos geral, ainda falta de uniformidade no desenho dos estudos, o que dificulta a comparação de desempenho dos métodos. -Outros estudos prospectivos head-to-head são necessários para estabelecer pontos de corte apropriados em cada método e em cada doença específica.

AGENDA i. Hipertensão Portal e Alterações Esplênicas ii. Elastografia Esplênica: i. Considerações Técnicas ii. Indivíduos Saudáveis iii. Desempenho da Elastografia Esplênica na Estratificação de Risco para CPSH e varizes de esôfago: i. elastografia transitória ii. point shear wave elastography (pswe) iii. 2D shear wave elastography (2D SWE) iv. avaliação de acurácia entre os métodos iii. Outras possíveis indicações de elastografia esplênica

Regression of fibrosis and portal hypertension in HCV- associated cirrhosis and sustained virologic response a er interferon-free an viral therapy Knop et al.., Journal of Viral Hepatitis 2016; 1 9

Regression of fibrosis and portal hypertension in HCV- associated cirrhosis and sustained virologic response a er interferon-free an viral therapy Overall, 25 of 54 (46%) of patients showed improved spleen stiffiness at FU24, and a reduction in velocity more than 30% was observed in one patient (1 of 54, 2%). Nevertheless, S-ARFI values showed no significant changes between BL and EOT or FU24 Knop et al.., Journal of Viral Hepatitis 2016; 1 9

Point Shear Wave Elastography to Evaluate and Monitor Changing Portal Venous Pressure in Patients with Decompensated Cirrhosis. Han et al., Ultrasound Med Biol. 2017 Jun;43(6):1134-1140.

CONCLUSÕES ELASTOGRAFIA ESPLÊNICA NO FUTURO Esperamos SS possa ser uma ferramenta não invasiva na avaliação de das complicações de hipertensão portal, como presença de varizes (e aqueles que exigem terapia específica) e a presença de CSPH (selecionar pacientes em estudos clínicos com alto risco de descompensação ou CHC que são candidatos à ressecção). Seguimento pós-intervenção (paciente controle dele mesmo), como betabloqueador, TIPS, transplante... Uma minoria de pacientes serão submetidos a procedimentos invasivos para estratificação de risco de CSPH e suas complicações. Obrigada pela atenção! fernandafernandes@hcrp.usp.br