Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Medicina e Instituo de Estudos em Saúde Coletiva- IESC Disciplina de Epidemiologia - 2017.1 Exercícios de Revisão As questões a seguir foram elaboradas pelos monitores da Disciplina de Epidemiologia da Faculdade de Medicina, Guilherme Coelho e Lucas Brandão, e doutorandos do Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do IESC/UFRJ, Débora França e Raphael Santiago. 1) Pesquisadores interessados em avaliar a dose ótima de oxicodona intravenosa para a atenuação das respostas hemodinâmicas à laringoscopia e intubação endotraqueal realizaram um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego. Noventa e cinco pacientes, com idade entre 20 e 65 anos, que foram programados para se submeter a cirurgia ortopédica sob anestesia geral foram incluídos no estudo. Todos os pacientes incluídos foram categorizados como classe 1 no sistema de classificação do estado físico da American Society of Anesthesiology (ASA). Foram excluídos do estudo pacientes classificados como ASA 2 ou superior e com dificuldade de intubação. Os participantes foram divididos aleatoriamente em 5 grupos com base na dose de oxicodona: 0 (grupo 0), 0,05 (grupo 0,05), 0,1 (grupo 0,1), 0,15 (grupo 0,15) e 0,2 mg/kg (grupo 0,2). Após administração da dose atribuída de oxicodona intravenosa, induziu-se anestesia com tiopental. A freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA) foram medidas no início do estudo, antes da intubação, e 1, 2 e 3 minutos após a intubação. O aumento percentual da PA foi calculado como: (PA mais elevada após a intubação - PA basal) / PA basal 100 (%). O aumento percentual da FC foi calculado na mesma fórmula acima. A hipertensão foi definida como um aumento de 15% da PA sistólica a partir da linha de base. Tanto o paciente como o anestesiologista que realizaram a intubação e os parâmetros hemodinâmicos avaliados foram cegados aos grupos de estudo designados. Outro anestesiologista preparou a droga misturando a dose predeterminada de oxicodona com solução salina normal e tornando-a até um volume total de 10 ml. Se a pressão arterial sistólica basal (PAS) foi superior a 150 mmhg, o midazolam IV, 1 a 3 mg, foi administrado de acordo com o peso corporal e a idade para ansiólise. Quando os sinais vitais do paciente foram estabilizados e sua PAS foi inferior a 140 mmhg, o fármaco atribuído foi administrado por via intravenosa. No entanto, os pacientes tratados com midazolam foram excluídos da análise. Após a obtenção do sinal vital basal, injetamos a dose atribuída de oxicodona por via intravenosa. Utilizou-se tiopental sódico, 4 a 5 mg/kg, para a indução da anestesia. Após confirmar a perda de consciência, brometo de rocurônio 0,6 mg/kg foi administrado para facilitar a intubação endotraqueal. A intubação foi realizada por um anestesiologista experiente mais de 3
minutos após a injeção de oxicodona e a posição do tubo endotraqueal foi confirmada pela ausculta. As mudanças seqüenciais de sinais vitais em 5 pontos de tempo foram registradas. Incluindo o nível basal, registramos a maior FC, PAS, pressão arterial média (PAM) e pressão arterial diastólica (PAD) na pré-intubação, e 1, 2 e 3 minutos após a intubação. As diferenças entre esses valores e a FC de linha de base, PAS e PAM foram obtidas. Os aumentos percentuais de PAS, PAM e PAD foram calculados de forma semelhante e comparados entre os grupos. Park YH, Lee SH, Kang H, Shin HY, Baek CW, Jung YH, Woo YC. Optimal dose of intravenous oxycodone for attenuating hemodynamic changes after endotracheal intubation in healthy patients. A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2017 Mar; 96(11): e6234. Explique o delineamento do estudo, a randomização e o cegamento (mascaramento) aplicados e a importância destes métodos quanto à validade interna do estudo. 2) Marque verdadeiro e falso sobre os estudos seccionais e justifique-as. a. ( ) são adequados para estimar doenças de curta duração. b. ( ) têm a capacidade de coletar dados sobre diversas exposições e doenças. c. ( ) são adequados para testar hipóteses sobre exposição-doença em detrimento de testar tal relação. d.( ) não são propensos ao viés de sobrevivência pois não há seguimento da população de estudo
2) Chiuchetta e colaboradores desenvolveram um estudo cujo objetivo principal foi avaliar a associação entre suporte ventilatório no período neonatal e doenças respiratórias aos seis anos de idade, nas crianças pertencentes à Coorte de Nascimentos de 2004 da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Para se obter informação sobre diagnóstico médico de asma, perguntou-se para a mãe ou responsável no acompanhamento dos seis anos o seguinte: alguma vez o médico disse que a <criança> tinha asma? (baseado no questionário International Study of Allergy and Asthma in Childhood, validado na sua versão em português). A variável de desfecho pneumonia foi avaliada em cada acompanhamento mediante a pergunta: a <criança> teve pontada ou pneumonia até agora (entre a alta hospitalar quando nasceu e os seis anos de idade)?. Neste desfecho, o termo pontada foi considerado como sinônimo de pneumonia. Chiuchetta FS, Munhoz TN, Santos ISM, Albernaz E, Fernando C, Matijasevich, A. Suporte ventilatório ao nascer e associação com doenças respiratórias aos seis anos: Coorte de Nascimentos de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2004. Cadernos de Saúde Pública 2015; 31(7), 1403-1415 2.1) Defina a exposição e o desfecho avaliados nessa pesquisa e identifique o desenho de estudo. 2.2) Discuta potenciais vieses em consequência da informação sobre diagnóstico médico de asma e a definição de pneumonia utilizadas pelos pesquisadores. O que poderia ser proposto como medida mais fidedigna de asma e pneumonia? 2.3) Os autores relataram uma descontinuação de 12,3% de seguimento (perdas, recusas e informações incompletas) da população de estudo no tempo inicial de observação. Que tipo de viés pode afetar o estudo por perda de seguimento? A comparação das características da população de estudo com e sem informação do desfecho é apresentada na tabela 1 do artigo, reproduzida a seguir. Baseado nesses resultados é possível afirmar a ocorrência deste viés no estudo?
2.4).Com base nos resultados apresentados na tabela 4 do artigo e reproduzida a seguir, existe associação entre uso de Ventilação Mecânica (VM) neonatal e a ocorrência de asma até os 6 anos de idade? Justifique.
3)Discuta os resultados apresentados no gráfico provenientes de um estudo que explorou série temporal de vinte e seis inquéritos de homens brasileiros que se alistaram entre 1980 e 2005 Cada inquérito compreendeu de 35% a 40% de todos os homens brasileiros com 18 anos. Marra,J, Barbosa, F. S., Sichieri, R..Journal of Public Health and Epidemiology. Vol. 4(10), pp. 299-304, December 2012
4) Pesquisadores interessados em avaliar os fatores de risco relacionado a mortalidade fetal realizaram um estudo Caso-Controle aninhado em que a coorte de nascimentos foi acompanhada no período de outubro de 2002 a outubro de 2004 na Maternidade Leila Diniz na cidade do Rio de Janeiro. Os casos incidentes de óbito fetal foram captados e comparados a controles selecionados entre os nascidos vivos no mesmo período, numa razão de 1:2,5. Foram incluídos os óbitos fetais 22 semanas e/ou com peso 500g, sendo excluídos os óbitos de gestação gemelares. A coleta foi realizada na maternidade, durante o período do puerpério, após obtenção do consentimento esclarecido. Logo após a entrevista, eram avaliados o cartão de pré-natal e o prontuário correspondente. Fonseca, Sandra Costa, and Evandro Silva Freire Coutinho. "Fatores de risco para mortalidade fetal em uma maternidade do Sistema Único de Saúde, Rio de Janeiro, Brasil: estudo caso-controle." Cadernos de Saúde Pública 26.2 (2010): 240-252. a) Qual a definição de casos do estudo? b) Cite uma vantagem na utilização de casos e controles de uma mesma coorte de nascimentos ocorridos numa mesma unidade de atendimento. c) Cite e defina um possível viés apresentado neste estudo. Para representar os fatores socioeconômicos e demográficos, foram escolhidas a cor da pele; a escolaridade materna (anos de estudo: séries completas sem repetência); a renda familiar (número de salários mínimos); a existência ou não de vínculo empregatício do chefe da família; e a situação conjugal, considerada estável quando a paciente viveu com o companheiro durante a gravidez, independente do estado civil, assim como a presença de acompanhante no momento da admissão na maternidade. Na tabela a seguir são apresentadas as associações não ajustadas dos fatores socioeconômicos e demográficos.
Tabela: Associação entre fatores socioeconômicos e demográficos e óbito perinatal. d) Por que as variáveis socioeconômicas (renda, escolaridade e cor) não mostraram associação estatisticamente significantes com óbito perinatal? e) Discuta a associação entre presença de relação conjugal estável e óbito perinatal a partir da interpretação das medidas de associação e de significância estatística.