RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso
RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso Prof. Dr. Mauro S. Toporovski Professor responsável pela disciplina de Gastroenterologia. Depto de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Introdução É comum a ocorrência de RGE fisiológico em lactentes, geralmente caracterizado por episódios de regurgitações no período pós-mamadas, às vezes vômitos isolados e algum grau de desconforto determinando choro. Esses sintomas não são acompanhados de dificuldade alimentar e não acarretam alterações no desenvolvimento ponderal. As regurgitações, tem pico de ocorrência entre 2 e 4 meses decrescendo significativamente após os 6 meses de idade. A presença de sinais alarmantes constituem os dados clínicos que apontam para a ocorrência de doença do RGE, tais como; vômitos persistentes, choro excessivo, má aceitação alimentar, desaceleração do ganho ponderal, arqueamento do tronco, manifestações respiratórias como tosse crônica e/ou crises de apnéia. É comum a ocorrência de quadros com características mistas, que demandam um tempo de observação para enquadramento mais claro na categoria do tipo de RGE. Atualmente, tanto a Sociedade Norte-americana de Gastroenterologia Pediátrica (NASPGHAN) quanto a Europeia (ESPGHAN) preconizam, para lactentes medidas posturais e dietéticas antes de ser empregado qualquer tratamento medicamentoso, destacando-se o emprego das fórmulas AR para lactentes que não estiverem em aleitamento natural. Postam igualmente que à frente de utilizar medicações antirefluxo, deva ser aventada a hipótese de alergia alimentar. Para tal, a recomendação nesses casos é de exclusão à base de leite e derivados da dieta alimentar materna nos casos de aleitamento natural por um um período de 7 a 14 dias e para os casos que recebam fórmula à base de leite de vaca, prescrever no mesmo período, fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos em situações mais graves. O pediatra frequentemente depara-se com situações em que o lactente nos primeiros meses de vida apresenta regurgitações, vômitos ocasionais e períodos variáveis de choro, o que gera dúvidas em relação ao diagnóstico de RGE fisiológico, DRGE ou mesmo alergia alimentar. Os exames subsidiários de execução mais simples como o estudo radiológico contrastado (EED), cintilográfico e ultrassonografia, detectam na maior parte das vezes, a presença do refluxo pós-prandial, os quais ocorrem fisiologicamente, portanto não diferenciam esta condição da doença do RGE. Muitos autores tentaram correlacionar através da phmetria esofágica de 24 horas, as crises de choro com a exposição ácida ao esôfago distal, porém 2 RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso
os resultados não apontaram para esta direção, na maior parte dos casos. Mesmo em situações de regurgitações numerosas e choro excessivo a constatação de DRGE é mais presente, quando associada à dificuldade alimentar e desaceleração do ganho ponderal. Kleinman et al (2006), modificaram e validaram um instrumento de avaliação clínica de RGE em lactentes, que consta de um questionário estruturado de 12 perguntas que o pediatra pode aplicar no atendimento cotidiano, a nível ambulatorial. Questionário RGE em lactentes escore de sintomas/sinais 01. Durante a última semana, quantas vezes o bebe regurgitou por dia? (0) < 1x (1) 1 3x (2) 4-6 x (3) > 6 x 02. Durante a última semana qual o volume estimado que o bebe, durante um episódio típico? (0) não regurgitou (1) < 1 colher de sopa (2) 1-3 colheres das de sopa (3) 3 C de sopa e ½ da mamadeira (4) > metade da mamadeira 03. Durante a última semana, quantas vezes durante os episódios de regurgitações o bebe ficou desconfortável com choro e irritabilidade? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 04. Durante a última semana, quantas vezes o bebe recusou a alimentação mesmo com fome? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 05. Durante a última semana, quantas vezes o bebe interrompeu a mamada apesar de estar com fome? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 06. Durante a última semana, quantas vezes o bebe chorou muito, logo após ou até 1 hora depois de mamar? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4 ) sempre 07. Durante a última semana, o bebe chorou muito ou ficou irritado mais que o usual? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 08. Durante a última semana, em média quanto tempo durou o choro e/ou a irritabilidade no período de 24 horas? (0) < 10 min/ dia (1) 10 min-1 h/dia (2) 1-3 h/dia (3) > 3 h/dia 09. Durante a última semana, qual a frequencia de soluços? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 10. Durante a última semana, qual a frequencia de episódios de arqueamento de tronco? (0) nenhuma (1) raramente (2) algumas vezes (3) quase sempre (4) sempre 11. Durante a última semana, o seu bebe parou de respirar quando acordado ou respirou com esforço? (não) (sim) 6 pontos se positivo 12. Durante a última semana, o seu bebe ficou com cianose (roxo)? (não) (sim) 6 pontos se positivo PONTUAÇÃO: considerar nas perguntas de 1 até 10: de 0 até 4 (dependendo da alternativa indicada). Nas perguntas 11 e 12: pontuar 0 (se a resposta for não ) ou 6 pontos (se a resposta for sim ). Os trabalhos que relacionaram o escore de pontos com a doença do RGE indicam que o escore abaixo de 7 pontos corresponde ao RGE fisiológico, entre 8 e 14 pontos RGE moderados passíveis ou não de necessitar de tratamento, devendo se possível ser monitorados no sentido de observar um decréscimo de pontuação no transcorrer de 2 a 4 semanas de evolução. A DRGE é observada, em geral, em escores mais elevados acima de 15 pontos. Nestlé Nutrition Institute 3
Estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo controlado publicado por Orenstein et al (2009), foi efetuado com 162 lactentes abaixo de 12 meses que apresentavam sintomas de RGE. Utilizou- -se o escore de pontos e para um grupo de 81 lactentes foi ministrado lansoprazol e um grupo controle placebo. Os pacientes foram seguidos por 4 semanas, sendo então reavaliados pelo mesmo escore. O cortejo sintomático inicial foi expressivo, a maioria dos lactentes apresentavam regurgitações frequentes, crises de choro, arqueamento do tronco e muitos, manifestações respiratórias, tais como tosse noturna e chiado no peito. O escore decresceu em proporções semelhantes em ambos os grupos, ao redor de 54% dos lactentes estudados. Os resultados demonstram que os sintomas de RGE são expressivos nesta idade, mas na maior parte das vezes não dependente de exposição ácida. Há, nitidamente tendência de acomodação durante algumas semanas de observação, reservando-se necessidade de intervenção diagnóstica e medicamentosa nos casos mais graves. Medidas Dietéticas Lactentes com RGE fisiológico ou DRGE que estejam em aleitamento materno devem permanecer sob esse regime alimentar. Não há indicação para alterações na dieta alimentar materna. Deve-se, entretanto, observar a dinâmica das mamadas, evitar situações de tempo de sucção muito prolongado, onde esteja ocorrendo sucção não nutritiva. As modificações dietéticas propostas para reduzir os episódios de refluxo devem respeitar as necessidades nutricionais da criança. Entre as medidas recomendadas, o espessamento da dieta é o de maior eficácia no alívio das regurgitações. As fórmulas AR (anti-regurgitação) podem ser espessadas com carboidratos digeríveis à base de arroz, milho ou batata ou com carboidratos não digeríveis (alfarroba/jataí). O princípio básico das fórmulas à base de carboidratos digeríveis consiste na redução de aproximadamente 24% no teor de lactose, acrescentando-se em contrapartida, o mesmo teor de amido. A presença de amido pré-gelatinizado proporciona viscosidade adequada para reduzir o número de regurgitações. O aporte calórico das fórmulas AR é similar ao das fórmulas de partida, da ordem de 67 kcal/100 ml, distribuídas em carboidratos (47,4%), proteínas (10,4%) e gorduras (42,2%), portanto não predispondo à ocorrência de sobrepeso ou obesidade. A fórmula AR à base de carboidrato não digerível tem como base, a adição da goma de jataí na proporção de 0,4gr/100 ml. Alguns ensaios experimentais, demonstraram que a maior concentração de fitatos das fórmulas com carboidrato não digerível, interferem na absorção de de cálcio, zinco e outros oligoelementos, outros não comprovam essa ação in-vivo. Deve-se frisar que o Codex Alimentar e a Anvisa recomendam a adição de carboidrato não-digerível em concentração de até 0,1gr/100ml para situações tidas como fisiológicas. As fórmulas AR a base de carboidratos digeríveis não contêm aditivos químicos. Os níveis de oligoelementos, vitaminas e proteínas são adaptados às necessidades nutricionais do lactente. A composição final mantém a concentração dos componentes dentro das especificações determinadas pelo Codex Alimentar (FAO-OMS). Sabe-se que o espessamento da dieta pode reduzir o número de episódios de refluxo, assim como diminuir em alguns casos o volume desse refluxo. Alguns autores detectaram que, na presença de refluxo ácido, o tempo de depuração com a fórmula espessada pode ser pouco maior do que com a fórmula não espessada, porém esses dados, não são ratificados por outros autores. Portanto, deve-se ter cautela ao prescrever fórmulas AR para alguns pacientes com esofagite comprovada; uma pequena parcela de pacientes pode não responder adequadamente. Os estudos randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo não demonstraram que a utilização de fórmulas AR pelos lactentes produz efeitos adversos. Um efeito benéfico das dietas espessadas utilizadas em lactentes é a diminuição do número de regurgitações ou vômitos, que contribui para menor perda dos nutrientes ingeridos. Esse fato pode ser considerado como vantagem nutricional naqueles pacientes que apresentam dificuldade adicional de ganhar peso. São apontadas algumas vantagens em relação ao emprego das diferentes fórmulas AR: são adequadas do ponto de vista nutricional, apresentam eficácia no sentido de promover a diminuição do número de regurgitações e de vômitos pós-prandiais e de aumentar o ganho ponderal e são isentas de efeitos colaterais. No último GUIDELINE de manuseio e orientação terapêutica para os casos de RGE/DRGE publicado pelas Sociedades Européia e Norteamericana de Gastroenterologia Pediátrica ESPGAHN/NASPGAHN foram descritos os novos algoritmos de conduta. Os autores postulam que o uso de medicações em lactentes deve ser reservado para os casos nítidos de doença do refluxo, com claros sinais de esofagite. Para os casos leves e moderados, que incluem regurgitações, vômitos, algum grau de desconforto, irritabilidade e choro, a orientação deve ser de adotar medidas posturais, correção de técnica alimentar e emprego das fórmulas AR por algumas semanas, antes de promover investigação diagnóstica mais invasiva e empregar medicações anti-refluxo. 4 RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso
Algoritmo de conduta RGE em lactentes não complicado lactentes com regurgitações vômitos esporádicos choro e irritabilidade discretos pós-mamadas ganho ponderal satisfatório não solicitar exames subsidiários medidas posturais considerar correção de técnica das mamadas considerar emprego de fórmula AR não ministrar tratamento medicamentoso Adaptado de Vandenplas (2009) Winter (2010) A conduta, é distinta nos casos de RGE de lactentes que apresentam choro excessivo, regurgitações volumosas, vômitos marcantes, dificuldade alimentar, interrupção das mamadas e postura anômala com arqueamento do tronco. Essas situações exigem do pediatra alguns cuidados na investigação e condução dos casos. Deve-se ter em conta os diagnósticos diferenciais de lactentes que vomitam e que estão com a ingestão deficiente. É importante nesses casos, afastar a possibilidade de infecção do trato urinário, vômitos de causa central, erros inatos de metabolismo, principalmente quando associado aos vômitos tivermos a ocorrência de acidose metabólica, hipoglicemia ou crises convulsivas. Quando os vômitos forem marcantes nas primeiras semanas de vida, determinando perda de peso e/ou distúrbios hidroeletrolíticos, sempre ter em mente a possibilidade de ocorrência de malformações do trato digestório, especialmente a estenose hipertrófica do piloro. Quando surge esse tipo de dúvida, faz-se necessário utilizar os exames de imagem, radiológico e/ ou ultrassonográfico, pois os mesmos podem apontar as anormalidades anatômicas do trato digestório. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode determinar, em lactentes, um quadro sintomatológico muito parecido à DRGE, em geral, com importante repercussão nutricional. O pediatra deve estar atento ao fato de que esses pacientes, invariávelmente, não respondem às medidas terapêuticas antirrefluxo. Algoritmo para RGE de lactentes com vômitos persistentes regurgitações frequentes vômitos persistentes dificuldade alimentar ganho ponderal insuficiente observar se a ingestão está adequada afastar outras causas de vômitos (infecções, doenças metabólicas, neurológicas) exame radiológico contrastado EED (afastar anormalidades anatômicas) alimentação à base de fórmula de LV iniciar fórmula AR observar evolução por 2 a 4 semanas em aleitamento natural exclusão de proteína do LV da dieta materna por 2 a 4 semanas resposta favorável (manter conduta) resposta insatisfatória fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácido por 2 a 4 semanas evolução desfavorável encaminhar para consulta gastroenterológica (phmetria ou IMP-pHmetria e/ou exame endoscópico) iniciar tratamento antiácido comprometimento nutricional grave - hospitalização e dieta por sonda gástrica ou enteral Adaptado de Vandenplas et al (2009) e Winter et al. (2010) Nestlé Nutrition Institute 5
Estudo comparativo de 2 tipos de fórmulas infantis AR e uma standard em lactentes com refluxo gastroesofágico Objetivos do estudo O estudo em questão, visa comparar o impacto da utilização de dois tipos de fórmulas AR e fórmula standard sobre os sintomas RGE de lactentes e variação de peso corpóreo. Metodologia Foram selecionados 66 lactentes de ambos os sexos, menores de 6 meses que não estivessem em aleitamento natural e que apresentavam sintomas de RGE pontuados pelo escore de Orenstein (modificado e validado por Kleinman et al, 2006) no início e final da intervenção (período de 4 semanas). Todas as famílias receberam as orientações pertinentes ao manuseio do RGE não complicado em lactentes, que consta de medidas posturais, correção de técnica alimentar. Foram utilizadas 3 fórmulas com o mesmo perfil de macronutrientes, apenas com alteração no perfil de carboidratos: A) NAN AR 76% lactose e 24% amido pré-gelatinizado (1,8g de amido/100ml de fórmula reconstituída); B) NAN AR PLUS 70% lactose e 30% amido pré-gelatinizado (2,3g de amido/100ml de fórmula reconstituída); C) NAN PRO 1 100% lactose. Todas as fórmulas fornecem 67 Kcal/100 ml, reconstituído em água e seguem recomendação do Codex Alimentar. Inclusão: lactentes de zero até 6 meses incompletos de idade que não estejam em regime de aleitamento natural com sintomas e sinais de RGE. Exclusão: pacientes com RGE secundário à malformações do trato digestório, portadores de doenças neurológicas, metabólicas ou outros processos mórbidos crônicos. Considerado falha terapêutica quando na avaliação sequencial de 14 e 28 dias houve exacerbação dos sintomas de RGE ou queda do escore inferior a 6 pontos, assim como, sucesso, os casos de melhora sintomatológica e queda do escore igual ou superior a 6 pontos. Resultados O dropout foi de 5 casos, finalizando o estudo 61 lactentes (19 do grupo fórmula AR, 21 da fórmula ARplus e 21 da fórmula standard). A média de idade do grupo estudado foi de 103 dias ± 42. Ao final do estudo 50/61 lactentes responderam bem com diminuição significativa do escore de sintomas, através das medidas posturais, tranquilização dos familiares e intervenção dietética. A doença do RGE foi constada em 8/61casos e APLV 3/61. Desenho do Estudo 50 casos (81,9%) intervenção postural tranquilizar família Intervenção dietética N = 66 início do estudo 8 casos (13,1%) DRGE tratamento medicamentoso 5 dropout N = 61 final do estudo 3 casos (4,9%) DRGE + APLV 2 extensa/e hidrolisada 1 aminoácido 6 RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso
Em relação a queda de pontuação do escore nos grupos estudados observamos descenso no grupo AR (18,6 para 9,0 delta = -9,6), no grupo ARplus (17,6 para 8,0 delta = -9,6) e no grupo fórmula standard (20,1 para 13,8 delta = -6,7) Taxa de sucesso com as fórmulas estudadas 100,0% Redução do escore de sinais e sintomas com as fórmulas estudadas 90,0% 80,0% 94,7 85,7 25 p<0,05 70,0% 60,0% 20 15 18,6 17,6 20,1 13,8 50,0% 40,0% 30,0% 57,0 10 20,0% 5 0 9,0 AR 8,0 AR plus Standard Início da intervenção Final da intervenção 10,0% 0,0% Sucesso AR AR plus Stand Os dados relativos a taxa de sucesso, no transcorrer do estudo foram de 94,7% para o grupo fórmula AR, 85,7% grupo fórmula ARplus e 57,0% no grupo fórmula standard. A análise estatística comparativa entre os grupos demonstra queda significante comparando-se a fórmula AR x Standard (p=0,039) e ARplus x Standard (p=0,013). Não ocorreu diferença na comparação entre as 2 fórmulas AR testadas (p=0,549). Quanto a variação de peso corpóreo durante o estudo observou-se incremento de peso de 857 gramas no grupo AR, 830 gramas no grupo ARplus e 543 gramas para os que receberam a fórmula standard. A análise estatística comparativa entre os grupos aponta para significância para o índice alfa de Bonferroni de 0,02 (AR x standard) e 0,023 (ARplus X standard). Esta variação de peso mostra-se adequada quando da utilização Nestlé Nutrition Institute 7
das fórmulas AR, representando não excesso, mas sim recuperação do estado nutricional, pois o ganho ponderal vinha desacelerando antes da intervenção. Variação de peso com as fórmulas estudadas 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Conclusões 857 830 543 delta peso período de avaliação 4 semanas AR AR plus Stand 1. o cortejo de sintomas de RGE decresce mais significativamente nos grupos com formula infantil AR. 2. o ganho de peso proporcionado pelas fórmulas AR no período estudado foi significativamente superior ao proporcionado pela fórmula standard. Comentários Trata-se de um estudo prospectivo, em lactentes com sintomas de RGE que em média apresentavam idade de 3 meses e meio. A maioria dos mesmos, estavam préviamente recebendo tratamento antirefluxo, domperidona ou bromoprida, associada ao uso de ranitidina (80% dos casos). Para se estabelecer o escore inicial foi realizado um período washout de retirada de medicação ao redor de 1 a 2 semanas. Foi orientado às famílias para em casos de choro excessivo, mais de 30 minutos no período pós-mamada e não confortado pelas manobras de apoio, para que se ministrasse hidróxido de alumínio na dose de 2,5 ml até 4 x ao dia. Necessidades mais constantes de medicação ou piora do quadro sintomatológico foi considerado como fator indicativo de doença do refluxo, com saída do protocolo de estudo e continuidade de atendimento ambulatorial. Tal medida foi tomada em apenas 2 casos no período de estudo. Os índices de falha terapêutica ficam mais concentrados nos pacientes do grupo standard. O esclarecimento aos pais, medidas posturais, intervenção dietética e seguimento ambulatorial sequencial resultou em melhora de 80% dos pacientes. Nessa idade, a própria distensão do fundo gástrico que ocorre no período de mamada pode provocar desconforto para muitos lactentes, traduzindo-se por choro e/ou desconforto. As regurgitações podem ser numerosas com tendência de melhora espontânea a partir dos 6 meses. Esses eventos são na maioria das vezes, não ácidos, o que explica, a pouca eficácia da medicação antiácida que deve ser reservada para os casos mais graves, onde congrega-se regurgitações, vômitos, choro excessivo, dificuldade alimentar e desaceleração de ganho ponderal. Para o tratamento da DRGE, não dispomos até o momento de medicação procinética, que efetivamente acelere o esvaziamento gástrico, diminua o número de relaxamentos do esfíncter esofágico inferior e melhore o tempo de clareamento dos episódios de refluxo gastroesofágico. Os trabalhos demonstram 8 RGE em lactentes: uma proposta do manuseio nutricional antes do medicamentoso
efeito moderado da domperidona sobre o esvaziamento gástrico, mas não na melhoria da motilidade esofágica, número de refluxos gastroesofágicos ou tempo de clareamento dos mesmos. As medicações como bromoprida e metoclopramida, promovem efeito procinético moderado, diminuindo o número de refluxos ácidos e não ácidos, porém não são seguras para o uso cotidiano, pelo fato de passarem a barreira hematoliquórica e determinarem frequentemente efeitos colaterais para o SNC (choro excessivo, irritabilidade, sonolência e por vezes sinais de liberação piramidal). O dado que fica demonstrado no estudo em questão é de que as fórmulas AR empregadas propiciaram decréscimo de sintomas mais efetivamente do que a fórmula standard. Ocorreu melhora propiciada pelas fórmulas AR quanto ao número de regurgitações e volume das mesmas quando comparado à fórmula standard. Observamos igualmente efeito benéfico quanto aos dados de recusa alimentar, interrupção das mamadas e irritabilidade. O impacto igualmente foi significativo no que tange ao ganho de peso no período, superior nos grupos AR quando comparados com a fórmula standard. Nestlé Nutrition Institute 9
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Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n 2.051 de 08 de novembro de 2001. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.