Discussão de caso clínico Sociedade Paulista de Reumatologia 04/08/2010 Rosa Maria Rodrigues Pereira FMUSP (Reumatologia) Vanda Jorgetti FMUSP (Nefrologia)
Homem, 48 anos Resumo caso clínico 8 anos S. Legg-Calvé Perths 43 anos- fraqueza muscular, artralgias 46 anos - fratura fêmur E 48 anos: múltiplas fraturas vertebrais, arcos costais, TN Fatores de risco para OP: sem história de fratura na família, sem uso de GC, nega tabagismo, nega alcoolismo, hipogonadismo?
EXAMES LABORATORIAIS Teste Cálcio Cálcio Fosfatase Alcalina Diagnóstico ou exclusão da patologia Hiperparatiroidismo 1ario, metástase Def vitamina D Doença de Paget, osteomalácia 25 OH-vitamina D Deficiência de vitamina D, Osteomalácia Fósforo Calciúria de 24h Calciúria de 24h Osteomálacia, OM. oncogênica, OM. Genéticas Hipercalciúria Def vitamina D PTH intacto (se calcemia ) Hiperparatiroidismo
Teste TSH () EXAMES LABORATORIAIS Diagnóstico ou exclusão da patologia Hipertiroidismo Ac. anti-endomísio, antigliadiana (+) Testosterona livre () D. celíaca Hipogonadismo masculino Creatinina sérica () Enzimas hepáticas () Eletroforese de proteínas Insuficiência renal Insuficiência hepática Mieloma múltiplo S. Cushing Cortisol urina 24 hs
Resumo - Ex Laboratoriais e Imagem Fósforo baixo Fosfatase alcalina aumentada Cálcio, PTH - normal 25 OH D não realizado Osteomalácia Calciúria normal EFP, Enzimas Hep, Função renal - normal DMO Z-score <-2 DP coluna, quadril Rx esqueleto- múltiplas fraturas
Osteomalácia - Definição Mineralização óssea deficiente Cálcio e/ou fósforo em quantidade insuficiente na área de mineralização Acúmulo de matriz óssea não mineralizada = osteóide
Osteomalácia - Quadro clínico Dor óssea generalizada Fraqueza muscular Dificuldade de caminhar Deformidade de ossos longos Fratura
Osteomalácia - Causas Cálcio baixo Deficiência de vitamina D Baixa exposição solar Má absorção Hepatopatias Uso de anticonvulsivantes Def 1,25 OH D: raquitismo resistente vitd tipoi Resistência periférica: raquitismo resistente vitd tipoii
Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Má absorção Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas Cálcio e Fósforo normais Defeito primário de mineralização Causas genéticas (hipofastasia) Induzidas por medicação: alumínio, barbitúrico, fluor, bisfosfonatos, anti-retrovirais Acidose metabólica
Osteomalácia Caso Clínico Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi (urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria) Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi (urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria) Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria
Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa (produção FGF23) Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria
FGF23 (fosfatonina) Hormônio fosfatúrico inibe a reabsorção renal de fósforo no rim (tubulo contornado proximal) Expresso osso (osteócitos/osteoblastos) e tecido conectivo Inhibe 1- hidroxilase (25OH D 1,25(OH) 2 D )
FGF23 (fosfatonina) Complexo FGF FGF receptor Co-fator KLOTHO Proteína transmembrana Aumenta a afinidade do FGF receptor ao FGF Kloto : expresso em cels epiteliais túbulo renal distal
FGF23 (fosfatonina) Aumento da produção ou diminuição degradação: ( fósforo): Osteomalácia Perda da atividade ( fósforo): Calcinose Tumoral Familiar
Doenças Hereditárias ou Adquiridas Envolvendo FGF23 ADHR - Raquitismo Hipofosfatêmico Autossômico Dominante XLH - Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao X ARHR - Raquitismo Hipofosfatemico Autossômico Recessivo TIO- Tumor Induzindo Osteomalácia
Osteomalácia oncogênica Diagnosticado vida adulta ( 6ª decada vida) Longo período dor muscular e óssea Senão identificar o tumor, outras causas devem ser investigadas Fósforo anterior normal em adulto favorece diagnóstico Fosfatúria alta P baixo 1, 25 (OHD) 2 baixa ou normal Cálcio e PTH normal FGF23 alto
Osteomalácia oncogênica Tumores benignos origem mesenquimal Crescimento lento, variedade de locais: Ossos longos Extremidades distais Nasofaringe Seios da face virilha Expressam receptores de somatostatina Cintilografia com octreotide, pentetreotide RM de todo corpo Tomografia computadorizada c/emissão Positron
Tomografia com Emissão de Positron de Todo Corpo Chouhan V et al, 2010
Ressonância magnética e Angiografia Chouhon V et al, 2010
Hesse E, Journal of Bone and Mineral Research, 2006
Tratamento Retirada do tumor Ressecção completa Suplementação Fósforo 2 g/dia (dividido 3-4 x/dia) Calcitriol (1-3 g/dia) aumenta reabsorção de fósforo renal e intestinal Monitorar: nefrocalcinose, nefrolitiase e hipercalcemia, hiperpara 3ario Cada 3 meses- Função renal, cálcio sérico e urinário, PTH
Biópsia óssea Tumores mesenquimais
OSTEOMALÁCIA
MARCAÇÃO COM TETRACICLNA
Mapeamento e anatomo-patológico de caso típico de Osteomalácia oncogênica
Imuno histoquímica usando um anticorpo policlonal contra FGF23 Bone 40 (2007) 236 241