Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos

Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos Guia para os gestores locais Departamento da Qualidade na Saúde 1

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Sumário Introdução... 5 1 Sistema de Gestão... 7 2 Entrada no Sistema... 9 3 Acesso à página da instituição... 15 4 Páginas da instituição... 17 4.1 Visão geral... 17 4.2 Atividade... 20 4.3 Notificações... 21 4.4 Ações de melhoria... 25 4.5 Estatísticas... 25 5 Mensagens de erro... 31 6 - Conclusão... 33 3

Introdução O objetivo principal de um sistema de notificação de incidentes é o aumento da segurança do doente, através da aprendizagem com os incidentes e eventos adversos 1. O presente documento aborda as funcionalidades atuais do Sistema e mostra, de uma forma sequencial, o que pode encontrar e como pode trabalhar para o utilizar como ferramenta de melhoria contínua da qualidade. Durante esta fase do processo de implementação, em que as pessoas, quer profissionais, quer cidadãos, ainda não estão plenamente familiarizados com o Sistema e, enquanto não se dá a implementação plena do Sistema com as funções de desenho e acompanhamento das ações de melhoria, o SNNIEA deve ser visto como um sistema de alerta para circunstâncias ou fatos no sistema de prestação de cuidados que precisa ou deve ser objeto de análise e, muito provavelmente, de um plano de melhoria. Ou seja, há que, em primeiro lugar, validar que um relato corresponde a um incidente de segurança do doente e a um problema de qualidade. O gestor local é o garante da qualidade dos registos que são mantidos no Sistema ao nível local e, por agregação, ao nível nacional. A primeira responsabilidade que se espera do gestor local é a de garantir que as notificações correspondem efetivamente a incidentes e a eventos adversos. Pode acontecer que existam situações comunicadas que não são, efetivamente, relativas à segurança do doente por vários motivos, por exemplo: falhas no preenchimento, lapsos na seleção da instituição ou, mais frequentemente no período de arranque do Sistema, testes efetuados pelos interessados no Sistema com efetivação indevida na etapa final. O tratamento dos incidentes e dos eventos adversos deverá ser feito, em suporte papel, até que as novas funcionalidades sejam testadas e implementadas, de acordo com a orientação N.º 11/2012 Análise de Incidentes e Eventos Adversos. 1 Recomendação do Conselho da União Europeia de 9 de junho de 2009 sobre a Segurança do Doente, incluindo a prevenção e controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde. 5

Estamos a enveredar esforços no sentido de permitir que o Sistema evolua e venha a disponibilizar cada vez mais funcionalidades de gestão das notificações. Recomendamos que altere a palavra-passe quando a receber. A página n.º 13 deste guia elucida os passos necessários para o fazer. 6

1 Sistema de Gestão O Sistema de Gestão está organizado com a estrutura representada na figura n.º 1. As suas funcionalidades só estão acessíveis a pessoas habilitadas com palavra-passe. Figura n.º 1 Orgânica geral do Sistema de Gestão 7

Em termos gerais, o Sistema apresenta dois níveis de interação. Um a que corresponde a página pessoal e, outro, a que corresponde a página institucional. Na área pessoal, podemos alterar a nossa palavra-passe, as configurações das mensagens de correio do Sistema e as preferências de visualização da página pessoal. Na área institucional, podem ser consultados e geridas as notificações que estão relacionadas com a instituição. Estes dois níveis vão ser explicados com maior detalhe nas páginas seguintes. 8

2 Entrada no Sistema A entrada no Sistema, apresentada na figura n.º 2, faz-se pela página do Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos, em www.dgs.pt. Selecione o botão de Acesso do Gestor Local e o Sistema encaminha-o para a página de entrada. Figura n.º 2 Página inicial do Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos O Sistema está configurado para proteger a informação recolhida, garantindo que só as pessoas habilitadas com palavra-passe podem aceder aos dados das notificações. Os acessos são geridos centralmente pela Direção-Geral da Saúde e atribuídos às pessoas indicadas pelos respetivos órgãos de gestão das instituições prestadoras de cuidados de saúde. Após introduzir os seus dados de identificação, Utilizador e Palavra-passe conforme mostra a figura n.º 3, e carregar no botão Entrar, o Sistema vai encaminhálo para a sua página pessoal, figura n.º 4. 9

Figura n.º 3 Página de entrada no Sistema Figura n.º 4 Página pessoal O Sistema passa a mostrar um menu de acesso rápido no topo da página. Neste menu, que se destaca na figura n.º 5, tem, à esquerda, o botão de retorno à Página inicial, o botão de acesso à Página pessoal e o botão Instituições para acesso à lista de instituições associadas ao seu perfil. Do lado direito estão a indicação do perfil de ligação a sublinhado, o botão de acesso aos dados da sua conta, em Minha conta e o botão Saída que permite encerrar a sessão em segurança. 10

Figura n.º 5 Menu de acesso rápido A sua página pessoal (figura n.º 4) serve para controlar as atividades que encaminhou no âmbito da gestão de notificações e as que lhe foram encaminhadas pelas pessoas da sua equipa local. Esta função vai estar, inicialmente, desativada. A página inicial, na figura n.º 6, mostra, sob o título Últimas instituições, a instituição que está associada ao seu perfil de gestor local. Se carregar no nome da instituição com o ponteiro do rato, será encaminhado para o segundo nível do Sistema, associado a essa instituição. Figura n.º 6 Página inicial O botão Instituições mostra a listagem das instituições a que pode aceder. Em regra, um gestor local tem acesso a uma só instituição (figura n.º 7). O botão Minha conta dá-lhe acesso a uma página (figura n.º 8) com a informação associada à sua conta. É nesta página que pode configurar a atividade das notificações do Sistema para a sua conta de correio, mudar a sua palavra-passe, mudar o fuso horário a que fica associada a conta e com que ordem prefere visualizar os comentários das pessoas da sua equipa relacionados com a gestão do Sistema. 11

Quando esta função estiver disponibilizada, poderá escolher ver as mensagens na ordem cronológica ou na ordem inversa. Figura n.º 7 Página de instituições Figura n.º 8 Página da Minha conta 12

Se escolher a opção de mudança de palavra-passe, carregue no respetivo botão, o Sistema mostra-lhe a página representada na figura n.º 9. Figura n.º 9 Mudar palavra-passe Para mudar a palavra-passe, deve introduzir a que utiliza atualmente no primeiro quadro, a nova palavra-passe no segundo quadro e, para confirmação, deverá repetir a nova palavra-passe no terceiro quadro. Carregue no botão Aplicar e a nova palavrapasse fica ativa. 13

3 Acesso à página da instituição Aceda ao Sistema, como acima descrito e vá até à página inicial. Aí, carregue no nome da sua instituição, na área Últimas instituições assinalada na figura n.º 10. Nesta área é apresentada a data de criação do seu acesso ao Sistema. Figura n.º 10 Últimas instituições Em alternativa, pode aceder à sua instituição através da página de Instituições, carregando no nome da sua instituição, escrito após a estrela, conforme mostra a figura n.º 11. Figura n.º 11 Página de instituições 15

Depois de ativar a ligação correspondente à sua instituição, o Sistema apresenta a página da visão geral da instituição, correspondente à figura n.º 12. Figura nº. 12 Visão geral da instituição Esta página apresenta cinco separadores: 1. Visão geral ; 2. Atividade ; 3. Notificações ; 4. Ações de melhoria ; 5. Estatísticas ; 16

4 Páginas da instituição O separador Visão geral apresenta um resumo do estado das notificações na sua instituição. O separador Atividade apresenta uma listagem das notificações, descrita por datas e as atividades desenvolvidas no Sistema. Numa primeira fase, estarão apenas disponíveis as notificações. Carregando no separador Notificações, o Sistema mostra as notificações e um filtro para procuras personalizadas dentro dessa lista de notificações. Nas Ações de melhoria, estará a informação relativa aos planos de melhoria em desenvolvimento no Sistema. Nesta fase, esta funcionalidade está desativada, pelo que este separador não terá informação disponível. O separador Estatísticas está preparado para permitir a consulta de dados agregados das notificações da sua unidade. Está preparado com múltiplos filtros para permitir a leitura dos dados de forma personalizada. Só terá acesso à informação da sua instituição. De seguida descrevemos cada um dos separadores em pormenor. 4.1 Visão geral A Visão geral (figura n.º 12) apresenta quatro títulos: Atuações, Membros, Instituição e Formulário de evolução de notificações. Em Atuações, o Sistema mostra o número de notificações e ações de melhoria em aberto. As notificações em aberto são aquelas em relação às quais ainda há atividades a desenvolver. Carregando em Ações de melhoria, somos enviados para o separador com o mesmo título. Esta área está atualmente desabilitada, como tal, não tem qualquer ação disponível. 17

Carregando em Ver todas as atuações disponíveis, visualizamos uma lista de todas as notificações disponíveis para a instituição. A figura n.º 13 mostra um exemplo desta listagem. Figura n.º 13 Lista de todas as atuações Sob o título Instituição, o Sistema apresenta um conjunto de informação sobre a sua instituição: Nome, tipo de instituição, Administração Regional de Saúde e Município. O quadro com o título Membros mostra os responsáveis da instituição e os membros da equipa local. Inicialmente, a única pessoa inscrita será o gestor local. Se carregar no nome de um dos membros da equipa, será conduzido a uma página com os dados desse membro. Se carregar no seu nome, o Sistema mostra um resumo da sua atividade. A figura n.º 14 mostra o detalhe da atividade de um utilizador. 18

Figura n.º 14 Detalhe de atividade do utilizador Finalmente, no que diz respeito a este separador, o quadro Formulário de evolução de notificações permite saber como evolui, no tempo, a receção de notificações atribuídas à sua instituição. Ao selecionar um período de consulta, conforme mostra a figura n.º 15, o Sistema elabora um relatório com um gráfico e um quadro, detalhado na figura n.º 16. Figura n.º 15 Escolha de datas para o relatório de evolução de notificações 19

Figura n.º 16 Relatório de evolução de notificações 4.2 Atividade O separador Atividade (figura n.º17) apresenta uma listagem por datas das atividades desenvolvidas em relação a cada uma das notificações e em relação ao Sistema (gestão de documentos, por exemplo). Do lado direito, o Sistema permite filtrar as atividades a listar. Figura n.º 17 Atividade 20

4.3 Notificações Este separador (figura n.º 18) lista as notificações existentes no Sistema. É possível escolher, através de filtros, que notificações visualizar. O filtro que o Sistema apresenta por defeito é o de Estado. Se carregar no botão da lista de valores, o Sistema vai permitir as opões aberta, é, não é, fechado e todos. Ao escolher uma das opções é ou não é, o Sistema faz surgir outra lista de valores com os estados possíveis: Recebido, Em estudo, Implementação de medidas corretoras e Resolvido. Depois de escolher o estado da notificação pretendido, carregue em Procurar. O Sistema permite exportar o resultado da pesquisa em PDF ou no formato CSV (formato de valores separados por vírgulas, compatível com folhas de cálculo e bases de dados), devendo, para tal, carregar no respetivo botão no canto inferior direito da página. Se carregar nos títulos da lista, pode alterar a ordem de visualização dos elementos da lista. Figura n.º 18 Notificações 21

Ao carregar no número na notificação da lista, o Sistema mostra os detalhes dessa notificação (figura n.º 19). Figura n.º 19 Detalhe de uma notificação Neste detalhe, é dada a possibilidade de gerir a notificação e, quando esta funcionalidade for ativada, geri-la de forma integrada com o respetivo plano de melhoria no Sistema (figura n.º 20). É aqui que podemos consultar as alterações que foram feitas na notificação e as atividades desenvolvidas em relação a esta notificação. Nesta página poderá alterar a Matriz de risco da notificação. Esta funcionalidade permite-lhe definir um nível de risco e alterá-lo de forma simples. Para o fazer, basta 22

carregar na célula que corresponde ao cruzamento da Probabilidade com a Gravidade. O Sistema vai assinalar o nível de risco, por baixo da matriz, a sombreado. Pode utilizar o nível de risco como indicador para o nível de prioridade. Figura n.º 20 Gestão de notificação Qualquer alteração feita à notificação ficará guardada no Sistema e é apresentada no final da página de detalhe da notificação, sob o título Histórico, com a informação das alterações realizadas, o autor e a data de cada alteração. Do lado esquerdo é apresentado o estado da notificação. Os estados possíveis são: Recebido, Em estudo, Implementação de medidas corretoras e Resolvido. O Sistema apresenta esta lista de forma sequencial, como é normal que ocorra no processo. Espera-se que uma notificação passe de um estado para o subsequente. O Sistema não permite a reversão ao estado anterior. Tenha em conta que, uma vez 23

selecionada uma etapa, não será possível voltar à etapa anterior. Uma notificação validada é colocada no estado Em estudo. A informação que é disponibilizada automaticamente pelo Sistema ao notificador em relação ao estado da sua notificação é a que ficar aqui selecionada. Assim, quando um notificador pesquisar o estado do seu relato, com o identificador que o Sistema disponibiliza no final do processo de notificação, a informação do estado que lhe será disponibilizada é a que constar neste campo. Se concluir que uma notificação deve ser eliminada do Sistema, deverá carregar em Notificação original. O Sistema apresenta um título Dados da notificação, figura n.º 21, e aí deverá carregar em Apagar. A eliminação de um registo é irreversível. Quando o notificador pesquisar no sistema o estado da sua comunicação, vai receber a mensagem que o identificador não corresponde a um relato existente no Sistema. Figura n.º 21 Dados da notificação Uma notificação deve ser apagada quando corresponde a um evento que já foi anteriormente comunicado. Porque, por exemplo, várias pessoas comunicaram o mesmo evento ou, porque a mesma pessoa fez várias vezes a mesma comunicação. Neste caso, deve ser mantida apenas uma das notificações. Também devem ser eliminadas as notificações em que não se encontra evidência de existir correspondência com a realidade, possibilidade que decorre, por exemplo, de falhas na identificação da instituição por parte do notificador. 24

A possibilidade de eliminar comunicações do Sistema destina-se a garantir a qualidade da informação recolhida e a impedir a contaminação de comunicações redundantes e/ou que não correspondem a eventos de segurança do doente. 4.4 Ações de melhoria Este separador, conforme mostra a figura n.º 22, informa que não há dados para mostrar. Até desenvolvimento posterior, esta funcionalidade vai permanecer desabilitada. Figura n.º 22 Ações de melhoria 4.5 Estatísticas Este separador, mostrado na figura n.º 23, leva-nos para a área de estatística do Sistema. Por defeito, é disponibilizada a informação de todas as notificações realizadas no questionário para profissionais, por tipo de incidente e englobando todos os dados recolhidos, desde que o Sistema está ativo. Os dados mostrados são sempre, exclusivamente, da sua instituição. Os dados são apresentados em forma gráfica, com um gráfico circular, com etiquetas para as categorias e com os respetivos valores. Abaixo do gráfico estará uma tabela com as frequências absolutas e relativas de cada uma das categorias. No final de cada 25

linha da tabela está um botão Ver que permite observar em detalhe as notificações que compõem essa categoria. Figura n.º 23 Estatísticas O gráfico apresenta opções de pesquisa nos botões Instituições disponíveis, que está limitado à sua instituição, e Consultas disponíveis. A listagem de parâmetros possíveis está destacada na figura n.º 24. Há, ainda, a possibilidade de limitar a 26

pesquisa a uma margem temporal nos botões Data de início e Data de fim. Depois de selecionar os parâmetros desejados, carregue no botão Gerar estatísticas para que o gráfico e a tabela sejam atualizados de acordo com a seleção feita. Figura n.º 24 Parâmetros de pesquisa Esta página difere das anteriores por retirar todos os separadores do topo. Apresenta um painel de navegação à esquerda com opções Gestão de notificações, Estatísticas Unidade de Saúde e Gestão da unidade de saúde Fazer uma notificação. A figura n.º 25 mostra o Sistema depois de carregar no botão Gestão de notificações. O Sistema lista as notificações das mais recentes para as mais antigas. 27

Figura n.º 25 Gestão de notificações O topo da lista apresenta, na primeira linha, os seguintes títulos: Identificador, Data de criação, Data de finalização, Estado e Cidadão. O identificador é um número sequencial atribuído pelo Sistema que ajuda a localizar a notificação. A data de criação é a data em que a notificação foi registada. A data de finalização é a data em que o processo passa ao estado Resolvido. O estado da notificação corresponde ao estado selecionado na gestão da notificação e pode apresentar os quatro valores acima descritos. A informação referente ao título Cidadão identifica com o valor Sim as notificações que foram feitas pelas cidadãos e com o valor Não as que foram feitas por profissionais. A última coluna desta listagem apresenta um conjunto de botões que podem ser três, se a notificação é feita por um profissional, ou dois, se a notificação é feita por um cidadão. O primeiro botão, com o símbolo de um ficheiro PDF, abre um novo 28

separador no seu navegador com o ficheiro PDF contendo os dados da notificação. O segundo botão, que representa um lápis sobre um documento, permite, apenas nas comunicações feitas pelos profissionais, consultar e alterar a notificação original (as alterações vão ficar registadas no Sistema). Para este efeito, o Sistema mostra o formulário de notificação para profissionais com os campos preenchidos com os dados da notificação original. Por esta via, poderá alterar esses campos. Finalmente, o botão Gerir leva-o para o detalhe da notificação, conforme abordado no ponto 4.3. Esta página apresenta ainda um instrumento de pesquisa de notificações de acordo com um conjunto de filtros. Pode pesquisar a lista de notificação pelo seu número, conforme mostra a figura n.º 26, inserindo-o no campo respetivo e, depois, carregando no botão Pesquisar. O Sistema vai mostrar apenas essa notificação na lista. Figura n.º 26 Pesquisa de notificação pelo seu número 29

O menu Estado permite filtrar as notificações a um dos quatro estados possíveis (Recebida, Em estudo, Implementação de medidas corretivas e Resolvido). Depois de escolher a opção que pretende, carregue no botão Pesquisar. O menu Tipo de formulário permite escolher entre as notificações de cidadão e de profissional. Depois de escolher a opção que pretende, carregue no botão Pesquisar. Se tiver o localizador da notificação, pode fazer a pesquisa de forma semelhante à que se utiliza para o identificador. Pode sempre limitar as suas pesquisas no tempo através da Data de criação e do preenchimento do campo Até com a data final que pretende. Se, no menu superior à esquerda, selecionar o botão Estatísticas Unidade de Saúde, o Sistema devolve-o à estatística da sua instituição. Se pressionar o botão Gestão da unidade de saúde Fazer uma notificação, o Sistema abre um separador no seu navegador na página de notificação para profissionais, com o modelo reduzido. 30

5 Mensagens de erro O Sistema foi desenvolvido e testado para ser uma plataforma de trabalho estável. No entanto, é possível que ocorram falhas por vários motivos. Algumas das falhas podem resultar de problemas de rede informática, alterações provenientes de desenvolvimentos posteriores ou outros motivos. Sempre que o Sistema se depara com uma situação anómala, emite uma mensagem de erro, como a que se mostra na figura n.º 31, com informação que os técnicos informáticos conseguem utilizar para os corrigir. Por este motivo, se o Sistema emitir uma mensagem de erro é útil realizar um Print Screen dessa mensagem. Esta informação, em conjunto com uma descrição do que estava a tentar fazer no Sistema quando se deu o erro, são os dados essenciais para a análise e revisão do evento. Envie estes dados, descrição e imagem do erro, para o endereço snniea@dgs.pt. Figura n.º 31 exemplo de mensagem de erro 31

6 - Conclusão Como primeira experiência de âmbito nacional, o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes Adversos tem como principal preocupação constituir-se como ferramenta de melhoria contínua da qualidade, aplicável às diferentes instituições de prestação de cuidados de saúde. O Sistema tem também em conta as diferentes maturidades em Cultura de Segurança do Doente. Esperamos recolher informações e sugestões sobre o funcionamento e potencialidades do Sistema para o tornarmos um elemento fulcral para a qualidade e para a segurança do doente. 33