A intervenção no AVC Outubro 2015 Fisioterapeuta Fátima Faim
A intervenção no AVC O AVC é definido como o desenvolvimento rápido de sintomas/sinais clínicos de um distúrbio focal (ocasionalmente global) da(s) função(ões) cerebral(ais), com duração superior a 24 horas ou que conduzam à morte, sem outra causa aparente para além da vascular (OMS, 1998) Na intervenção pretende-se uma abordagem que visa a resolução de problemas na avaliação e tratamento, dos indivíduos com perturbação da função, do movimento e do controlo postural resultante duma lesão do SNC.
A intervenção no AVC Objectivos Estabelecer objectivos imediatos O objectivo principal é a função A facilitação do movimento normal é integrada em tarefas funcionais relevantes e significantes de modo a promover o carry over. (the bobaht concept 2008) O paciente é considerado como um todo considerando os factores percetuais, comportamentais, ambientais e motores.
A intervenção no AVC Alterações decorrentes sistema vestibular esquema corporal alteração de sensibilidade hiperactividade alteração do controle postural
Sistema Vestibular A posição da cabeça é fundamental para promover o alinhamento e ajudar a estabilizar a visão evitando ser usada como estratégia compensatória, para lidar com a instabilidade postural. A posição dos pés no leito é fundamental para uma resposta mais adequada do sistema vestibular e facilitar mais tarde a posição de pé. O utente com lesão à direita deve ser colocado para o lado afectado a fim de receber informação sensorial. informação dos recetores cutâneos é consciente e integrada no córtex sensório-motor (Cullen,2012;Hain,2011).
A intervenção no AVC Esquema Corporal A forma como usamos a informação determina a forma como o cérebro a codifica O input sensorial múltiplo é necessário para atualizar o esquema corporal. A intensidade, localização e duração do estímulo devem ser considerados em todo o processo de tratamento (Vignemont,2010) A manipulação da informação somatosensorial desempenha um papel importante na perceção da verticalidade (Barra et al.,2010) 6
A intervenção no AVC Alteração da Sensibilidade O tálamo é selectivo do córtex cerebral Recebe informação de todos os sistemas sensoriais excepto do olfacto. Um utente com verdadeiro pusher tem lesão no tálamo lateral e por isso alterações de sensibilidade. Para activar o tálamo tem de se colocar o utente de pé. A carga no lado afectado deverá ser colocada só quando o utente já integrou o seu lado afectado no esquema corporal. (Karabanov et al.,2012) 7
A intervenção no AVC Hiperactividade No AVC há afectação de ambos os hemisférios Lado menos afectado - Encontra-se muito estimulado, o que leva à inibição contralateral Lado mais afectado - Encontra-se menos estimulado 8 8
A intervenção no AVC Alteração do Controlo Postural Reacções associadas Processo de aprendizagem do doente na tentativa de interagir com o meio sem os pré requisitos necessários para o controlo postura (Gjelsvik,2008) Ocorrem com a actividade voluntária de outras partes do corpo ou eventos involuntários (Sheean & McGuire,2010) São resultado da reorganização do SNC após a lesão 9
Evolução da nossa intervenção Posicionamento Posicionamento na cadeira Posicionamento de pé Restauro dos aspetos biomecânicos Exposição à gravidade Melhorar o controlo selectivo do movimento Fortalecer os músculos fracos Integração na actividade funcional Melhorar a endurance (Logan,2011;khelder et al., 2012)
Posicionamento na cadeira Posição da cabeça frequentemente com inclinação anterior e compensação da visão Atividade do membro superior mais afetado diminuída ou sem actividade voluntária e vezes com subluxação do ombro. por Atividade extensora do tronco normalmente diminuída e com encurtamento do lado menos afectado, sem actividade da core Posicionamento da anca do lado afetado Normalmente posteriorizada com o membro inferior em rotação externa. 12
Posição do pé A intervenção em AVC Posicionamento na cadeira inversão e flexão plantar sem apoio Distribuição de carga na superfície de apoio e relação com a base de suporte Frequentemente do lado afectado, Frequentemente existe uma fixação dos membros menos afectados por falta de estabilidade de tronco Controlo postural na posição de sentado Dissociação da cintura escapular (assimetria) 13
Posicionamento de pé Alinhamento da cabeça e pescoço Organização visual Alinhamento da coluna vertebral e tórax Estabilidade da escápula Alinhamento pélvico estabilidade/mobilidade Actividade da core Estratégia da anca/tibiotársica Rotação do membro inferior Posição do pé 14
Restauro dos aspectos biomecânicos Alongamento do tronco Melhorar a mobilidade da pélvis Criar cumprimento do membro inferior Alongar a fascia plantar do pé 15
Restauro dos aspectos biomecânicos Alinhamento da cabeça e ombros Utentes com projeção da cabeça à frente e anteriorização dos ombros apresentam menos ativação do grande dentado (Thigpe e al.,2010) Aumentar a atividade do membro superior menos afetado A escápula atua como a base para a inserção dos músculos fornecendo mobilidade e estabilidade ao membro superior (Ebaugh & Spinelli, 2010). 16
Exposição à gravidade Sempre com hand contact para integrar membro superior e dar referencia Avaliar capacidade de ficar de pé sobre o membro menos afetado (identificar perdas de força) Transferir carga para membro inferior mais afetado (facilitação a nivel de isquiotibiais) 18
Melhorar o controlo selectivo do movimento Sempre com hand contact para integrar membro superior e dar referencia Facilitar a inervação recíproca dos membros superiores Facilitar o sentar levantar ativo e simétrico Estimular ajustes posturais antecipatórios
Activar músculos estabilizadores Estabilizadores da escapula Tricípite Grande dorsal Musculatura antigravítica: Musculatura da core; Tibial anterior; Quadricípite; Psoas-iliaco; Flexores do pescoço; Grande glúteo; Isquiotibiais; Tricipete sural; Dorsiflexores
Levantar Alcançar Sentar A intervenção em AVC Integração na actividade funcional Semi-passo ( passo atrás para ganhar cumprimento dos flexores de anca) Facilitação da marcha (o mais precocemente possível para manter a atividade dos GCP e facilitar o controlo postural os padrões de movimento (Gjelsvik,2007;Dietz,2010)
Marcha precoce A ativação precoce da posição de pé e a facilitação da marcha ativa o SNC, o sistema neuromuscular, motiva o paciente, auxilia a consciencialização do ambiente e pode melhorar a percepção (Gjelsvik, 2007).
Marcha precoce A Tecnologia como um aliado do fisioterapeuta: Treadmill - Facilita a atividade dos GCP e permite a melhoria da velocidade da marcha (Rossignol et al., 2008) - O body weight support permite diminuir a carga dos músculos extensores (Mackay-Lyons, 2002) Lokomat - Proporciona biofeedback ao utente (Lünenburger et al., 2004) Elíptica - existe uma relação direta entre a ligação neural entre MS e MI e a estabilidade da marcha (Krasovky et al., 2012)
Marcha precoce