CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ RUA VICTÓRIO VIEZZER. 84 - CAIXA POSTAL 2.208 - CEP 80810-340 - CURITIBA - PR FONE: (41) 3240-4000 - FAX: (41) 3240-4001 - SITE: www.crmpr.org.br - E-MAIL: protocolo@crmpr.org.br PARECER Nº 1813/2007 CRM-PR PROCESSO CONSULTA N. º 125/2006 PROTOCOLO N. º 14713/2006 ASSUNTO: EXAME DE ESPIROMETRIA; PROFISSIONAL TÉCNICO PARECERISTA: CONS. ROSENI TERESINHA FLORÊNCIO EMENTA: Exame de Espirometria envolve inúmeras particularidades em sua realização e interpretação. É exame diagnóstico, ato exclusivo do médico. CONSULTA Em documento encaminhado ao Conselho Regional de Medicina do Paraná, a consulente, Dra. P. O. M., formula consulta nos seguintes termos: Prezados Conselheiros do CRMPR, trabalho numa empresa prestadora de serviços em Saúde Ocupacional e está sendo discutido entre os médicos da empresa a possibilidade de realização de exame de espirometria por técnicos sem o visto ou avaliação de médico pneumologista e encaminhamento para empresa de tal exame, realizado pelos técnicos, mas sem qualquer assinatura médica. Motivo: redução dos custos dos exames para a empresa prestadora de serviços e para a empresa contratante. Meus questionamentos a respeito do acima exposto são os seguintes: 1 É considerado válido exame de espirometria realizado por profissional técnico, mas sem avaliação do médico pneumologista? 2 Existe alguma consulta pública ou parecer do CRM ou CFM anteriores ou já publicadas sobre o assunto? 3 Do ponto de vista jurídico, quais as implicações para o médico que aceita exames com as características acima, sem o aval do pneumologista? 4 Quais as considerações éticas sobre a realização e o envio de tais exames para o paciente e para a empresa contratante dos serviços? 5 Quais as implicações legais para a empresa contratada e para a empresa contratante dos serviços? 6 Se houver mais alguma consideração que os senhores Conselheiros acharem conveniente expor sobre a situação acima, favor fazê-la.
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER Os questionamentos levantados pela Consulente levam-me a entender que o exame de Espirometria precisa ser esclarecido aos profissionais, em toda sua amplitude, antes de darmos as respostas adequadas à situação exposta. Então vejamos: Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A palavra vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. A Espirometria difere de outros exames em diversos aspectos. Ela exige a compreensão e a colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve estar calibrado e acurado, além do que, um técnico treinado é essencial para obtenção de um exame adequado. A Espirometria é um exame simples apenas na aparência. Erros podem acontecer em diversas etapas do exame. Os valores alcançados pelo paciente são comparados com outros valores obtidos em tabelas de normalidade, que diferem de país para país, conforme os estudos realizados. A interpretação dos resultados deve levar em conta os dados clínicos e epidemiológicos. Um paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica avançada será classificado como portador de distúrbio obstrutivo grave por todas as tabelas de valores previstos utilizados, porém a adoção de previstos inadequados em indivíduos que realizam avaliação periódica, por exemplo, pode ter conseqüências indesejáveis. É necessário haver um controle de qualidade dos exames. Estudos realizados na Nova Zelândia demonstraram que 70 a 90% dos testes não preencheram os critérios técnicos estabelecidos para um exame adequado. No Brasil, este tipo de estudo não foi realizado, porém pode-se afirmar que a qualidade em geral é ruim. A maioria dos laboratórios não dispõe de técnicos treinados e certificados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e muitos laudos são assinados por não médicos ou médicos não especialistas. Exames inadequados podem ser facilmente detectados pela inspeção dos gráficos, valores numéricos e laudos que acompanham os testes. Os espirômetros são de 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. Alguns espirômetros de volume não são computadorizados, são baratos e simples de operar. Os sensores de fluxo são computadorizados ou têm um microprocessador, permitindo a realização de muitos testes rapidamente. Uma nova geração de espirômetros, ditos "de bolso", com sensores de fluxo, podem ser usados nos consultórios. Deve-se verificar, com cuidado, a qualidade do aparelho a ser utilizado; vários itens devem ser analisados: - Ver se a acurácia do sistema foi testada por uma agência independente; - A facilidade de operação e os recursos do software; - Disponibilidade de assistência técnica; - Custo das atualizações do software e qual a freqüência com que serão feitas; - Qual a capacidade de armazenamento dos exames e facilidade de transporte do sistema; - Individualização dos relatórios: cabeçalho, formato e aparência e, se além dos valores previstos, são assinalados os limites de referência; - Disponibilidade de valores de referência brasileiros. Os parâmetros básicos usados na interpretação da Espirometria são Capacidade Vital (CV) e o
Volume expiratório forçado (VEF). A Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira rápida (CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente. O VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como o VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em pressão ambiente e saturado com vapor d água). As curvas expiratórias forçadas devem ser registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo horizontal (curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração e decai gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo inicial, será facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao observar-se um platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado. Este platô será facilmente perceptível na curva volumetempo. É recomendável ainda a obtenção de um fluxo derivado do meio da curva - fluxo derivado entre 25-75% da CVF na curva volume-tempo, ou fluxo instantâneo do meio da curva expiratória na curva de fluxo-volume (FEF50). Os fluxos são expressos em l/s, em condições de BTPS. Os testes de função pulmonar, em particular a Espirometria, são úteis para diagnóstico e monitorização de diversas condições. O grau de disfunção também pode ser de auxílio na avaliação da incapacidade laborativa. O diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva não pode ser feito de maneira confiável utilizando-se apenas os dados de história e exame físico. O pulmão exibe uma grande reserva funcional, de modo que sintomas estarão presentes apenas quando o VEF1 situa-se, em geral, abaixo de 60% do previsto. Mesmo em valores abaixo deste limiar, a percepção da dispnéia é muito variável, tanto na Asma, como na DPOC. Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer Espirometria, dentre outros exames diagnósticos. Os distúrbios detectados na Espirometria são classificados em 5 grupos: - Restritivo - Obstrutivo - Obstrutivo com Capacidade Vital reduzida - Misto ou Combinado - Inespecífico. A inspeção dos gráficos permite rápida inferência do distúrbio presente. A Espirometria é um exame que permite a monitorização de várias situações, tais como a efetividade de diversas intervenções terapêuticas. Usualmente, isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou diminuir a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos. A história natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com Silicose ou Fibrose Pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio funcional. O mesmo vale para a DPOC e outras condições pulmonares. Indivíduos expostos a poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a Espirometrias
periódicas. Declínio funcional excessivo sugere lesão pulmonar. Ao receber um resultado de Espirometria, o médico deve inspecionar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo. Pelo menos 3 testes aceitáveis devem ser feitos e 2 devem ser reprodutíveis. O computador irá selecionar muitas vezes apenas uma curva para ser impressa, mas estes dados são facilmente observáveis, pelo menos nesta melhor curva. Os critérios de reprodutibilidade envolvem a diferença entre os 2 maiores valores de VEF1 e CVF abaixo de 0,2 l, o que significa que provavelmente o máximo valor foi obtido. Estes valores não constam dos relatórios, mas o laudo deve ser iniciado por comentários a respeito do preenchimento (ou não) dos critérios de aceitação e reprodutibilidade. Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste, após o uso de broncodilatador inalado (prova broncodilatadora). A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo. Distúrbio VEF 1 (%) CV (F) (%) VEF 1 /CV(F) (%) Leve 60 LI 60 LI 60 LI Moderado 41 59 51 59 41 59 Grave < 40 < 50 < 40 Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como leve, na presença de sintomas e/ou tabagismo importante. LI limite inferior da normalidade Citamos, como fonte de referência, a Diretriz de Função Pulmonar, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2002 e o site www.pneumoatual.com.br. Considerando alguns aspectos éticos de grande relevância na análise desse Parecer, devemos lembrar os seguintes Artigos do Código de Ética Médica (CEM): - Artigo 2 : O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. - Artigo 9 : A Medicina não pode, em qualquer circunstância ou de qualquer forma, ser exercida como comércio. - Artigo 30: É vedado ao médico delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica. - Artigo 38: É vedado ao médico acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Medicina, ou com profissionais ou instituições médicas que pratiquem atos ilícitos. - Artigo 142: O médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e Resoluções dos Conselhos
Federal e Regionais de Medicina. CONCLUSÃO Depreende-se que a maneira mais adequada de responder aos quesitos feitos deve ser a norteada por todos os ensinamentos acima analisados. A seguir, responderemos uma a uma as questões: 1 É considerado válido exame de Espirometria realizado por profissional técnico, mas sem avaliação do médico pneumologista? Não. Do ponto de vista médico, o exame de Espirometria deve ser feito pelo médico, podendo ser realizado por profissional técnico treinado, de preferência com Curso de Treinamento em Laboratório de Função Pulmonar, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e aprovação após realização de prova específica. No entanto, o laudo do exame sempre deve ser dado pelo médico, de preferência pelo médico com especialização em Pneumologia. O exame que não seja realizado nas condições acima, não tem valor na avaliação médica. 2 Existe alguma consulta pública ou parecer do CRM ou CFM anteriores ou já publicadas sobre o assunto? Sim. Existem os Processos-Consulta do CFM N s 3656/95 e 011/96, cujo Relator foi o Conselheiro Júlio Cezar M. Gomes. 3 Do ponto de vista jurídico, quais as implicações para o médico que aceita exames com as características acima, sem o aval do pneumologista? A análise do aspecto jurídico não é da competência desse Conselho. 4 Quais as considerações éticas sobre a realização e o envio de tais exames para o paciente e para a empresa contratante dos serviços? Estando a Empresa registrada no Conselho de Medicina, ela deve seguir as normas emanadas por esse Conselho. Se o envio for realizado por médico, da mesma forma, está ele sob a égide do Conselho. Se o profissional quem receber esses laudos de exames na empresa contratante dos serviços também for médico, também ele deve cumprir as normas do Conselho. Todos estão sujeitos à infração ética, no caso de participar, de qualquer forma, nesse sistema de
realização de exames, sem a participação do médico; tendo em vista que os meios de diagnóstico e tratamento são atividades exclusivas do médico, não podendo ser delegadas a outros profissionais. 5 Quais as implicações legais para a empresa contratada e para a empresa contratante dos serviços? Resposta semelhante ao item 3. 6 Se houver mais alguma consideração que os senhores Conselheiros acharem conveniente expor sobre a situação acima, favor fazê-la. O médico não especialista em Pneumologia não deve ser impedido de realizar o exame de Espirometria, segundo determina a Resolução do CFM 1763/05. Porém, é recomendável, mas não há um impedimento, que o médico atue dentro das áreas para o qual detenha o maior e melhor conhecimento específico, dado, em especial, aos efeitos dos agravantes ético,civil e penal, em caso de falha no procedimento realizado. Importante salientar que a realização e a emissão de laudos de exames é ato médico, devendo ser respeitado por todos, para o bem de todos, no entanto, em especial, para o bem do paciente e do trabalhador. É o parecer, s. m. j. Curitiba, 22 de fevereiro de 2007. Cons. Roseni Teresinha Florêncio Parecerista Aprovado em Reunião Plenária n.º 1.872ª, de 26/02/2007 CÂM IV