Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo 4 x maior Razão incidência: 1 em 1000 gestações EP fatal: 1,1 morte/100000 partos Maiorcausade mortematerna(20% EUA) Períodopóspartoe últimas20 semanasde gestação maior risco Estase sanguínea a. ilíacad comprimev. ilíacae útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso TVP:88% pernae 64% veiailíacae/oufemoral E 1
Estado Hipercoagulabilidade váriosfatorescoagulação proteínas resistência proteína C ativada Injúria Tecidual risco5 x maiorno partocesareana Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES Raçanegra Tabagismo Gestações múltiplas Idade> 35 anos Obesidade Imobilização História préviatev ou familiar Fator de risco Fator V Leiden mutação: Heterozigótica Homozigótica Prevalência(%) OR 2,0-7,0 0,2-0,5 9 34 Protrombina mutação: Heterozigótica Homozigótica 2,0-7 26 Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5 Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5 Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3 Br J Haematol 2001;114:512-28. Br J Haematol 2006;33:413-27. 2
Edema membrosinferiores, dorabdominal e lombar Dispneia (62%) Dor torácica tipo pleurítica(55%) Tosse(24%) Taquicardia e/ou taquipneia Hipotensão e/ou síncope Hipoxemia(PaO 2 < 65 mmhg) P (A a) O 2 15 mmhg Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396. Wells score Revised Geneva score TEP outvp prévio + 1,5 Imobilização ou cirurgia(< 4s ) + 1,5 Câncer + 1 Dg. diferencial improvável + 3 Hemoptise + 1 FC > 100/min + 1,5 Sinais clínicos TVP + 3 TEP ou TVP prévio +3 Idade > 65 anos +1 Cirurgia ou fratura (< 1m ) +2 Câncer +2 Dor unilateral em membro inferior+3 Hemoptise +2 FC: 75-94 bpm +3 95 bpm +5 Sinais clínicos TVP +4 Não se aplica Baixa0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 ou mais Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 ou mais Sensitivity, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Sensibilidade: 73% Especificidade: 15% Latex semiquantitative Whole-blood Latex qualitative Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%) DD negativoemtev Nãoconfirmada utilizar DD para exclusão diagnóstica ELFA TEV na gestante Latex quantitative Microplate ELISA 10 Membrane ELISA 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Specificity, % 3
Examesde imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica RX tórax: normal opacidades laminares elevação diafragmática pequeno ou moderado derrame pleural dilatação unilateral ou bilateral de artérias pulmonares sinais focais de oligoemia cone de Hampton: infarto pulmonar Examesde imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica Tomografiacomputadorizadade tóraxcom protocolo para TEV Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar Carcinogêneseinduzidapor baixosníveisde radiação Maiorriscoparaambos fetoe mãe Feto: distúrbio cognitivo, retardo crescimento, mal formações, leucemias Mãe: câncerde pulmãoe mama Contraste: iodoougadolíneocruzama barreira placentária Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal Gadolíneo: teratogenicidade em animais 4
Exame Radiação estimada µgy msv Radiografia tórax < 10 0,01 Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12 Mapeamento ventilação 200 0,2 TC com protocolo para TEV Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre 3-20 8-77 51-130 0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 Angiografia(femoral) 2210-3740 2,2-3,7 Angiografia(braquial) < 500 < 0,5 <50 msv (50000 µgy) Radiology 2002;224:487-92.. Teste Dose Fetal Dose Materna Diagnóstico (mgy mgy) (msv msv) RX tórax 0,002 0,1 Mapeamento V/Q 0,32 0,74 1 2,5 Tomografia TEV 0,03 0,66 4-18 Angiografia digital - 7-28 Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-1208. É o método de escolha na investigação precoce de TVP A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando QuandoclínicaTVP há forte suspeita clínica realizarus e o primeiro exame doppler é inconclusivo. membros inferiores Um único dupplexscande membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. TVP: 88% pernae Ausênciade clínicade TVP 64% veiailíacae/oufemoral estudar diretamente E circulação pulmonar Lancet 2008; 371: 1343-1352. 5
Suspeitade EP: Sintomas e/ou sinais TVP US Doppler Negativo RX tórax Alterado TC tórax Normal Positiva Negativa CintilografiaV/Q Negativa Positiva HBPM Técnica inadequada Parar Parar HBPM US Doppler seriado Repetir TC tórax Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120 Radiology 2012;262:635-646. US Doppler membros inferiores ausência TVP ECO: FE 80%; aumento moderado Considerar câmaras o ecocardiograma como exame auxiliarno direitas; PSAP diagnósticoe = 59 naestratificaçãode mmhg riscode mortepor EP TC com protocolo para TEV 6