EXAME FÍSICO DO MEMBRO INFERIOR Leonardo Griseli Revisão anatômica: O membro inferior tem função de sustentação do peso corporal, locomoção, tem a capacidade de mover-se de um lugar para outro e manter o equilíbrio. Os membros inferiores são conectados ao tronco pelo cíngulo do membro inferior (ossos do quadril e sacro). A base do esqueleto do membro inferior é formado pelos dois ossos do quadril, que são unidos pela sínfise púbica e pelo sacro. O cíngulo do membro inferior e o sacro juntos formam a PELVE ÓSSEA. Os ossos dos membros inferiores podem ser divididos em quatro segmentos: Quadril; Coxa; Perna; Pé. Ossos Quadril Cíngulo Pélvico Os dois ossos do quadril são unidos na linha média anterior através da sínfise púbica (articulação do tipo dia-roanfiartrose). Quando esse cíngulo se une ao sacro e cóccix chamamos de pelve ou bacia óssea. Na vida embrionária e fetal ele é dividido em três porções: íleo (porção superior), ísquio (porção inferior) e púbis (porção anterior), que se fundem formando o osso do quadril, que possui quatro bordas (superior, também chamada de crista ilíaca; posterior; anterior e inferior) e duas faces, exopélvica e endopélvica. Na face exopélvica se apresentam a cavidade cotilóide ou acetábulo, o forame obturador (abaixo do acetábulo, obstruído pela membrana obturadora) e a face glútea (acima do acetábulo). Na face endopélvica são encontradas a linha arqueada (vai desde o ângulo póstero-superior ao ângulo antero-inferior, separando o abdômen, acima, da cavidade pélvica, abaixo), a fossa ilíaca (superfície côncava acima da linha arqueada), a tuberosidade ilíaca (superfície rugosa da qual saem ligamentos que conectam o sacro ao osso do quadril) e a face auricular (articulação com o sacro, em forma de pavilhão de orelha). Na borda anterior está a espinha ilíaca antero-superior (sempre palpável), a espinha ilíaca antero-inferior(logo abaixo), a eminência iliopública (saliência até o pube, também chamada de ramo íleopúbico), a crista pectínea (pecten púbico) e o tubérculo púbico (acima da fase sinfisal). Na borda superior existe a espinha ilíaca póstero-superior (união da crista ilíaca com a borda anterior), a incisura isquiática maior, a espinha isquiática (contornada por feixe vásculo-nervoso (nervo pudendo) que se destina à genitália externa), a incisura isquiática menor e a tuberosidade isquiática (apoio quando sentamos).
Na borda inferior temos o ramo ascendente do ísquio e o ramo descendente do pube. Coxa 1 osso Fêmur É o maior osso longo do corpo. Possui uma face anterior e uma borda posterior. Anteriormente, na epífise proximal, encontra-se a cabeça (que se articula com o acetábulo), o colo, o trocânter maior (lateralmente), o trocânter menor (medialmente), a linha intertrocantérica (liga os dois trocânteres anteriormente). Fazendo parte da epífise distal, são encontrados o côndilo lateral, o côndilo medial e, posteriormente, a fossa intercondilar. Posteriormente, na epífise proximal, estão a crista intertrocantérica e a linha áspera, que se trifurca anteriormente e se bifurca posteriormente. Em idosos é frequente a descalcificação do colo do fêmur, provocando a fratura desse segmento. Perna 2 ossos Tíbia Osso longo medial e o mais volumoso dos dois. Possui borda anterior e face posterior. Na epífise proximal, apresenta o côndilo lateral, o côndilo medial, a tuberosidade anterior da tíbia, o tubérculo intercondilar medial, o tubérculo intercondilar lateral. Na epífise distal está o maléolo medial, cuja face medial é palpável em toda sua extensão e anteriormente ao qual passa a veia safena magna. Fíbula É um osso fino e lateral, que apresenta na epífise proximal o ápice, a cabeça, o colo (estreitamento contornado pelo nervo fibular comum) e o maléolo lateral, por trás do qual passa a veia safena parva.
Pé : Ossos do tarso: Calcâneo; Cubóide; Tálus (articula-se com a tíbia e nele não se insere músculo algum); Navicular (adiante do tálus); Cuneiformes medial; Intermédio; Lateral. Ossos do metatarso São cinco, e na base do 5o metatarsiano articula-se o tendão do fibular curto, que numa lesão pode arrancar uma parte do osso. As bases são chamadas de epífises proximais e as cabeças são chamadas de epífises distais. Falanges 14 Todos os dedos possuem três falanges, exceto o 1o, que possui apenas duas. As epífises proximais são as bases e as epífises distais das falanges proximais e médias são chamadas de cabeças. As epífises distais das falanges distais são as tuberosidades. Veias: O arco venoso dorsal se forma no dorso do pé e possui duas extremidades, uma medial e uma lateral. Da extremidade medial sai a veia safena magna, que passará por diante do maléolo medial, do pé para a perna. Desembocará na veia femoral,perfurando a fáscia lata da coxa no hiato safeno (grande orifício). Acompanhando essa veia pela perna está o nervo safeno (sensitivo). Da extremidade lateral sai a veia safena parva, menor que a magna e passa por trás do maléolo lateral, do pé para a perna. Quando chega à metade da perna,penetra na fáscia crural da perna. Nesse mesmo local um nervo torna-se
superficial, o nervo sural (sensitivo).essa veia vai até a fossa poplítea (atrás do joelho). Linfonodos Inguinais: situam-se junto à desembocadura da veia safena magna, abaixo do ligamento inguinal (dobra da virilha). Drenam o tronco do umbigo para baixo, o membro inferior, a região glútea o canal anal e a genitália externa. Poplíteos: situam-se na fossa poplítea. Artérias: A artéria ilíaca interna vasculariza fundamentalmente as vísceras pélvicas. Os ramos que permanecem dentro da pelve são os intrapélvicos e os que saem da pelve são os extrapélvicos. Entre os ramos extrapélvicos podemos citar a artéria glútea superior; a glútea inferior, que se anastomosa com o ramo ascendente da circunflexa lateral da coxa, que vem da femoral; e a artéria obturadora. A artéria pudenda interna contorna a espinha isquiática indo à genitália externa. As glúteas superior e inferior e a pudenda interna exteriorizam-se pela incisura ciática maior. A artéria tibial posterior passa por trás do maléolo medial para depois se bifurcar em plantar medial e plantar lateral. Inervação: Plexo lombar Formado por ramos anteriores de L1, L2, L3 e parte de L4, recebendo ramos de T12. A formação deste plexo está na intimidade do músculo psoas maior. Plexo sacral Formado por uma parte de L4 e ramos de L5, S1, S2, S3 e S4. O nervo ciático se exterioriza na incisura isquiática maior. Quando ele chega ao ápice da fossa poplítea, bifurca-se em nervo tibial e nervo fibular comum. O nervo fibular comum contorna o colo da fíbula e
situa-se lateralmente, bifurcando-se em fibular superficial (inerva a loja lateral) e fibular profundo (inerva a loja anterior). O nervo tibial (inerva a loja posterior) vai passar da perna para o pé por trás do maléolo medial e se bifurcar em nervo plantar lateral e nervo plantar medial. O nervo sural é formado por um ramo do nervo tibial e um ramo do nervo fibular comum. Músculos da Região glútea: 1o plano 4 músculos Glúteo máximo Ação: extensor da coxa e do tronco (quando os membros estão fixos no chão), subir a escada e levantar quando estamos sentados. Glúteo médio Ação: abdução e rotação medial da coxa. Glúteo mínimo Ação: abdução e rotação medial da coxa. Tensor da fáscia lata Ação: flexão e rotação medial da coxa. 2o plano Músculos pelvitrocantéricos ou rotadores curtos Piriforme; Gêmeo superior; Obturador interno; Gêmeo inferior; Quadrado da coxa; Obturador externo; Ação: rotação lateral da coxa e estabilização da articulação do quadril (coxo femoral).
Músculos da coxa: Loja anterior 3 músculos Iliopsoas Formado por dois corpos musculares: o psoas maior (mais medial) e o ilíaco (mais medial, originário da fossa ilíaca) que se unem em um mesmo tendão. Na bainha desse músculo passa o nervo femoral. Ação: flexor da coxa e, na inversão do ponto fixo, flexor do tronco. Sartório Ação: flexor da coxa e da perna, abdução da coxa e rotação lateral da coxa. Faz o movimento de colocar o tornozelo sobre outro o joelho. Quadríceps Ação: estende a perna Loja medial 5 músculos Pectíneo Ação: adução do membro inferior e flexão da coxa.faz parte do assoalho do trígono femoral. Adutor longo Ação: adução da coxa. Adutor breve Ação: adução da coxa. Adutor magno Ação: adução do membro inferior e extensão pela parte mais inferior. Músculo grácil Ação: flexão, adução e rotação medial do membro inferior. Loja posterior 3 músculos
Bíceps femoral Ação: extensão da coxa e flexão da perna. Semi-tendíneo Ação: extensão da coxa e flexão da perna. Semi-membranáceo Ação: extensão da coxa e flexor da perna. Trígono femoral Limite superior: ligamento inguinal. Limite lateral: borda medial do músculo sartório. Limite medial: borda lateral do adutor longo. Assoalho lateral: iliopsoas. Assoalho medial: pectíneo. No trígono encontramos lateralmente o nervo femoral e medialmente a artéria e a veia femorais envoltas pela bainha femoral. O nervo femoral não está envolvido pela bainha. O anel inguinal é a abertura do canal dentro do abdômen.normalmente no canal femoral há gordura e linfonodos. Pode acontecer a penetração de uma alça do intestino no canal femoral por um aumento da pressão. A isso se dá o nome de hérnia femoral (abaixo do ligamento inguinal) ou hérnia inguinal (acima do ligamento inguinal). Essa hérnia pode comprimir a veia femoral. No terço médio da coxa, após a confluência do músculo sartório com o adutor longo, a artéria femoral entra em um compartimento chamado canal adutor, tornando-se artéria poplítea. Nesse canal há um nervo que vai acompanhar a veia safena magna e o nervo safeno. Perna Loja anterior 4 músculos Tibial anterior Ação: dorsiflexao e inversão (virar para dentro) do pé. Extensor longo do hálux Ação: extensão do hálux. Extensor longo dos dedos Ação: extensão dos dedos e ajuda na flexão dorsal. Fibular terceiro Ação: dorsiflexão do pé. Loja lateral 2 músculos Fibular longo Ação: eversão (virar o pé para fora) e flexão plantar. Fibular curto Ação: everção e flexão plantar. Loja posterior superficial 3 músculos Gastrocnêmio : Ação: flexão plantar e flexão da perna sobre a coxa. Sóleo: Ação: flexão plantar. Plantar: Auxilia o músculo Gastrocnêmio na flexão plantar e na flexão da articulação do joelho Loja posterior profunda 4 músculos
Poplíteo Ação: roda o fêmur lateralmente. Flexor longo dos dedos Ação: flexão dos dedos e auxilia a evitar a inversão. Flexor longo do hálux Ação: flexão do hálux. Tibial posterior Ação: principal inversor. Fossa poplítea É a fossa posterior do joelho que tem formato de losango.de anterior para posterior, temos: artéria poplítea, veia poplítea (mais lateral que a artéria), nervo fibular comum (mais lateral ainda), nervo tibial e nervo fibular comum. Essas estruturas estão envoltas por tecido celular subcutâneo. Aí se encontram dois ou três linfonodos. Na porção superior da fossa poplítea há a bifurcação do nervo ciático. A veia safena parva desemboca na veia poplítea. Nesse ponto também se superficializa o nervo sural (que dá sensibilidade para a face posterior da perna). Profundamente há as veias geniculadas (ao redor do joelho), que desembocam na veia poplítea. Parte anterior do joelho: O joelho possui articulação do tipo condilartrose e é formado pelos côndilos femorais, pela tíbia e pela fíbula. Possui os seguintes ligamentos, que auxiliam na manutenção das articulações: ligamento colateral medial ou interno (do fêmur até a tíbia), ligamento colateral lateral ou externo (do fêmur até a cabeça da fíbula), ligamento cruzado anterior (é o mais importante) e ligamento cruzado posterior. Quando se retira a patela, encontram-se os meniscos, que protegem a cartil agem hialina entre o fêmur e a tíbia. Pé Composto por duas porções: dorsal e plantar. Os músculos do pé atuam conjuntamente como mola, auxiliando a manutenção dos arcos. Porção dorsal 2 músculos Extensor curto dos dedos; Extensor curto do hálux Porção plantar medial - 3 músculos Abdutor do hálux Flexor curto do hálux Adutor do hálux Região plantar lateral 2 músculos Abdutor do dedo mínimo Flexor curto do mínimo Região plantar intermédia Flexor curto dos dedos; Quadrado plantar Ação: impede a inversão, orientando o tendão do flexor longo dos dedos. Lumbricais 4 músculos Ação: auxiliar na flexão metatarso-falângica dos 2o, 3o, 4o e 5o dedos. Interósseos plantares 3 músculos Ação: adução dos dedos. Interósseos dorsais 4 músculos
Ação: abdução dos dedos. Exame Físico do Membro Inferior: O exame Físico do Membro Inferior inicia, basicamente, com uma inspeção geral de ambos os membros, é importante analisar se existem alterações tais como edema, atrofias musculares, varizes, equimoses, etc. Membro Inferior: Check-list Alterações tróficas: Inspecionar e palpar os membros à procura de anormalidades, tais como edema(quantas cruzes?) Atrofia de membros, etc. Inspeção dos artelhos(dedos dos pés) Palpação e exame da mobilidade em IFs e MTFs: Nesta parte do exame, analise a mobilidade das articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas, é importante procurar por calosidades, crepitações, analisar se o paciente sente alguma dor, se existe resistência ao movimento. Flexão/extensão passiva do pé e Inversão/eversão passiva do pé: A imagem ao lado mostra os movimentos, é importante analisar se existem crepitações, dor e/ou resistência ao movimento. Palpação e flexão passiva de joelhos : Nesta parte do exame, é importante realizar a palpação e a flexão simultaneamente, de modo a analisar se existe algum tipo de crepitação,dor e/ou resistência ao movimento. Flexão+Abdução+rotação externa passiva de quadril (manobra de Faber) Este teste avalia a articulação coxofemoral e a sacroilíaca. A manobra é realizada com o paciente em decúbito dorsal, solicitando-se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho do lado oposto formando a figura do número quatro com os membros inferiores. Nesta posição o examinador força a abdução e a rotação externa no quadril examinado enquanto estabiliza a pelve com a outra mão no lado oposto (Figura). O Faber é considerado positivo caso houver dor desencadeada pela manobra ou se o MI não continuar a abduzir abaixo do outro membro.o exame positivo sugere patologias da articulação Sacro-ilíaca.
Palpação de pulsos arteriais: Nos membros inferiores a ordem de palpação é: Femoral; Poplítea; Tibial posterior; A amplitude do pulso arterial é graduada de zero a quatro cruzes, variando entre muito elevada(4+) e abolida (0). A intensidade de palpação em uma artéria deve ser sempre comparada com a artéria contralateral, não sendo útil a comparação entre artérias com grande diferença de calibre. Palpação de linfonodos inguinais: analise a consistência, tamanho e dor dos linfonodos. Exame das veias: Essa parte é basicamente uma inspeção e palpação em busca da presença de Varizes ou formações vasculares anormais. Avaliação da força muscular manobra de Mingazzini. A Manobra de Mingazzini verifica déficit motor da musculatura dos MMII. O paciente é posto em Decúbito Dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90º, solicita-se ao mesmo que mantenha a posição por 1 minuto (é importante ter um pouco de coerência nesse momento, se o paciente for idoso,etc). O teste será positivo se o paciente não conseguir manter a posição, cair ou oscilar. Na perna o déficit é do quadríceps e na coxa o déficit é do psoas. Avaliação da coordenação-manobra calcanhar-joelho: Peça para o paciente colocar o Calcanhar no joelho do outro membro, e arrastar o calcanhar pela canela até ele encostar no pé.
Reflexo cutâneo plantar (Babinski): O reflexo cutâneo-plantar ( raízes L5 e S1 ) é pesquisado através da excitação da região plantar (podemos utilizar um objeto como uma chave, um abaixador de língua ou um martelo de exames) no sentido póstero-anterior, desde o calcanhar até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial. Para uma correta avaliação, é necessário que as pernas estejam relaxadas, levemente fletidas e o joelho rodado externamente; os dedos não podem estar tocando em nada Marcha e coluna: Manobra de Romberg: O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados. Inspeção posterior p/ desvios da coluna: Quando a pessoa se colocar de costas, atenta-se para o aspecto do tronco que deve estar equilibrado na posição vertical. Quando o tronco encontra-se inclinado, para um dos lados, ocorre assimetria do ângulo tóraco-braquial (ângulo formado pela lateral do tronco e face interna do braço) de um dos lados em relação ao outro. Causas mais freqüentes de inclinação do tronco são escoliose, encurtamento de membros inferiores e atitudes antálgicas Inspeção anterior p/ alinhamento de MsIs Ao exame de frente busca-se investigar os mesmos aspectos descritos para o exame da região posterior. São pontos adicionais de observação a região peitoral, o posicionamento da cicatriz umbilical, o nivelamento das espinhas ilíacas ântero-superiores, a altura dos joelhos, a orientação da patela e o posicionamento, forma e apoio dos pés
Inspeção lateral p/ lordose cervical e lombar e cifose dorsal (p/acentação ou retificação) O exame pelas laterais verifica,principalmente,as curvaturas da coluna, o alinhamento dos membros inferiores e o contorno abdominal, o indivíduo é posicionado de lado e mantém os membros superiores estendidos na posição horizontal. É, com esta manobra, que se detectam as posturas viciosas por aumento da cifose torácica ou lordose lombar. Flexão anterior e lateral (dir+esq) da coluna lombar: Marcha: Há muitos tipos de marcha alterada, e explicar elas em texto fica difícil. Coloquei um link de um vídeo no Youtube que apresenta a maioria dos tipos de marcha e que já está mais que suficiente..
TIPOS DE MARCHA MARCHA HEMIPLÉGICA ( Ceifante, Helicoidal ou de Tood) Durante a marcha, o paciente adquire uma postura em flexão do membro superior e extensão do membro inferior no dimídio acometido, dessa forma, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa, extensão da perna e dorsiflexão do pé, que normalmente é realizado durante uma marcha típica. O caminhar é realizado fazendo um semicírculo do quadril, com o membro inferior em extensão, o pé em inversão e o braço em flexão e rígido. Bastante comum nos pacientes hemiplégicos. MARCHA ATÁXICA ( Cerebelar ou marcha do ébrio) O paciente apresenta um caminhar com a base alargada, onde as pernas são projetadas para frente e para os lados e os movimentos são largos e imprecisos. Apresentam desequilíbrios e o olhar voltados para os membros inferiores. É uma marcha típica das lesões cerebelares. MARCHA ESCARVANTE (Parética ou marcha do polineurítico ) O paciente apresenta um caminhar arrastando a ponta do pés no solo, pela fraqueza na dorsiflexão. O paciente tenta fazer uma compensação elevando os joelhos na tentativa de não arrastastar os pés. É a marcha proveniente de lesões dos nervos periféricos, radiculites, polineurites e poliomielites. MARCHA TABÉTICA ( TALONANTE ) Esse tipo de marcha ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores, principalmente da propriocepção.pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. A marcha é realizada com a base alargada, com o olhar para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata com força no solo. Essa marcha foi descrita primeiramente nos pacientes com neurossífilis ( Tabes Dorsalis ). MARCHA DE PASSOS MIUDOS (Marcha dos pequenos passos ) O paciente apresenta uma marcha com uma postura típica de flexão da cabeça, tronco, ombro e cotovelo, punhos, joelhos e tornozelos, com passos curto de maneira lenta, rígida e arrastada. O balanceio característico do braço também fica comprometido. É a marcha da doença de Parkinson e na aterosclerose avançada. MARCHA DE SAPO Nesse caso o paciente anda de cócoras fazendo apoio com as mãos, pela impossibilidade de andar na postura bípede. É observada nas miopatias avançadas (principalmente na distrofia muscular progressiva). MARCHA ANSERINA (marcha de pato, marcha de trendelenburg ou miopática) O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, assemelhando ao pato quando anda.é frequente nas miopatias com fraqueza da musculatura da cintura pelvica, principalmente dos músculos glúteos médios. MARCHA EM TESOURA (Marcha espástica) Ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando uma adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do outro, com a passada assemelhando-se a uma tesoura. Bastante comum nos pacientes com espasticidade grave dos membros inferiores, principalmente os que tem diplegia espástica congênita (paralisia cerebral, doença de little). MARCHA APRÁXICA Caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando os seus primeiros passos com dificuldade na iniciação da marcha e no movimento de virada para dar a volta; paraece que seus pés estão presos ao solo (marcha magnética). Pode ser encontrada nos casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular.