TABELA DE PREÇOS PME

TABELA DE PREÇOS PME

NOSSOS PLANOS Smart Linha de planos de saúde para quem busca assistência médica de alta qualidade com custo acessível. Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada em planos com ou sem coparticipação. Possui ampla Rede Própria (hospitais e Centros Clínicos) certificada e credenciada em todas as especialidades médicas, garantindo excelência na prestação dos serviços com a melhor relação custo/benefício. Advance Linha de planos de saúde que garante cobertura em todo o território nacional, em ampla e qualificada rede credenciada de hospitais e laboratórios. Conta, ainda, com a disponibilidade de reembolso em caso de opção pela livre escolha de prestadores não integrantes da Rede Credenciada. Disponibiliza, também, o benefício adicional de assistência em viagens nacionais e uma ala exclusiva para atendimento oncológico. Todos os benefícios do Smart + Premium 900 Planos de saúde com atendimento diferenciado, conforto e qualidade. Disponibiliza uma Rede Credenciada altamente qualificada, com abrangência nacional e os melhores médicos, hospitais e laboratórios. Ala exclusiva diferenciada para atendimento oncológico. Direito a assistência em viagens nacionais e internacionais, direito a um programa de imunização de vacinas, além de outras coberturas extras ao Rol de Procedimentos da ANS. Valores de reembolso diferenciados no Brasil e no exterior. Medicina Preventiva Conjunto de programas que promove a qualidade de vida e o bem-estar dos beneficiários, estimulando a adoção de hábitos saudáveis. O programa contempla estratégias de identificação e estratificação de riscos com três níveis de atuação: Promoção da Saúde e desenvolvimento de autocuidados. Gerenciamento da saúde de pacientes com problemas crônicos e específicos. Gerenciamento de casos de alta complexidade. Ala de Oncologia Smart Tratamento em moderno espaço especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar, que proporciona todo conforto, suporte e segurança aos pacientes. Interclube Clube de vantagens e benefícios exclusivo que oferece diferenciais, descontos e promoções para o beneficiário na compra de bens e serviços em diversas categorias, como beleza e bem-estar, medicamentos, cursos, alimentação, viagens e entretenimento. 2 Assistência em Viagem Nacional: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos beneficiários quando estiverem em viagem nacional. Ala de Oncologia Exclusive: Tratamento em espaço moderno, exclusivo e especializado no atendimento oncológico, com equipe médica multidisciplinar que proporciona todo suporte e segurança. Com salas individuais, enfermaria para urgência e emergência e farmácia com profissionais inteiramente dedicados. Aconselhamento Médico Telefônico: Serviço de apoio médico telefônico, disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, com o objetivo de esclarecer dúvidas, proporcionar aconselhamento seguro e acesso às informações de saúde. O atendimento contempla ainda orientação farmacêutica e nutricional, este com atendimento das 8h às 18h em dias úteis. RPG: Até 12 sessões/ano, com justificativa médica. Hidroterapia: Até 10 sessões* (). Psicomotricidade: Até 10 sessões* (), com justificativa médica. Reembolso: Consultas e exames simples: até 7 dias úteis. Demais procedimentos: até 30 dias corridos. Todos os planos possuem contratação com ou sem coparticipação. Ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia: cobertura, exames, internações hospitalares clínicas e cirúrgicas e partos. Saiba mais pelo site: www.gndi.com.br. Todos os benefícios do + Assistência em Viagens Nacionais e Internacionais: Atendimento em casos de urgência ou emergência aos beneficiários quando estiverem em viagem. Assistência em viagem internacional de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 30 mil dólares para os demais países (Premium 800). Assistência viagem de até 30 mil euros para países da Europa (integrantes do Tratado de Schengen) e de até 60 mil dólares para demais países (Premium 900). Programa de Imunização de Vacinas (Premium 900): Cobertura de vacinas de acordo com o Calendário Oficial do Ministério da Saúde nos prestadores indicados. Coleta Domiciliar (Premium 900): Para maior comodidade e conforto, a NotreDame Intermédica realiza coleta de material para exames em São Paulo e Rio de Janeiro nos prestadores indicados. Transplantes Extras ao Rol ANS: Coração e Pulmão. Reembolso: Consultas e exames simples: Até 5 dias úteis. Demais procedimentos: Até 10 dias úteis.

GRUPO DIA DA VIGÊNCIA Data de Vencimento Contraprestação Pecuniária (mensalidade) Data da Movimentação Cadastral PLANOS SMART 200 SP CAPITAL SMART 200 OSASCO SMART 200 GUARULHOS CIDADES DE COMERCIALIZAÇÃO São Paulo Barueri, Carapicuíba, Embu das Artes, Osasco e Taboão da Serra Guarulhos SMART 200 ABC + BAIXADA Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Ribeirão Pires, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano e São Vicente SMART 200 CAMPINAS SMART 200 JUNDIAÍ SMART 200 SOROCABA SMART 200 UP SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 E 700 PREMIUM 900 REFERÊNCIA BASIC DESCRIÇÃO DO GRUPO PRAZOS DE CARÊNCIAS PME Campinas Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo Sorocaba, Itu e Votorantim CARÊNCIAS CONTRATO REGRAS DE ACEITAÇÃO A contratação do plano da linha Premium 900 deverá observar o requisito mínimo de 2 vidas neste plano, com a contrapartida de contratação mínima do mesmo número de vidas na linha Smart e/ou Advance. REFERÊNCIA DE VIGÊNCIA A vigência se dará em 15 dias a partir da data da assinatura da proposta A data de vencimento se dará no mesmo dia da vigência contratual, exemplo contrato = 1º de setembro -> vencimento = dia 1º de cada mês 20 dias antes do vencimento da próxima mensalidade EXEMPLOS DE REEMBOLSO LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Consulta 75,00 75,00 75,00 75,00 240,00 Parto 1.000,00 2.000,00 1.000,00 2.000,00 5.000,00 Sessão de Psicoterapia Individual 59,38 59,38 59,38 59,38 190,02 US - Obstétrica 68,95 68,95 68,95 68,95 152,70 Hemograma 9,32 9,32 9,32 9,32 9,53 Tomografia de Coluna Lombo-Sacra 290,51 290,51 290,51 290,51 391,93 Fisioterapia 19,03 19,03 19,03 19,03 60,88 ÁREA DE COMERCIALIZAÇÃO PADRÃO 2 A 10 VIDAS CARÊNCIAS PADRÃO 11 A 29 VIDAS RED 1 RED 2 1 Urgência ou Emergência 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 DIAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 24 HORAS 3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 4 e 5 Exames Simples - Rede Própria e Credenciada 30 DIAS 30 DIAS 15 DIAS 15 DIAS 24 HORAS 6 e 7 8 e 9 10 Terapias Simples e Cirurgias de Porte Anestésico Zero - Rede Própria e Credenciada Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede Própria e Credenciada Transplantes, Implantes, Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações Psiquiátricas, Diálise/Hemodiálise, Terapia Imunobiológica, Cirurgias Refrativas e Obesidade Mórbida 180 DIAS 60 DIAS 45 DIAS 30 DIAS 24 HORAS 180 DIAS 180 DIAS 90 DIAS 90 DIAS 24 HORAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 120 DIAS 11 Parto a Termo 300 DIAS 12 Cobertura Parcial Temporária 720 DIAS 13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica e Extração Simples 24 HORAS 14 Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia SÃO PAULO + GRANDE SÃO PAULO + ABC + BAIXADA SANTISTA + CAMPINAS E REGIÃO + JUNDIAÍ E REGIÃO + SOROCABA E REGIÃO + RIO DE JANEIRO + GRANDE RIO 60 DIAS Barueri, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Carapicuíba, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Guarujá, Guarulhos, Itu, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Mauá, Osasco, Ribeirão Pires, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano, São Paulo, São Vicente, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim Todas as cidades do e mais: São Paulo, Região Metropolitana, ABC e Baixada: Arujá, Bertioga, Cotia, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Itanhaém, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Mairiporã, Mongaguá, Mogi das Cruzes, Santana de Parnaíba, Poá, Praia Grande, Rio Grande da Serra, Suzano, Vargem Grande Paulista SP Interior: Cabreúva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré, Valinhos Rio de Janeiro e Grande Rio: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti Todas as cidades do / e mais: SP Interior: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto e São Roque Baixada: Peruíbe Todas as cidades do / / e mais: SP Interior: Lorena, Mogi Guaçu e Mogi Mirim Baixada: Caraguatatuba Rio de Janeiro e Grande Rio: Itaguaí e Petrópolis Todas as cidades do,,, e mais: SP Interior: Alumínio, Jarinu e Mairinque Todas as cidades das linhas Smart e Advance Todas as cidades das linhas Smart e Advance 3

INTERODONTO A Interodonto tem seu SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade certificado pela NBR ISO 9001: versão 2008 através da Fundação Carlos Alberto Vanzolini e IQNet - The International Certification Network. Diferenciais Presente no mercado desde 1993, com: Mais de 1.000 empresas clientes. Atendimento nacional. Mais de 1,5 milhão de beneficiários. Profissionais e clínicas credenciados. Mais de 30.000 opções de atendimento. Aproximadamente 13.000 cirurgiões-dentistas credenciados. PLANO SEM FRANQUIA Plano: NPREMIUM 469.984/13-0 PME ODONTO + saúde NOTREDAME Intermédica PLANO COM FRANQUIA Plano: PREMIUM F 464.075/11-6 PME ODONTO + saúde NOTREDAME Intermédica Cobertura: Rol ANS R$ 10, 90 por pessoa/mês Cobertura: Rol ANS *Abrangência Nacional. * Carência (2 a 29 vidas). *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. Válido apenas para quem aderir ao Plano de saúde NotreDame Intermédica. *Abrangência Nacional. *Carência (2 a 29 vidas). * 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Perodontia e Endodontia. Válido apenas para quem aderir ao Plano de saúde NotreDame Intermédica. PLANO SEM FRANQUIA PLANO SEM FRANQUIA Plano: TOP PREMIUM L.E 472.791/14-6 Plano: PREMIUM PLUS DO L.E 454.546/05-0 TOP PREMIUM L.E PREMIUM PLUS DO L.E Cobertura: Rol ANS Reembolso R$ 17, 90 por pessoa/mês Cobertura: Rol ANS Reembolso Documentação ortodôntica básica R$ 26, 90 por pessoa/mês *Abrangência Nacional. * Carência (2 a 29 vidas). *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. *Abrangência Nacional. * Carência (2 a 29 vidas) *24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI. *60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia. 4

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TABELA DE PREÇOS - PME SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, ABC E BAIXADA SANTISTA TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 1º/09/2017 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO * UP 0-18 69,36 91,27 105,83 123,93 157,99 142,85 181,60 174,16 210,12 197,65 228,30 305,90 19-23 93,62 123,20 142,85 167,28 213,26 192,81 245,13 235,08 283,62 266,79 308,15 412,90 24-28 110,65 145,61 168,83 197,69 252,03 227,87 289,70 277,83 335,18 315,29 364,18 487,99 29-33 110,65 145,61 176,38 206,55 263,33 238,09 302,68 290,27 350,19 329,41 380,48 509,86 34-38 110,65 145,61 182,27 213,45 272,11 246,03 312,78 299,97 361,87 340,42 393,19 526,89 39-43 131,41 172,94 200,50 234,80 299,32 270,64 344,07 329,97 398,08 374,47 432,53 579,56 44-48 170,83 224,81 260,64 305,25 389,12 351,84 447,29 428,97 517,52 486,82 562,30 753,45 49-53 222,07 292,25 338,84 396,83 505,87 457,39 581,47 557,66 672,77 632,86 730,97 979,48 54-58 288,69 379,91 440,49 515,87 657,63 594,62 755,91 724,95 874,57 822,69 950,24 1.273,35 59 ou mais 416,08 547,57 634,89 743,53 947,87 857,05 1.089,51 1.044,89 1.260,56 1.185,78 1.369,62 1.835,33 * UP Limite de Desconto*** 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 Consulta Eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 Exame Simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 Exames Especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 Terapias Simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 Terapias Complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 0-18 65,91 86,71 100,53 117,74 150,09 135,71 172,52 165,47 199,60 187,77 216,88 290,61 19-23 88,97 117,03 135,70 158,93 202,60 183,18 232,88 223,34 269,42 253,45 292,75 392,25 24-28 105,14 138,31 160,37 187,82 239,44 216,49 275,21 263,94 318,41 299,54 345,97 463,58 29-33 105,14 138,31 167,56 196,23 250,15 226,19 287,54 275,75 332,67 312,96 361,46 484,35 34-38 105,14 138,31 173,17 202,79 258,50 233,74 297,15 284,97 343,78 323,41 373,52 500,54 39-43 124,88 164,27 190,48 223,06 284,36 257,11 326,86 313,47 378,16 355,74 410,88 550,59 44-48 162,34 213,55 247,62 289,99 369,67 334,25 424,93 407,52 491,63 462,47 534,16 715,76 49-53 211,04 277,61 321,90 376,99 480,57 434,52 552,41 529,77 639,12 601,22 694,43 930,52 54-58 274,34 360,90 418,46 490,07 624,77 564,88 718,13 688,69 830,84 781,56 902,74 1.209,67 59 ou mais 395,41 520,17 603,13 706,36 900,50 814,18 1.035,06 992,65 1.197,53 1.126,50 1.301,16 1.743,55 Premium 900,1 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. * SP Capital, Osasco, Guarulhos e ABC + Baixada. ** Isento na rede própria. *** Desconto máximo por beneficiário/mês - exceto internação. * UP 0-18 78,21 102,94 137,79 154,30 191,33 176,11 218,37 206,41 245,65 233,06 265,69 408,16 429,42 19-23 105,57 138,94 186,00 208,27 258,26 237,72 294,74 278,61 331,57 314,58 358,62 550,94 579,61 24-28 124,76 164,21 219,81 246,14 305,21 280,93 348,34 329,27 391,86 371,78 423,84 651,12 685,01 29-33 124,76 164,21 229,66 257,16 318,88 293,51 363,95 344,02 409,40 388,43 442,81 680,32 715,69 34-38 124,76 164,21 237,34 265,74 329,52 303,31 376,09 355,53 423,06 401,41 457,60 703,03 739,58 39-43 148,17 195,03 261,07 292,32 362,48 333,63 413,72 391,08 465,38 441,55 503,38 773,36 813,56 44-48 192,62 253,53 339,38 380,03 471,24 433,73 537,84 508,41 605,00 574,03 654,40 1.005,36 1.057,63 49-53 250,40 329,59 441,19 494,03 612,61 563,85 699,19 660,94 786,51 746,23 850,71 1.306,99 1.374,93 54-58 325,52 428,47 573,54 642,24 796,38 733,01 908,94 859,21 1.022,46 970,07 1.105,89 1.699,08 1.787,41 59 ou mais 469,18 617,56 826,67 925,69 1.147,85 1.056,52 1.310,08 1.238,40 1.473,72 1.398,20 1.593,96 2.448,88 2.576,27 * UP 0-18 74,29 97,80 130,91 146,57 181,74 167,30 207,45 196,09 233,36 221,40 252,41 387,77 429,42 19-23 100,28 132,01 176,70 197,85 245,32 225,83 280,01 264,68 314,99 298,86 340,71 523,41 523,39 24-28 118,52 156,01 208,83 233,82 289,93 266,88 330,92 312,81 372,26 353,19 402,66 618,57 685,01 29-33 118,52 156,01 218,18 244,29 302,93 278,83 345,74 326,84 388,92 368,99 420,69 646,30 715,69 34-38 118,52 156,01 225,46 252,45 313,05 288,15 357,30 337,74 401,91 381,33 434,72 667,87 739,58 39-43 140,76 185,29 248,01 277,70 344,36 316,95 393,02 371,52 442,11 419,48 478,19 734,68 813,56 44-48 182,98 240,87 322,42 361,02 447,67 412,04 510,94 482,99 574,76 545,33 621,67 955,09 1.057,63 49-53 237,87 313,12 419,14 469,33 581,99 535,66 664,22 627,90 747,19 708,93 808,18 1.241,63 1.374,93 54-58 309,24 407,04 544,89 610,13 756,57 696,35 863,49 816,25 971,32 921,58 1.050,61 1.614,13 1.787,41 59 ou mais 445,71 586,69 785,36 879,40 1.090,44 1.003,68 1.244,58 1.176,49 1.400,01 1.328,31 1.514,28 2.326,51 2.576,27 6 7

TABELA DE PREÇOS - PME JUNDIAÍ - SOROCABA - CAMPINAS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 1º/09/2017 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO * UP 0-18 69,36 91,27 85,88 100,55 128,19 115,90 147,35 174,16 210,12 197,65 228,30 305,90 19-23 93,62 123,20 115,92 135,73 173,03 156,45 198,89 235,08 283,62 266,79 308,15 412,90 24-28 110,65 145,61 137,00 160,40 204,50 184,90 235,05 277,83 335,18 315,29 364,18 487,99 29-33 110,65 145,61 143,13 167,59 213,65 193,17 245,58 290,27 350,19 329,41 380,48 509,86 34-38 110,65 145,61 147,91 173,19 220,79 199,63 253,79 299,97 361,87 340,42 393,19 526,89 39-43 131,41 172,94 162,70 190,50 242,87 219,60 279,17 329,97 398,08 374,47 432,53 579,56 44-48 170,83 224,81 211,51 247,66 315,74 285,47 362,91 428,97 517,52 486,82 562,30 753,45 49-53 222,07 292,25 274,96 321,97 410,46 371,12 471,79 557,66 672,77 632,86 730,97 979,48 54-58 288,69 379,91 357,44 418,55 533,59 482,44 613,31 724,95 874,57 822,69 950,24 1.273,35 59 ou mais 416,08 547,57 515,18 603,27 769,06 695,36 883,99 1.044,89 1.260,56 1.185,78 1.369,62 1.835,33 * UP Limite de Desconto*** 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 Consulta Eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 Exame Simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 Exames Especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 Terapias Simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 Terapias Complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações** 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 0-18 65,91 86,71 81,57 95,52 121,78 110,11 139,98 165,47 199,60 187,77 216,88 290,61 19-23 88,97 117,03 110,10 128,94 164,38 148,63 188,95 223,34 269,42 253,45 292,75 392,25 24-28 105,14 138,31 130,12 152,39 194,27 175,65 223,30 263,94 318,41 299,54 345,97 463,58 29-33 105,14 138,31 135,95 159,21 202,97 183,52 233,31 275,75 332,67 312,96 361,46 484,35 34-38 105,14 138,31 140,49 164,54 209,75 189,65 241,10 284,97 343,78 323,41 373,52 500,54 39-43 124,88 164,27 154,54 180,98 230,72 208,61 265,20 313,47 378,16 355,74 410,88 550,59 44-48 162,34 213,55 200,90 235,28 299,95 271,18 344,77 407,52 491,63 462,47 534,16 715,76 49-53 211,04 277,61 261,16 305,87 389,94 352,54 448,20 529,77 639,12 601,22 694,43 930,52 54-58 274,34 360,90 339,52 397,63 506,92 458,31 582,66 688,69 830,84 781,56 902,74 1.209,67 59 ou mais 395,41 520,17 489,35 573,11 730,61 660,59 839,82 992,65 1.197,53 1.126,50 1.301,16 1. 743,55 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. * Campinas, Jundiaí e Sorocaba. ** Isento na rede própria. *** Desconto máximo por beneficiário/mês - exceto internação. * UP 0-18 78,21 102,94 111,80 125,19 155,23 142,89 177,18 206,41 245,65 233,06 265,69 408,16 429,42 19-23 105,57 138,94 150,91 168,98 209,53 192,87 239,15 278,61 331,57 314,58 358,62 550,94 579,61 24-28 124,76 164,21 178,35 199,70 247,63 227,94 282,64 329,27 391,86 371,78 423,84 651,12 685,01 29-33 124,76 164,21 186,34 208,65 258,72 238,15 295,30 344,02 409,40 388,43 442,81 680,32 715,69 34-38 124,76 164,21 192,56 215,62 267,36 246,10 305,15 355,53 423,06 401,41 457,60 703,03 739,58 39-43 148,17 195,03 211,81 237,17 294,10 270,70 335,66 391,08 465,38 441,55 503,38 773,36 813,56 44-48 192,62 253,53 275,35 308,33 382,34 351,92 436,37 508,41 605,00 574,03 654,40 1.005,36 1.057,63 49-53 250,40 329,59 357,96 400,85 497,05 457,48 567,29 660,94 786,51 746,23 850,71 1.306,99 1.374,93 54-58 325,52 428,47 465,34 521,10 646,16 594,72 737,47 859,21 1.022,46 970,07 1.105,89 1.699,08 1.787,41 59 ou mais 469,18 617,56 670,72 751,08 931,34 857,19 1.062,94 1.238,40 1.473,72 1.398,20 1.593,96 2.448,88 2.576,27 * UP 0-18 74,29 97,80 106,21 118,93 147,47 135,74 168,32 196,09 233,36 221,40 252,41 387,77 429,42 19-23 100,28 132,01 143,37 160,54 199,05 183,22 227,19 264,68 314,99 298,86 340,71 523,41 523,39 24-28 118,52 156,01 169,44 189,72 235,25 216,53 268,50 312,81 372,26 353,19 402,66 618,57 685,01 29-33 118,52 156,01 177,02 198,22 245,78 226,23 280,54 326,84 388,92 368,99 420,69 646,30 715,69 34-38 118,52 156,01 182,94 204,84 253,99 233,79 289,90 337,74 401,91 381,33 434,72 667,87 739,58 39-43 140,76 185,29 201,22 225,32 279,40 257,16 318,89 371,52 442,11 419,48 478,19 734,68 813,56 44-48 182,98 240,87 261,59 292,92 363,22 334,32 414,55 482,99 574,76 545,33 621,67 955,09 1.057,63 49-53 237,87 313,12 340,07 380,80 472,20 434,60 538,92 627,90 747,19 708,93 808,18 1.241,63 1.374,93 54-58 309,24 407,04 442,09 495,03 613,84 564,99 700,60 816,25 971,32 921,58 1.050,61 1.614,13 1.787,41 59 ou mais 445,71 586,69 637,20 713,47 884,76 814,32 1.009,80 1.176,49 1.400,01 1.328,31 1.514,28 2.326,51 2.576,27 8 9

TABELA DE PREÇOS - PME RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO TABELA VÁLIDA A PARTIR DE 1º/09/2017 VALORES DE COPARTICIPAÇÃO 0-18 85,88 100,55 128,19 115,90 147,35 174,16 210,12 197,65 228,30 305,90 19-23 115,92 135,73 173,03 156,45 198,89 235,08 283,62 266,79 308,15 412,90 24-28 137,00 160,40 204,50 184,90 235,05 277,83 335,18 315,29 364,18 487,99 29-33 143,13 167,59 213,65 193,17 245,58 290,27 350,19 329,41 380,48 509,86 34-38 147,91 173,19 220,79 199,63 253,79 299,97 361,87 340,42 393,19 526,89 39-43 162,70 190,50 242,87 219,60 279,17 329,97 398,08 374,47 432,53 579,56 44-48 211,51 247,66 315,74 285,47 362,91 428,97 517,52 486,82 562,30 753,45 49-53 274,96 321,97 410,46 371,12 471,79 557,66 672,77 632,86 730,97 979,48 54-58 357,44 418,55 533,59 482,44 613,31 724,95 874,57 822,69 950,24 1.273,35 59 ou mais 515,18 603,27 769,06 695,36 883,99 1.044,89 1.260,56 1.185,78 1.369,62 1.835,33 Limite de Desconto*** 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 100,00 100,00 100,00 100,00 150,00 Consulta Eletiva 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 P.S. 25,00 25,00 25,00 25,00 25,00 30,00 30,00 40,00 40,00 45,00 Exame Simples 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 8,00 10,00 10,00 12,00 Exames Especiais 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 25,00 25,00 30,00 30,00 35,00 Terapias Simples 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 8,00 Terapias Complexas ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO Internações* 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 250,00 250,00 250,00 250,00 400,00 0-18 81,57 95,52 121,78 110,11 139,98 165,47 199,60 187,77 216,88 290,61 19-23 110,10 128,94 164,38 148,63 188,95 223,34 269,42 253,45 292,75 392,25 24-28 130,12 152,39 194,27 175,65 223,30 263,94 318,41 299,54 345,97 463,58 29-33 135,95 159,21 202,97 183,52 233,31 275,75 332,67 312,96 361,46 484,35 34-38 140,49 164,54 209,75 189,65 241,10 284,97 343,78 323,41 373,52 500,54 39-43 154,54 180,98 230,72 208,61 265,20 313,47 378,16 355,74 410,88 550,59 44-48 200,90 235,28 299,95 271,18 344,77 407,52 491,63 462,47 534,16 715,76 49-53 261,16 305,87 389,94 352,54 448,20 529,77 639,12 601,22 694,43 930,52 54-58 339,52 397,63 506,92 458,31 582,66 688,69 830,84 781,56 902,74 1.209,67 59 ou mais 489,35 573,11 730,61 660,59 839,82 992,65 1.197,53 1.126,50 1.301,16 1.743,55 TABELA DE PREÇOS SUJEITA A ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO. *Isento na Rede Própria. *** Desconto máximo por beneficiário/mês - exceto internação. 0-18 111,80 125,19 155,23 142,89 177,18 206,41 245,65 233,06 265,69 408,16 429,42 19-23 150,91 168,98 209,53 192,87 239,15 278,61 331,57 314,58 358,62 550,94 579,61 24-28 178,35 199,70 247,63 227,94 282,64 329,27 391,86 371,78 423,84 651,12 685,01 29-33 186,34 208,65 258,72 238,15 295,30 344,02 409,40 388,43 442,81 680,32 715,69 34-38 192,56 215,62 267,36 246,10 305,15 355,53 423,06 401,41 457,60 703,03 739,58 39-43 211,81 237,17 294,10 270,70 335,66 391,08 465,38 441,55 503,38 773,36 813,56 44-48 275,35 308,33 382,34 351,92 436,37 508,41 605,00 574,03 654,40 1.005,36 1.057,63 49-53 357,96 400,85 497,05 457,48 567,29 660,94 786,51 746,23 850,71 1.306,99 1.374,93 54-58 465,34 521,10 646,16 594,72 737,47 859,21 1.022,46 970,07 1.105,89 1.699,08 1.787,41 59 ou mais 670,72 751,08 931,34 857,19 1.062,94 1.238,40 1.473,72 1.398,20 1.593,96 2.448,88 2.576,27 0-18 106,21 118,93 147,47 135,74 168,32 196,09 233,36 221,40 252,41 387,77 429,42 19-23 143,37 160,54 199,05 183,22 227,19 264,68 314,99 298,86 340,71 523,41 523,39 24-28 169,44 189,72 235,25 216,53 268,50 312,81 372,26 353,19 402,66 618,57 685,01 29-33 177,02 198,22 245,78 226,23 280,54 326,84 388,92 368,99 420,69 646,30 715,69 34-38 182,94 204,84 253,99 233,79 289,90 337,74 401,91 381,33 434,72 667,87 739,58 39-43 201,22 225,32 279,40 257,16 318,89 371,52 442,11 419,48 478,19 734,68 813,56 44-48 261,59 292,92 363,22 334,32 414,55 482,99 574,76 545,33 621,67 955,09 1.057,63 49-53 340,07 380,80 472,20 434,60 538,92 627,90 747,19 708,93 808,18 1.241,63 1.374,93 54-58 442,09 495,03 613,84 564,99 700,60 816,25 971,32 921,58 1.050,61 1.614,13 1.787,41 59 ou mais 637,20 713,47 884,76 814,32 1.009,80 1.176,49 1.400,01 1.328,31 1.514,28 2.326,51 2.576,27 10 11

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