Ciências da Vida Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social JOGOS ELETRÔNICOS NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE IDOSOS COM VESTIBULOPATIA CRÔNICA Antero Lopes dos Reis Júnior¹ Arlete Biaobock da Silva² Solange Penhas Krauser 3 Cristine Akemi Kasse 4 Rodrigo Marques Silva 5 Flávia Doná 6 Palavras-chave Vestibulopatia, Reabilitação Vestibular, Realidade Virtual. INTRODUÇÃO O equilíbrio corporal corresponde à habilidade de manter-se ereto ou executar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem oscilações ou quedas. Para que isto ocorra, dependemos da integração das informações sensoriais no sistema nervoso central (SNC), que reconhecem as posições do corpo e os movimentos da cabeça, em relação ao corpo e ao espaço. As queixas de desequilíbrio corporal, desvio da marcha, nauseas, tontura e quedas são frequentes em idosos acima dos 65 anos (GANANÇA et al., 2008). A tontura é o sintoma característico de comprometimento do equilíbrio corporal e tem origem em alterações labirínticas em 85% dos casos. As principais formas de tratamento para as disfunções vestibulares são a medicamentosa e/ou a Reabilitação Vestibular (RV). A RV procura restabelecer o equilíbrio corporal por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação. A RV abrange exercícios específicos dos olhos, cabeça e/ou corpo que estimulam a recuperação funcional do equilíbrio corporal. A RV pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em 85% dos casos. Dentre as diversas ferramentas e protocolos de RV descritos na literatura, destaca-se a realidade virtual (DONÁ; SANTOS; KASSE, 2010; SUAREZ et al., 2006). A realidade virtual é um recurso inovador que possibilita a imersão em um mundo ilusório, onde a percepção do ambiente é modificada por um estímulo sensorial artificial. Estudante do curso de fisioterapia; e-mail: juniorlopes_reis@hotmail.com 1 Estudante do curso de fisioterapia; e-mail: letebiaobock@gmail.com 2 Estudante do curso de fisioterapia; e-mail: soca_sor@yahoo.com.br 3 Professora da Universidade Bandeirante de São Paulo; e-mail: criskasse25@yahoo.com.br 4 Colaborador interno do projeto 5 Professora e orientadora da Universidade Bandeirante de São Paulo; e-mail: flaviadona@gmail.com 6
Pode-se dizer que se trata de uma avançada interface homemmáquina, que simula um ambiente real; promove motivação e recuperação funcional do paciente por meio de um tratamento lúdico. O sistema de realidade virtual imersiva como ferramenta para a reabilitação física-funcional é de alto custo sendo utilizado apenas em grandes centros de reabilitação e Instituições de Pesquisa. Por outro lado, os jogos interativos 3D (realidade virtual não imersiva), por ser uma ferramenta de baixo custo, têm conquistado espaço e têm sido utilizados com frequência pelos profissionais de fisioterapia. O console Nintendo Wii é uma das plataformas atualmente mais utilizadas na prática fisioterapêutica. Tem sido descrito como uma ferramenta eficaz na reabilitação de pacientes de todas as idades e diversas patologias como ataxia cerebelar precoce, paralisia cerebral e disfunção vestibular (GUY; CLEARLY; HENDERSON, 2010; SCHIAVINATO et al., 2010; ARAÚJO, 2010). O trabalho multissensorial promovido pelos jogos interativos permite a uma pessoa receber, interpretar e integrar estímulos para ser capaz de interagir com o ambiente e outras pessoas. OBJETIVOS Verificar os efeitos dos jogos eletrônicos na reabilitação do equilíbrio funcional em idosos com vestibulopatia crônica. METODOLOGIA Trata-se de um estudo serie de casos, cuja amostra foi composta de cinco idosos com síndrome vestibular crônica de idade entre 61 a 83 anos, com queixa de tontura crônica e desequilíbrio corporal. Para a seleção, os pacientes foram submetidos à consulta clínica que constou de anamnese, exame otorrinolaringológico, vectonistagmografia e exame físico-funcional. Foram excluídos do estudo os idosos com incapacidade para compreender e atender a comando verbal simples; impossibilitados de permanecer de forma independente na posição ortostática, em uso de dispositivos auxiliares para marcha; com comprometimento visual grave; com distúrbios ortopédicos; e que realizaram reabilitação do equilíbrio corporal nos últimos seis meses. Os desfechos avaliados foram: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Dynamic Gait Index (DGI) e Posturografia Estática Computadorizada. O DHI avalia a interferência da tontura na qualidade de vida. É um questionário de 25 questões. Cada resposta sim do paciente vale 04 pontos, às vezes, 02 pontos, e a resposta não, nenhum ponto. O DGI é composto por oito tarefas de deambulação: 1- velocidade e instabilidade da marcha desempenhada pelo indivíduo em sua velocidade normal, 2- aceleração e desaceleração, 3- movimento de rotação cefálica, 4- movimento de flexo-extensão cefálica, 5- movimento de rotação axial do corpo, 6- ultrapassagem de obstáculo, 7- circundar obstáculo e 8- subir e descer escada. Os escores das oito tarefas são somados em um escore total que varia entre 0 a 24 pontos, sendo o maior escore relacionado a um melhor desempenho. O módulo de posturografia do Balance Rehabilitation Unit, fornece informações sobre a área do limite de estabilidade (LE), área de elipse (COP) e velocidade de oscilação em dez condições sensoriais. Nesse estudo, foram avaliados o LE e a área do COP em cinco condições: 1- superfície firme (SF), olhos abertos; 2) SF, olhos fechados (OF); 3)
superfície instável e OF; 4) SF, interação visuovestibular horizontal; 5) SF, interação visuovestibular vertical. O tratamento consistiu de duas sessões semanais, de duração de 60 minutos, totalizando 16 sessões. Utilizou o console Nintendo Wii com a aplicação de nove jogos do Wii Fit Plus: Free Run, Soccer Heading, Penguin Slide, Bambolê, Island Cycling, Perfect 10, Tilt Table, Free Steps e Balance Bubble (ARAUJO, 2010). Análise Estatística: foi realizada análise descritiva simples. RESULTADOS A amostra caracterizou-se por quatro idosos do gênero feminino (80,0%) e um do masculino (20,0%). A média etária foi de 71,6 anos (61-83 anos), com hipótese diagnóstica de disfunção vestibular crônica: Labirintopatia Vascular (20,0%), Síndrome Cócleo Vestibular Idiopática (20,0%), Insuficiência Vértebro Basilar (20,0%), Síndrome Multissensorial do Idoso (20,0%), Cinetose (20,0%) e Presbiataxia/Presbivertigem (20,0%). Os cinco pacientes apresentaram normorreflexia à vectoeletronistagmografia. Os sintomas prevalentes relatados pelos pacientes na avaliação inicial foram: tontura e instabilidade postural (100,0%) e cinetose (80,0%). O tempo de instalação da tontura foi de cinco anos ou mais três casos (60,0%). Os idosos após tratamento referiram remissão da tontura (80%), cinetose (80%) e instabilidade postural (60%). No DGI, a pontuação variou de 17 a 22, sendo que três idosos mostraram maior risco de quedas (DGI <19 pontos). A área do LE prétratamento variou de 52 a 271 cm² e no pós de 116 a 171 cm². Observou-se após reabilitação, aumento significativo da pontuação no DGI (Pré-RE= 19,66±2,52; Pós-RE=21,33±1,53), e redução da pontuação no DHI total (Pré-RE= 35,33±28,09; Pós-RE=16,67±16,04). Na posturografia, houve redução da oscilação corporal nas condições 2-5 (Tabela 1). Também se verificou aumento no desempenho dos idosos nos nove jogos aplicados. Tabela 1: Parâmetros da posturografia nas cinco condições antes e após a reabilitação do equilíbrio corporal por meio dos jogos eletrônicos da plataforma Nintendo Wii. Balance Rehabilitation Unit Período Média (DP) Variação Superfície firme e olhos abertos Pré RE 3,85 (3,32) 1,20 7,58 Pós RE 3,85 (3,06) 1,64 7,34 Superfície firme e olhos fechados Pré RE 6,49 (8,08) 1,37 15,81 Pós RE 3,04 (2,79) 1,23 6,25 Superfície instável e olhos fechados Superfície firme e interação visuo-vestibular Superfície firme e interação visuo-vestibular Pré RE 16,55 (18,17) 5,26 37,51 Pós RE 9,34 (2,18) 7,82 11,84 Pré RE 4,31 (3,82) 2,01 8,72 Pós - RE 3,26 (2,62) 1,33 6,25 Pré RE 3,72 (0,64) 3,14 4,41 Pós - RE 2,44 (1,35) 1,03 3,73 Legenda: DP: Desvio-padrão RE: Reabilitação do Equilíbrio Corporal.
DISCUSSÃO Esse estudo verificou os efeitos dos jogos eletrônicos na recuperação funcional de idosos com vestibulopatia crônica. Os pacientes além de tontura apresentaram cinetose e instabilidade postural, e em três casos verificou-se maior risco de quedas no período pré-tratamento. De acordo com Ganança et al. (2008), a tontura de origem no sistema vestibular ocasiona vários tipos de alterações, tais como, instabilidade postural, titubeio, flutuação, oscilação, oscilopsia e quedas, corroborando aos nossos achados. A tontura, segundo Tinetti et al. (2000), é classificada como parte de uma síndrome geriátrica, devido a degradação de múltiplos sistemas sensoriais e motores, que desencadeia declínio da funcionalidade. Por exemplo, o DGI revelou ocorrência da pontuação inferior ao valor preditivo de quedas em três pacientes, mostrando que a disfunção vestibular crônica associada ao processo de envelhecimento pode comprometer as atividades de vida diária (AVDs) que necessitam de bom controle postural. Os idosos habitualmente apresentaram pior desempenho nas tarefas de deambulação do DGI referentes à velocidade e instabilidade na velocidade normal, movimento de rotação cefálica, movimento de rotação axial do corpo, ultrapassagem de obstáculo e subir e descer escada. Em relação ao impacto na tontura na qualidade de vida, verificouse impacto de leve a moderado. Esse prejuízo pode ser atribuído ao medo de realizar o movimento de cabeça e deflagrar a tontura, instabilidade postural, medo de quedas, histórico de quedas, fixações posturais, redução da área do LE e aumento da oscilação corporal, que geram por sua vez declínio funcional, físico e emocional. Os pacientes após serem submetidos ao tratamento relataram sentir mais segurança para deambular na rua, em transporte público e para realizar as AVDs, ratificando os achados clínicos e funcionais póstratamento. Essa melhora pode ser atribuída aos mecanismos de compensação no SNC. O uso da realidade virtual não imersiva por meio do console Nintendo Wii traz para a RE uma nova ferramenta lúdica e multissensorial, que envolve o paciente com motivação e entusiasmo na rotina contínua do processo de reabilitação. Utilizando seu acessório Balance Board pode-se trabalhar os ajustes finos do COP de maneira contínua e lúdica (ARAÚJO, 2010). Esse recurso tecnológico é um recurso adicional aos outros métodos convencionais da fisioterapia. CONCLUSÕES Os jogos interativos do console Nintendo Wii é uma boa ferramenta para promover melhora clínica, recuperação funcional, redução do risco de quedas, integração das informações sensoriais e redução do prejuízo da tontura na qualidade de vida em idosos com síndrome vestibular periférica crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAUJO, J.P.F. Jogos eletrônicos na reabilitação do equilíbrio corporal de idoso com vestibulopatia crônica: relato de caso. 2010. 75f. Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) - Curso de Fisioterapia, Universidade Bandeirante do Brasil, São Paulo, 2010.
DONÁ, F.; SANTOS, F.B.C.; KASSE, C.A. Reabilitação do equilíbrio corporal por realidade virtual em uma idosa com vestibulopatia periférica crônica. RBM: Revista Brasileira de Medicina, São Paulo, v. 67, supl. 3, p.15-23, abr. 2010. GANANÇA, M.M.; CAOVILLA, H.H.; GANANÇA, F.F.; DONÁ, F.; BRANCO, F.; PAULINO, C.A.; GAZZOLA, J.M.; GANANÇA, C.F. Como Diagnosticar e Tratar Vertigem. Revista Brasileira De Medicina, São Paulo, v. 65, n. 1, p.6-14, 2008. GUY, A.; CLEARLY, K.K.; HENDERSON, C. Use of the Nintendo Wii with Older Adults in the Skilled Nursing Facility Setting. Gerinotes, São Paulo, v. 17, n. 3, p.5-8, maio 2010. SUAREZ, H.; SUAREZ, A.; LAVINSKY, L. Postural adaptation in elderly patients with instability and risk of falling after balance training using a virtualreality system. Int Tinnitus J., v.12, n. 1, p. 41-4. 2006. TINETTI, ME.; WILLIANS CS.; GIL TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000; v. 132, n. 5, p.337-44.