Desenvolvimento de Indicadores para um sistema de gerenciamento de informações sobre saneamento, água e agravos à saúde relacionados

Desenvolvimento de Indicadores para um sistema de gerenciamento de informações sobre saneamento, água e agravos à saúde relacionados Laboratório de Geoprocessamento (LabGeo) Departamento de Informações em Saúde (DIS) Centro de Informação Científica e Tecnológica (CICT) Equipe: Christovam Barcellos (Coordenador) Pesquisador - Fiocruz Mônica de Avelar F. Mafra Magalhães Tecnologista Pleno Fiocruz Renata de Saldanha da G. Gracie Carrijo Bolsista FAPERJ Fiocruz Marloes de Mendonça Magalhães - contratado Patrícia Daflon dos Santos - contratada Samantha Pereira - contratada Alejandro Sebastian de Almeida Alferii Bolsista Fiocruz Carlos Henrique de Oliveira Rocha Bolsista Fiocruz Marcelo Pires Negrão Bolsista Fiocruz Juliana de Azevedo Marquês - Bolsista Fiocruz Gilberto Jesus de Oliveira - Bolsista Fiocruz Resumo executivo Uma das tarefas primordiais para o estudo das relações entre ambiente e saúde é a seleção de indicadores para os diversos contextos em que se manifestam os problemas ambientais. A construção desses indicadores depende de um conjunto de sistemas de informação, compreendidos como meios que permitem a coleta, armazenamento, processamento e recuperação de dados. A contaminação da água, por exemplo, deve ser tomada, não só como causa de agravos à saúde, mas também como conseqüência de processos sociais e ambientais, configurando uma cadeia de eventos relacionados ao saneamento que são monitorados através de indicadores específicos (Ezzati et al., 2005). No Brasil, a maior parte da população urbana vem adquirindo acesso à água, através da expansão de redes de abastecimento, sem que, por outro lado, seja promovida a coleta e tratamento de esgotos e lixo. A combinação entre a universalização do acesso a redes de abastecimento de água e a crescente vulnerabilidade das fontes superficiais e subterrâneas de água pode, ao invés de proteger a população, magnificar os riscos à saúde através da ampliação da população exposta a agentes químicos e biológicos. O objetivo principal deste projeto não foi comprovar a óbvia relação causal entre a o saneamento e agravos à saúde, mas compreender o contexto em que esta relação se produz, procurando validar o uso de indicadores para o gerenciamento e tomada de decisões. Foram selecionados e construídos indicadores que expressam as condições gerais de saneamento, da qualidade da água e epidemiológicos. Esses indicadores foram dispostos em

mapas que compõem um Atlas do saneamento e saúde no Brasil, elaborado em conjunto com a Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. O projeto cumpriu as seguintes etapas: Identificação dos sistemas de informação sobre saúde (Sistema de Informações Hospitalares, Sistema de Notificação de Agravos, Sistema de Informação de Mortalidade) e saneamento (Sistema de Informações Hidrológicas, Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, Censos Demográficos de 1991 e 2000, Sistema de informação sobre qualidade da água, Pesquisa Nacional de Saneamento Básico) e avaliação da disponibilidade e qualidade dos dados; Construção e validação de indicadores e índices de qualidade da água, funcionamento dos sistemas de saneamento e doenças de veiculação hídrica; Elaboração de conteúdos de mapas de risco que incorporem os três grupos de indicadores, contendo informações geográficas relevantes para a análise de riscos e para o processo decisório. Foram utilizados Sistemas de Informação Geográfica (SIG) para a integração dessas informações permitindo obter relatórios textuais e em forma de mapas para os indicadores selecionados, em diferentes níveis de agregação (município, bacia hidrográfica e micro-região). Foram selecionadas 94 variáveis e destas calculados 73 indicadores. As condições de saneamento foram avaliadas tendo o município como unidade de análise através dos seguintes indicadores: Cobertura da rede de abastecimento de água, cobertura da rede de coleta de esgoto, Proporção de domicílios com banheiro no domicílio, Proporção do volume de água produzido que é tratado com ao menos desinfecção, proporção de população urbana, proporção de população vivendo em favelas, proporção de distritos abastecidos por poço raso, proporção de distritos abastecidos por captação superficial de água, volume per capita de água distribuída e outras combinações entre estes indicadores. Como indicadores epidemiológicos de problemas relacionados ao saneamento foram analisados: Taxa de mortalidade por diarréias em crianças menores que 5 anos, taxa de incidência de leptospirose, taxa de incidência de hepatite A, taxa de incidência de cólera, taxa de internação por amebíase, e taxa de internação por esquistossomose. A avaliação das associações entre indicadores permitiu verificar que municípios com maior cobertura do sistema de abastecimento de água apresentam menores taxas de mortalidade por diarréias em crianças. Este risco é quase duplicado em municípios que tratam água em quantidade insuficiente. Também nos municípios com pequena proporção de domicílios sem banheiro este risco é magnificado. Os mapas produzidos permitiram identificar áreas de maior incidência de doenças de veiculação hídrica. Apesar de todos estes agravos à saúde estarem relacionados a problemas de saneamento, observou-se distribuições bastante heterogêneas entre estes agravos, sendo a leptospirose concentrada em municípios da região sul, cólera e esquistossomose na zona costeira da região nordeste, e a hepatite A na região norte. Os resultados obtidos permitem identificar riscos específicos associados aos agravos à saúde considerados como de veiculação hídrica. Da mesma maneira que não se pode considerar estes agravos como resultado de um mesmo processo, pois os agentes etiológicos diferem no seu ciclo no ambiente, virulência e letalidade, não se pode admitir que a falta de saneamento afete a todos de maneira indiscriminada. A proporção de domicílios abastecidos por rede de água já não é

um indicador que aponta com precisão e sensibilidade os grupos de maior risco. Para uma avaliação mais contextualizada dos problemas de saneamento no Brasil, deve-se levar em conta também a cobertura da rede de coleta de esgoto, a contaminação da água na rede de abastecimento, a possível contaminação de mananciais de água, o tratamento inadequado ou insuficiente da água, a intermitência do abastecimento e a interação entre água e esgoto no solo no entorno do domicílio. A integração desses dados ainda é inédita no Brasil. Os órgãos responsáveis pela gestão da qualidade da água e de vigilância da saúde carecem de instrumentos que permitam avaliar o impacto de ações e para a tomada de decisões sobre políticas públicas em saneamento. Um Atlas unindo essas informações é um meio de se unir esforços de agências que têm algum nível de atuação sobre as condições de saúde e saneamento no Brasil. Um dos produtos gerados pelo projeto é um Atlas digital, com acesso através de site na Internet sobre a situação do saneamento no Brasil.

1 - Introdução A água é uma necessidade básica da humanidade. A contaminação das águas ou sua escassez comprometem a existência humana. O saneamento básico, compreendido como um conjunto de ações de abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta de lixo, é considerado um direito dos cidadãos e um item imprescindível de qualidade de vida. A necessidade de fornecer água com quantidade e qualidade adequadas, e ao mesmo tempo recolher e tratar os dejetos humanos é conseqüência do processo de urbanização e do adensamento humano. A urbanização, nesse sentido, tem o papel duplo de permitir um maior acesso a diversos serviços públicos, mas por outro lado, promover um aumento de interações entre agentes infecciosos e populações, aumentando o risco à saúde de grupos populacionais sem acesso a estes serviços (Williams, 1990). A proteção à saúde é colocada invariavelmente como uma das conseqüências benéficas do saneamento. A demonstração epidemiológica desta relação é, no entanto, de difícil verificação, devido ao grande número de variáveis intervenientes no processo de determinação das doenças (Eisenberg et al., 2002). Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) todas as pessoas, em quaisquer estágios de desenvolvimento e condições sócio-econômicas têm o direito de ter acesso a um suprimento adequado de água potável e segura. A OMS refere-se como segura, a disponibilidade de água que não represente um risco significativo à saúde. Nesse contexto, na medida em que o intuito é melhorar a qualidade da saúde pública torna-se imprescindível que tais condições sejam levadas em consideração para o estabelecimento e manutenção dos programas de qualidade de água e seu abastecimento. Segundo informações do relatório Situação Global de Suprimento de Água e Saneamento de 2000, elaborado pela OMS em conjunto com a Unicef, atualmente 2,4 bilhões de pessoas em todo o mundo não possuem condições aceitáveis de saneamento e outras 1,1 bilhão de pessoas não têm acesso a um abastecimento de água adequado. Ainda segundo este relatório, nos países em desenvolvimento esta situação também ocorre onde aproximadamente um quarto dos 4,8 bilhões de pessoas, não dispõem de acesso a fontes adequadas e metade deste total não tem acesso a serviços de água apropriados (OPAS, 2001). Durante a Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento, realizada no Rio de Janeiro em 1992, essa preocupação esteve na pauta das reuniões e na elaboração da Agenda 21, onde consta a recomendação de um plano de ação a ser adotado nos níveis local, regional e global por governos e pelas Nações Unidas, onde é reforçada a meta de satisfazer as necessidades de água potável de todos os países, de modo a assegurar seu desenvolvimento sustentável. Essas informações evidenciam a importância de se refletir e tentar buscar soluções e planos de ação para melhorar a qualidade da água consumida, uma vez que se esta não estiver própria ao uso e consumo, poderá ocasionar efeitos negativos à saúde. Uma água que esteja contaminada pode transmitir diversas doenças infecciosas com diferentes formas de

contaminação, tais como: falta de higiene e limpeza com a água (water-washed diseases), causadas por parasitas presentes em organismos que vivem na água ou por vetores com ciclo de vida na água (water-based and water-related diseases) e diretamente pela água (water-borne diseases) (OPAS, 2001). O documento sobre Água e Saúde (OPAS, 2001) traz ainda alguns números, que vêm sendo repetidos pela mídia e meio acadêmico (Barcellos, 2005). Segundo este documento, 80% de todas as doenças e pelo menos um terço das mortes nos países em desenvolvimento estão associadas à água. Esta informação, ao mesmo tempo em que evidencia a gravidade do problema da falta de saneamento, exagera e desvia o foco das ações de saneamento, concentrando o problema do saneamento no acesso ao abastecimento de água. De fato, a maior parte dos relatórios sobre a situação do saneamento no Brasil é baseada em indicadores como a cobertura da rede de água e esgoto, sem considerar indicadores epidemiológicos ou sócio-econômicos (Csillag, 2000). No Brasil, é no mínimo contraditório que se observe um aumento da cobertura dos serviços de abastecimento de água, que alcança hoje 91,3% da população urbana (segundo dados da PNAD de 2002), e que ao mesmo tempo sejam tão freqüentes as doenças de veiculação hídrica. Outros indicadores devem ser considerados para analisar a situação do saneamento dentro do quadro de complexidade existente hoje nas cidades e no meio rural. Nessa perspectiva, encontra-se a vigilância ambiental em saúde, que é apoiada no controle de fontes ambientais de risco, da exposição e dos efeitos adversos sobre saúde. Uma das tarefas primordiais para o estudo da relação entre ambiente e saúde é a seleção de indicadores para esses níveis de manifestação dos problemas ambientais. Estes componentes devem ser combinados para se definir uma estratégia eficaz para a prevenção ou redução do impacto dos problemas ambientais. A construção desses indicadores depende de um conjunto de sistemas de informações, compreendidos como meios que permitem a coleta, armazenamento, processamento e recuperação de dados. Nesse sentido, atualmente, a construção desse sistema de indicadores está centrada, na avaliação da qualidade de vida tanto na sua dimensão ambiental como social (Borja, 2001). De acordo com Von Schirnding (1998), o termo indicador vem da palavra latina indicare, cujo significado é anunciar, indicar ou apontar. Segundo Borja e Moraes (2001), para a construção de um sistema de indicadores ambientais, diversas decisões são necessárias, e exigem uma perspectiva integrada do meio ambiente, além de uma abordagem interdisciplinar. Ainda na visão dos autores, para este processo, é preciso definir: - os objetivos do sistema de indicadores; - o marco teórico/conceitual; - os campos disciplinares que participarão da avaliação; - as técnicas e instrumento de coleta de dados; - os métodos de ponderação e agregação dos indicadores.

Através do sistema de indicadores é possível abastecer com informações que poderão servir de base para tomada de decisões políticas específicas, acompanhamento do seu desempenho, bem como efetuar previsões. Nesse sentido, o sistema torna-se um importante instrumento que permite a aquisição de novos conhecimentos bem como sua transmissão, para pesquisadores, porém não somente estes, mas também gestores, como uma forma de divulgar os resultados de suas políticas, ou se houver necessidade, adaptá-las para que esta tenha os efeitos desejados. Na perspectiva de Will & Briggs (1995), os indicadores devem ser confiáveis, simples, fáceis de interpretar e baseados em parâmetros internacionais. Sua validade deve ser consensualmente reconhecida e sua aplicação deve apresentar taxas satisfatórias de custo/benefício. A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem realizado alguns estudos visando melhorar a reflexão acerca da relação meio ambiente e saúde, capacitando a definição de políticas e estratégicas a serem tomadas em relação a essa questão. Dentro deste contexto, está o projeto da OMS, Health and Environment Analysis for Decision- making (HEADLAMP), cujo intuito é a melhoria de apoio à informação para as políticas de saúde ambiental e a disponibilização de informações sobre os impactos da saúde ambiental em vários níveis a tomadores de decisão, profissionais de saúde e ao público. Nesse sentido, esta instituição propôs uma estrutura conceitual para indicadores de saúde ambiental denominada FPEEEA Forças Motrizes, Pressão, Estado, Exposição, Efeito e Ação. Esse modelo foi criado para tentar explicar a forma como diversas forças motrizes provocam pressões que afetam o estado do meio ambiente, expondo a população a riscos e afetando a saúde humana (Von Schirnding,1998). O OMS propôs ainda, uma matriz de causa e efeito cuja representação é uma cadeia denominada Desenvolvimento Meio Ambiente Saúde, cujo entendimento considera a saúde como fruto da interação entre desenvolvimento e meio ambiente, onde a ação do homem, a partir das forças que conduzem ao desenvolvimento, ocasionam pressões no seu meio, expondo populações a determinados riscos negativos à sua saúde. Portanto, para o melhor entendimento de como os processos sócio-espaciais são produzidos, a análise ecológica de dados epidemiológicos e ambientais torna-se primordial. Nessa perspectiva enquadra-se a proposta deste trabalho, em analisar e comprovar em que contexto a relação existente entre saneamento e os agravos à saúde humana são produzidos, desenvolvendo indicadores que possibilitem o controle e monitoramento da qualidade da água consumida, como uma forma de minimizar os riscos à população e forneçam informações aos interessados na questão, seja a sociedade civil ou órgãos de governo. 2 - Objetivos O projeto teve como objetivo principal reunir e analisar, em conjunto, indicadores sobre saúde, saneamento e qualidade de água. Para este trabalho, foram utilizadas técnicas de

estatística e de mapeamento para a síntese desses indicadores, bem como para facilitar o uso das informações pelos gestores, através da produção de mapas de risco relacionadas às condições gerais de saneamento. Uma das etapas primordiais do trabalho de relacionamento entre os processos de exposição a condições ambientais adversas e o adoecimento, foi a seleção de indicadores epidemiológicos e ambientais sensíveis e específicos para as situações de risco. Para a construção desses indicadores, foi primeiramente avaliada a disponibilidade e qualidade de dados sobre recursos hídricos, saneamento e saúde, captados por sistemas de informação específicos. Não se tratou, nesse projeto, de comprovar a relação entre o saneamento e agravos à saúde, mas compreender o contexto em que esta relação se produz, procurando validar o uso de indicadores para o gerenciamento e tomada de decisões. Foram selecionados e construídos indicadores que expressam as condições gerais de saneamento (cobertura dos sistemas de abastecimento de água e esgotamento sanitário, caracterização de mananciais, reservatórios e ETAs) segundo informações disponibilizadas pela ANA, da qualidade da água (cobertura da rede de amostragem, bacteriologia e cloro) pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), epidemiológicos (incidência e mortalidade por doenças de veiculação) e dados demográficos, a partir do Censo Demográfico do IBGE. Esta pesquisa teve como público alvo, profissionais do meio ambiente e da saúde que trabalham na avaliação de problemas relacionados à contaminação ambiental e na construção de estratégias tanto de controle, monitoramento, como na prevenção de agravos à saúde causados por doenças de veiculação hídrica. Portanto, o trabalho revela-se útil a administradores e gestores de serviços públicos da saúde, Comitês e Agências de bacias hidrográficas, bem como pesquisadores envolvidos com essa questão, além da população usuária de água. 3- Metodologia Foram selecionados e construídos indicadores que expressam estas condições gerais de saneamento, da qualidade da água e epidemiológicos. Esses indicadores foram dispostos em mapas que compõem um Atlas do saneamento e saúde no Brasil, elaborado em conjunto com a Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. O projeto cumpriu as seguintes etapas: Identificação dos sistemas de informação sobre saúde (Sistema de Informações Hospitalares, Sistema de Notificação de Agravos, Sistema de Informação de Mortalidade) e saneamento (Sistema de Informações Hidrológicas, Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, Censos Demográficos de 1991 e 2000, Sistema de informação sobre qualidade da água, Pesquisa Nacional de Saneamento Básico) no Brasil e avaliação da disponibilidade e qualidade dos dados; Construção e validação de indicadores e índices de qualidade da água, funcionamento dos sistemas de saneamento e doenças de veiculação hídrica;

Elaboração de conteúdos de mapas de risco que incorporem os três grupos de indicadores, contendo informações geográficas relevantes para a análise de riscos e para o processo decisório. Foram utilizados Sistemas de Informação Geográfica (SIG) para a integração dessas informações permitindo obter relatórios textuais e em forma de mapas para os indicadores selecionados, em diferentes níveis de agregação (município, bacia hidrográfica e micro-região). Várias bases gráficas ou mapas em formato digital foram adquiridos de diversos órgãos. Cada uma passou por um processo de adequação ou edição para utilização em ambiente de Sistemas de Informações Geográficas SIG. Mapas de municípios, estados e de micro-regiões do Brasil, produzidos pelo IBGE e editados no Laboratório de Geoprocessamento da FIOCRUZ; As macro-bacias, meso-bacias e micro-bacias hidrográficas do Brasil foram adquiridas da ANA; Os pontos de coleta de amostra de qualidade da água foram adquiridos da ANA e editados pelo Laboratório de Geoprocessamento da FIOCRUZ; O mapa em formato digital do Brasil em escala de 1:1.000.000 adquirido através da ANA e editado pelo Laboratório de Geoprocessamento. Essa bases, juntamente com os indicadores calculados foram utilizadas na geração de mapas temáticos. Figura 1: Pontos de coleta de amostras para o monitoramento da qualidade da água em rios do Brasil. Dados da ANA (2005).

Após a aquisição de dados de diversas fontes foi estruturado um banco de dados com todos as informações de saúde, saneamento e demografia. Já os dados de qualidade da água provenientes da ANA e do SISÁGUA tiveram que ser agrupados por local de coleta e foram analisados em conjunto através de mapas. Os indicadores produzidos pelo projeto foram relacionados com os mapas digitais através de programas de Sistemas de Informações Geográficas - SIG e foram produzidos diversos mapas com relacionamento de indicadores de saúde, saneamento, demográficos e de qualidade da água para sua visualização conjunta. A lista completa de indicadores produzidos pelo projeto está no anexo 1.

4 - Resultados 4.1- Avaliação dos sistemas de informação Foram coletados dados dos sistemas de informação de saúde, saneamento, demografia e qualidade de água. Posteriormente, a qualidade dos dados produzidos pelos sistemas de informação foi avaliada. Os dados sobre condições de saúde foram obtidos através seguintes sistemas de informação: Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). Acessado pelo site do Datasus (www.datasus.gov.br) Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Acessado pelo site do Datasus (www.datasus.gov.br) Sistema de Notificação de Agravos Notificados (SINAN). Cedido pela SVS/MS. Foram selecionadas como causas de internação, mortalidade e de notificação algumas doenças relacionadas ao saneamento, que podem ser grupadas segundo os mecanismos de transmissão em que a água está envolvida (Heller, 1997). De maneira genérica, estes grupos de doenças são chamados de doenças relacionadas à água, que compõem uma lista de doenças de veiculação hídrica, doenças de transmissão baseada nas águas e doenças transmitidas por insetos. Nas doenças de veiculação hídrica, o agente patogênico está presente na água, isto é, a água é a principal forma de exposição ao agente. Para as doenças baseadas na água, o agente patogênico desenvolve parte do seu ciclo vital na água através de reservatórios aquáticos e a água pode ser uma forma de contato do agente com as pessoas. No terceiro caso, das doenças transmitidas por insetos, o agente patogênico não tem relação direta com a água, mas seu ciclo de vida depende do inseto, que se procria e alimenta na água. No quadro 1 são listadas as doenças relacionadas à água segundo esta categorização. Todas estas doenças são codificadas segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID), que se encontra na sua 10 a revisão. Os registros de agravos à saúde até recentemente eram classificados segundo a 9 a revisão da CID.

CID 9 CID 10 Doenças de veiculação hídrica Cólera 001 A00 Febre tifóide 002 A010 Salmonelose 003 A02 Amebíase 006 A060 Giardíase 007 A071 Hepatite A 070 B15 Leptospirose 100 A27 Doenças de transmissão baseada na água Esquitossomose 120 B65 Helmintoses 127 B81 Doenças transmitidas por insetos Febre amarela 060 A95 Dengue 061 A90 Malária 084 B50 a B54 Filariose 125 B74 Quadro 1: Principais doenças relacionadas à água e sua classificação segundo a 9 a e 10 a versão da Classificação Internacional de Doenças (CID). Cada uma dessas doenças possui características de virulência, período de incubação, letalidade e gravidade. Devido a essas diferenças, os agravos podem ser captados com maior ou menor eficiência pelos sistemas de informação em saúde. A possibilidade de algumas doenças, como a hepatite, apresentarem freqüentemente manifestações sub-clínicas faz com que muitas infecções passem despercebidas pelo sistema de saúde. A gravidade da doença pode gerar internações, que são registradas em um sistema de informações próprio. A letalidade condiciona a quantidade de óbitos ocorridos e, portanto, a possibilidade de captação de dados sobre a doença através da declaração de óbito. Algumas dessas doenças são de notificação compulsória, sendo essas passíveis de registro e investigação. A lista de doenças de notificação compulsória foi recentemente revista baseada em critérios de magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade e de compromissos assumidos internacionalmente, conforme lista abaixo. Cólera Dengue Leptospirose Malária (em áreas não endêmicas) Doenças diarréicas agudas (excluídas recentemente) Esquistossomose mansônica (excluída recentemente) Febre amarela Febre tifóide Hepatites virais (tipos B e C) Teníase/cisticercose (excluídas recentemente)

Informações clínicas e epidemiológicas sobre essas doenças podem ser obtidas no site da SVS/MS e Manual da FUNASA (2001). Diversos estudos têm procurado avaliar o impacto das ações de saneamento sobre a saúde. Os principais indicadores epidemiológicos utilizados nesses estudos têm sido: a incidência de diarréias, a prevalência de helmintoses, giardíase e amebíase e a mortalidade infantil (Heller, 1997). A maior parte desses estudos foi realizada em regiões com precárias condições de saneamento, na Ásia e África. Poucos estudos foram feitos no Brasil e com populações urbanas. Uma análise preliminar dos registros destas doenças no Brasil aponta baixos índices endêmicos de febre tifóide, com surtos localizados, nem sempre ligados à contaminação da água. A leptospirose possui baixos níveis endêmicos, sendo verificados surtos desta doença durante enchentes, ligados ao contato com água contaminada pela bactéria presente na urina de ratos. A hepatite infecciosa tem registrado altas taxas de morbidade, entretanto, os registros da doença integram os tipos A, de transmissão fecal-oral e outros sorotipos, que podem ser transmitidos pelo sangue (Benenson, 1997). As gastroenterites possuem taxas de mortalidade e morbidade elevadas, mesmo que admitido um alto grau de sub-notificação. Seu registro é proporcionalmente mais alto para grupos etários mais jovens, indicando uma melhor qualidade de dados para crianças (0 a 1 ano e 1 a 5 anos). Em relação às demais doenças de veiculação hídrica, as gastroenterites podem estar relacionadas a diversos agentes infecciosos de características biológicas e epidemiológicas diferentes e que expressam condições da contaminação da água (Torres et al., 1989). A poluição das águas por substâncias químicas é um outro fator de risco para a saúde humana. Dentre os principais contaminantes químicos estão os agrotóxicos, metais pesados e compostos orgânicos. Estes contaminantes podem ter origem em atividades agrícolas, industriais e de mineração. Além disso, o desgaste e uso de materiais metálicos na rede de distribuição podem aumentar o teor de alguns metais pesados na água distribuída à população. A exposição a estes agentes químicos pode gerar uma grande diversidade de doenças, que no entanto, são de difícil detecção e registro pelos sistemas de informação em saúde existentes. A intoxicação por agrotóxicos, por exemplo, foi tornada de notificação compulsória em alguns estados do Brasil. A ocorrência de intoxicações através do consumo de água é, em geral, rara, com grande período de latência e com sinais e sintomas difusos, o que dificulta sua captação. No Brasil, os sistemas de informação de interesse para a análise da situação de saúde e planejamento das ações de saúde foram desenvolvidos segundo lógicas que não se adequavam a esses propósitos. A formulação de um Sistema de Informações de Saúde (SIS) data de 1975, quando do início da implantação do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). O primeiro sistema informatizado utiliza dados de um instrumento legal - o atestado de óbito - para gerar informações sobre características demográficas e sociais dos óbitos registrados. O Sistema de Informação Agravos de Notificação (SINAN) vem sendo implantado a partir de 1993 em todo território nacional, tendo como objetivo racionalizar o processo de coleta e transferência de dados referentes a doenças e agravos de notificação compulsória. Apesar dos problemas enfrentados na sua implementação nas unidades da federação, este sistema revela um

grande potencial, principalmente na análise epidemiológica deste tipo de agravo. Assim como outros sistemas, também o SINAN possui caráter universal, e responde a uma imposição legal sobre a obrigatoriedade de notificação de algumas doenças e agravos. Na década de 1990, depois da promulgação da lei 8.080 que instituiu o Sistema Único de Saúde, o INAMPS passou a implantar em nível nacional o Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social, e seu instrumento, a AIH (Autorização de Internação Hospitalar) em toda a rede própria, filantrópica e privada. Esse sistema, que tem o controle do faturamento como objetivo principal, passou a ser uma importante fonte de dados com informações sobre morbidade - o SIH/AIH - disponível no país. Tanto o SIM quanto o SIH são hoje sistemas de informação nacionais de grande cobertura. Além disso, seus dados são amplamente divulgados através de CD-ROM e pelo acesso a tabulador via Internet (Tabnet, Datasus). O mesmo não acontece com dados do SINAN, que tem uma cobertura bastante desigual no território nacional. A disponibilidade de dados também é dificultada e foram solicitados os dados originais de notificação de DVH à SVS do Ministério da Saúde. Foram coletados os dados relacionados a saneamento dos seguintes bancos de dados: Censo de 2000 - dados de abastecimento, de esgotamento e de coleta de lixo, população,população urbana e rural, população residente em áreas de favelas; Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB de 2000 - dados de captação, abastecimento, esgotamento e tratamento. Sistema HIDRO - Agência Nacional de Águas (ANA) responsável pelo monitoramento da qualidade da água do rios; Sistema de informação on-line de vigilância e de controle da qualidade da água consumida pela população (SISÁGUA) SVS/MS. As informações sobre as condições gerais de saneamento foram obtidas através da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no ano 2000, junto às empresas responsáveis pelo abastecimento de água. Foram escolhidas algumas variáveis que demonstram as operações envolvidas na cadeia de produção e distribuição de água (rede de distribuição, poço, chafariz, caminhão, rios, entre outros, além dos sem declaração); o sistema de esgoto (rede de esgoto, fossa séptica, fossa seca, vala, lançamento em curso de água, outras soluções alternativas para o esgoto e sem declaração) e sobre o tratamento de água (abastecidos com tratamento convencional, simples desinfecção cloração, sem tratamento com fluoretação e sem nenhum tratamento). Contudo, a utilização destas informações deve ser cautelosa, uma vez que a resposta a essas questões é obtida através de entrevistas com os gestores destas empresas, responsáveis pelo abastecimento dos municípios do país. Adiciona-se a isto, o fato de que as informações serem disponibilizadas por distritos. Em grandes cidades como São Paulo ou Rio de Janeiro, o distrito é a

própria cidade, desta maneira, não foram observadas diferenças internas nas cidades. Por exemplo, o único distrito de São Paulo possui rede de abastecimento de água e não há como identificar e nem quantificar populações que não são abastecidas de água desta cidade. Ainda com relação ao saneamento, foram coletadas informações através do censo demográfico de 2000, que foram utilizadas para uma tabulação referente ao abastecimento (rede geral, poço em nascente na propriedade, canalizada, etc.). Nesta pesquisa, também foram consideradas as respostas dos usuários de água, o que complementa a informação fornecida pelas empresas de saneamento. Porém, não se pode deixar de ressaltar que as perguntas contidas no questionário do censo podem ter múltiplas interpretações por parte dos usuários dos sistemas de saneamento. O questionário inclui, por exemplo, uma pergunta sobre a forma de abastecimento de água no domicílio, se com rede geral ou poço e nascente. A ligação do domicílio com esta rede não pode ser interpretada como um serviço da empresa de saneamento, já que muitas vezes é resultado do esforço individual de ligação a redes existentes ou mesmo a criação de pequenas redes de abastecimento não-oficiais. As informações sobre a qualidade da água superficial, antes da sua captação, são de responsabilidade das agências ambientais de cada estado. A Agência Nacional de Águas (ANA), por sua vez, é responsável pela consolidação, sistematização e gerência destes dados. A ANA mantém um programa de monitoramento de qualidade da água nos maiores rios do Brasil, que permite a incorporação das informações obtidas a partir de órgãos responsáveis pelo abastecimento de águas de cada estado em um sistema integrado chamado HIDRO. Dentre os diversos parâmetros de monitoramento da qualidade da água, estabelecidos por legislação CONAMA, são previstos os seguintes parâmetros: ph, cor, turbidez, dureza, sólidos dissolvidos, cloretos, sulfatos, fluoreto, cianetos, amônia, nitratos, nitritos, alumínio, arsênio, cádmio, chumbo, cobre, cromo trivalente, cromo hexavalente, ferro, manganês, mercúrio, zinco, coliformes, cloro residual, bário, selênio, benzeno, benzopireno, pentaclorofenol, tetracloro, triclorofenol, aldrin, clordano, ddt, dieldrin, endrin, endossul, epoxidoh, heptacloro, lindano, sódio total, ferro total e outros. Destes parâmetros, somente alguns são acompanhados permanentemente, dentre eles o ph e turbidez. A tabela abaixo mostra o numero total de estações de monitoramento de qualidade de água que enviaram dados nos anos de 2000 a 2002 e o número de dados enviados sobre cada parâmetro.

Ano Parâmetro 2000 2001 2002 ph 378 375 394 Cor 62 60 78 Turbidez 148 165 164 Fluoreto 0 0 16 Chumbo 62 60 78 Mercúrio 62 57 78 Coliformes 0 106 16 Benzeno 0 0 0 Dieldrin 0 0 0 Tabela 1: Freqüência de medição de parâmetros de qualidade da água em cursos de água segundo o sistema Hidro (ANA, 2005). O ph é o parâmetro de qualidade com melhor preenchimento no sistema de informações. Em seguida a turbidez, cor, mercúrio e chumbo apresentam dados em mais de 50 estações de monitoramento. O controle de coliformes é bastante irregular, sendo informado com freqüência razoável durante 2001, mas com baixa completude nos anos de 2000 e 2002. Os dados sobre qualidade da água deste sistema de informações são referenciados as estações de monitoramento através dos códigos das estações. Estas estações por sua vez são georreferenciadas através dos pares de coordenadas (em graus) obtidos por GPS. Este procedimento facilita o mapeamento dos resultados e a construção de indicadores de qualidade da água. Além das informações fornecidas pela ANA referentes ao sistema HIDRO, procedeu-se a buscas sistemática na Internet de informações de órgãos responsáveis pela distribuição da água em cada estado. Estas informações foram coletadas junto a relatórios previamente desenvolvidos a partir da análise da água em estações de tratamento e pontos de coletas em alguns estados brasileiros, rios e algumas bacias hidrográficas, tais como: Amapá, Amazonas, Bacia do Rio Paraíba, Bacia do Rio Prata, Bacia do Rio São Francisco, Bahia, Ceará, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas, Pará, Paraná, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Rio Madeira, Rio Negro, Rio Solimões, Rio Xingu, Santa Catarina e São Paulo. Essa pesquisa foi realizada junto a diversas fontes, consultadas através dos respectivos sites. O anexo 2 mostra a relação das fontes consultadas e as informações disponibilizadas. Algumas empresas de saneamento, como a CORSAN, responsável pela maior parte do abastecimento de água no Rio Grande do Sul, dispõem de dados sobre a localização e qualidade da água nos pontos de captação dos sistemas de abastecimento. Os dados que não estão presentes nesses sistemas de informação foram buscados através de sites na Internet relacionados à qualidade da água nos estados. Muitos dados não estavam claros e precisos quanto à posição geográfica em que foram coletadas as amostras e tampouco apresentavam freqüência regular de coleta, bem como não possuíam uma padronização dos métodos de coleta das amostras e dos parâmetros analisados. O

anexo 3 mostra as diferentes formas de disponibilização de informações sobre qualidade da água, como gráficos, tabelas e mapas. Nesse sentido, observou-se que existe uma grande autonomia das agências estaduais de água com relação à coleta de informações sobre qualidade de água, o que gera uma grande diferenciação com relação ao número de parâmetros avaliados e sua periodicidade. Outro problema que deve ser ressaltado é que apesar do controle da qualidade de água ser realizado em diversos estados, totalizando vinte estados com laboratórios de análise, somente três são credenciados pelo INMETRO, segundo informações do banco de dados do SISLAB, o que coloca em dúvida a credibilidade e confiabilidade do controle realizado nos demais estados (Garrido, 2003). Outra questão importante a ser mencionada é com relação à localização dos locais de coleta de amostras de água, que estão posicionados próximos uns dos outros. Esta proximidade representa mais um resultado da autonomia das agências responsáveis por analisar a qualidade dos estados, já que muitas bacias atendem a mais de um município. Nesse sentido, as águas de dois domínios são um corpo só, seja porque um rio de domínio estadual é afluente de outro domínio da União Federal, seja porque esse fenômeno se dá ao contrário, seja ainda porque as águas superficiais se relacionam com as subterrâneas e vice-versa (Garrido, 2003). Por fim foi observado, no que tange a questão da qualidade da água nos mananciais e dos rios, que as agências responsáveis por fazer a medição nos estados, nem sempre informam a ANA os resultados obtidos em suas análises. O SISAGUA é um sistema de informação que se constitui em uma fonte importante de dados sobre saneamento no Brasil. Este sistema coleta e armazena dados sobre amostras de qualidade da água coletadas na rede de abastecimento e em mananciais de água, bem como dados sobre os sistemas isolados e redes de abastecimento através de cadastros preenchidos pelas secretarias de saúde. As companhias de abastecimento de água também fornecem dados para o sistema de informação que fazem parte da sua rotina de controle da qualidade da água. O sistema é baseado no preenchimento e disponibilização de dados através da Internet e possui senhas que restringem o acesso a dados dependendo da posição do usuário no sistema de saúde. Os profissionais de saúde do nível municipal podem acessar dados sobre o seu município e o de nível estadual sobre os diferentes municípios do seu estado. O sistema encontra-se implantado em graus diferentes de qualidade e cobertura nos estados do Brasil. Em alguns estados, mais de 90% dos sistemas de abastecimento estão cadastrados e encontram-se sob vigilância, enquanto em outros estados menos de 20% dos sistemas de abastecimento estão cadastrados. O projeto vinha solicitando senha para o acesso a base de dados o SISAGUA, mas somente em agosto de 2005 esta senha foi fornecida. Através da entrada nos diferentes níveis do sistema foi possível avaliar a completude e qualidade dos dados. O sistema web não permite a visualização de dados agregados. Esta limitação impede a construção de indicadores sobre qualidade da água. Os resultados individuais de cada amostra, em cada estação de monitoramento em cada mês e cada parâmetro, é uma

estratégia de divulgação de dados e sem dúvida apresenta a vantagem de permitir recuperar o dados coletados em campo e analisados em laboratório, mas tem pouca utilidade para os gestores dos sistemas de saúde e para os cidadãos que deveriam ser informados sobre tendências gerais da qualidade da água no seu município. Os dados do sistema são referidos a estações de monitoramento e a sistemas de abastecimento de água. São previstos no SISAGUA os campos de coordenadas (em graus) para o georreferenciamento destes dados. No entanto, o grau de preenchimento destes campos é muito baixo e não se conhece a qualidade destes dados. Para o seu funcionamento pleno, os municípios devem adquirir equipamentos GPS e capacitar seus profissionais no uso destes equipamentos. A impossibilidade de utilização desse sistema deu-se em função da inconsistência do campo das coordenadas geográficas, que seriam utilizadas para a espacialização, somado a disponibilização em forma de relatório e não como um banco de dados único, o que demandaria um tempo para a adequação inviável ao projeto. A forma de disponibilização de dados nesse sistema é mostrada no anexo 4. 4.2 - Construção de indicadores e mapas de risco Outro resultado alcançado foi a pesquisa e avaliação de metodologias no georreferenciamento de dados utilizados. Todos os dados levantados foram organizados segundo municípios, usados como unidade mínima de agregação de dados. Os sistemas de informação de saúde podem produzir relatórios por municípios, o que facilita o cálculo de indicadores epidemiológicos e sócio-econômicos. Os dados sobre qualidade da água da rede ANA são coletados em estações fixas e sua localização é determinada por equipamentos GPS, o que garante uma boa precisão para posicionamento posterior em ambiente SIG. Dados sobre o censo podem ser agregados tanto por município quanto por setor censitário. O laboratório possui os arquivos da malha digital de setores de todo o Brasil, o que permitiu a visualização de indicadores usando esse nível de agregação. Apesar de estar inicialmente prevista no SISAGUA, a localização dos itens dos sistemas de abastecimento de água não está sendo informada no sistema. Esta lacuna de dados prejudica a análise da distribuição espacial da qualidade da água e se deve, principalmente, à dificuldade de se obter ou calcular coordenadas desses pontos. Essa dificuldade pode ser superada com a crescente aquisição de equipamentos GPS pelos serviços de vigilância em saúde e a padronização dos campos de entrada desses dados no sistema SISAGUA. Os dados do HIDRO-ANA se referem a pontos de coletas nos rios e, portanto, o mapa de referência utilizado foi o de pontos de coleta de amostras para avaliação da qualidade da água dos mananciais. Outras bases digitais foram utilizadas como o de unidade federativa, principais rios e outros, armazenados em meio digital no LabGeo. Com relação aos indicadores optou-se pela utilização das informações do ponto de coleta de amostra, através de freqüências calculadas e comparadas com parâmetros da portaria. Os

pontos foram classificados pela qualidade: boa, média ou ruim usando os parâmetros dessa portaria. Em alguns estados e principalmente em algumas prefeituras, puderam ser obtidos melhores dados, com menor nível de agregação o que permitiu a confecção de mapas de risco com a localização de indicadores epidemiológicos e ambientais com maior resolução espacial. Esse é o caso de Porto Alegre e Rio de Janeiro, onde as secretarias de saúde locais cederam dados de monitoramento da qualidade da água e de incidência de doenças de veiculação hídrica para a sua micro-localização sobre a base cartográfica digital existente no Laboratório de Geoprocessamento. Foram adquiridas e adequadas diversas bases digitais. Este produto será utilizado para introduzir os indicadores de saúde, saneamento e demografia em mapas que facilitam a visualização das informações de maneira conjunta. Para facilitar a visualização de informações nos mapas as variáveis originais, organizadas por município, foram agregadas em micro-regiões e para isso foi necessária a geração de mapas através de operações de SIG. Para a estruturação dos mapas foram utilizados Sistemas de Informação Geográfica (SIG) para a integração gráfica dessas informações, armazenadas em forma de camadas (Briggs, 1997; Barcellos et al., 1998). Essa integração permitirá obter relatórios textuais e em forma de mapas para os indicadores selecionados, em diferentes níveis de agregação (Croner et al., 1996). Os mapas temáticos com os indicadores das informações de qualidade da água, funcionamento dos sistemas de saneamento e doenças de veiculação hídrica com diferentes níveis de agregação permitem identificar áreas vulneráveis e auxiliar processos decisórios. Alguns exemplos de mapas temáticos produzidos a partir destes indicadores são mostrados a seguir.

Colômbia Venezuela RR Guiana Suriname Francesa Guyana AP Colômbia Venezuela RR Guyana Guiana Francesa Suriname AP Equador Equador O c e a n o P a c í f i c o Peru Fonte de dados: SINAN-MS Digitalização dos mapas: IBGE Estrturação do mapa: LABGEO/FIOCRUZ AC Chile AM RO Bolívia Argentina PA TO MT GO DF MS SP Paraguai PR SC Uruguai RS MA MG PI RJ A 500 BA ES CE PE RN AL SE PB O c e a n o A t l â n t i c o Taxa de internação por leptospirose 0,00 0,01-1,00 1,01-3,00 3,01-7,70 0 500 250 Km O c e a n o P a c í f i c o Peru Fonte de dados: SINAN-MS Digitalização dos mapas: IBGE Estrturação do mapa: LABGEO/FIOCRUZ AC Chile AM RO Bolívia Argentina PA TO MT GO DF MS SP Paraguai PR SC RS Uruguai MA MG PI RJ B BA ES CE PE SE RN AL PB O c e a n o A t l â n t i c o Taxa de incidência por 100.000 hab em 2001 0,00 0,01-2,00 2,01-10,00 10,01-590,23 500 0 500 250 Km Colômbia Venezuela RR Guiana Suriname Francesa Guyana AP Colômbia Venezuela RR Guiana Suriname Francesa Guyana AP Equador Equador Peru O c e a n o P a c í f i c o Fonte de dados: SINAN-MS Digitalização dos mapas: IBGE Estrturação do mapa: LABGEO/FIOCRUZ AC Chile Bolívia AM RO Argentina Paraguai MT Uruguai MS RS PA PR SC GO TO SP DF MA MG PI RJ C 500 BA ES CE PE SE RN AL PB O c e a n o A t l â n t i c o Taxa de incidência de esquistossomose 0,00 0,01-0,29 0,30-0,81 0,82-2,28 0 500 250 Km O c e a n o P a c í f i c o Peru AC Chile Bolívia AM RO Paraguai Argentina RS Fonte de dados: SINAN-MS D Digitalização dos mapas: IBGE Uruguai Estrturação do mapa: LABGEO/FIOCRUZ MT MS PA PR SC GO TO SP DF MA MG PI RJ BA ES CE PE RN PB AL SE O c e a n o A t l â n t i c o Taxa de internação por hepatite 0,00 0,01-0,39 0,40-0,87 0,88-1,74 500 0 500 250 Km Figura 2: Distribuição espacial de algumas doenças de veiculação hídrica no Brasil (2003) por micro-regiões. Taxa de internação por leptospirose (A), taxa de incidência de cólera (B), taxa de incidência de esquistossomose, taxa de internação por hepatite A. Dados do Datasus (2005).

Foram observados alguns padrões de distribuição espacial destas doenças no Brasil. Com exceção da hepatite A, que se apresenta mais espalhada em todo o território nacional, as demais doenças possuem um claro gradiente de incidência, sendo a esquistossomose concentrada no litoral da região Nordeste e interior de Minas Gerais. Também a cólera apresenta uma concentração de casos no litoral da região Nordeste e alguns focos secundários nas regiões Norte e Sul. A leptospirose tem grande espalhamento pelo país, sendo mais concentrada na região Sul, notadamente na área de produção de arroz irrigado. A hepatite A apresenta um padrão difuso em todo o país, ressaltando-se no entanto áreas de alta incidência na região Norte. Observa-se que, apesar de se tratar de doenças classificadas como de veiculação hídrica, cada uma destas endemias possui distribuição espacial diferente, sendo necessária a busca de macro-determinantes climáticos e sócio-econômicos que melhor expliquem as diferenças entre suas distribuições. A avaliação das condições gerais de saneamento foi realizada com base nos indicadores provenientes da PNSB e censo demográfico. A figura 3 mostra a cobertura das redes de distribuição de água e coleta de esgotos. Figura 3: Cobertura das redes de distribuição de água e coleta de esgotos no Brasil por microregião. Dados da PNSB, 2000.