QCVC Autoridades Atividade Científica Hall Central Informação Geral FAC Areas Temáticas Arritmias e Eletrofisiologia Bioengenharia e Informática Médica Cardiologia do Exercício Cardiologia Nuclear Cardiologia Pediátrica Cardiologia Transdisciplinar e Saúde Mental em Cardiologia Cardiopatia Isquêmica Cardiomiopatias Ciências Básicas Cirurgia Cardiovascular Cuidados Intensivos no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca Ecocardiografia Doençã de Chagas Doençãs Vasculares Cerebrais e Periféricas Enfermagem Cardiovascular Epidemiologia e Prevenção Cardiovascular Hemodinâmico - Intervencionismo Cardiovascular Hipertensão Arterial Insuficiência Cardíaca Buscar Tema Livre Utilidade da Electrocardiografia na Avaliação da Massa Ventricular Esquerda em Atletas: Estudo Comparativo Castanheira J., Pereira T., Conde J. Departamento de Ciências Imagiológicas e Bio-Sinais, Sector de Cardiopneumologia Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Portugal Abstract Introdução A prática de exercício físico acarreta diversas mudanças a nível do sistema cardiovascular, de modo a permitir satisfazer as necessidades sobre ele impostas, e a desempenhar as suas funções com a máxima eficácia [1]. O conjunto das modificações morfológicas, funcionais e electrofisiológicas, verificadas no atleta, como resposta ao exercício físico, é conhecido por síndrome de coração de atleta [2]. O aumento da massa ventricular esquerda (MVE) é uma das adaptações cardíacas que ocorre no atleta, em consequência do treino físico intenso e prolongado, e desenvolve-se como um processo compensatório ou adaptativo ao estímulo hemodinâmico, representando uma sobrecarga de pressão e/ou volume, dependendo do tipo de desporto praticado [3]. Existem vários exames que permitem diagnosticar a HVE, entre os quais, o Electrocardiograma (ECG) e o Ecocardiograma (Eco), apresentando o primeiro, menor sensibilidade que o segundo, para o efeito. No entanto, dada a sua maior disponibilidade, baixo custo e simplicidade de execução relativamente ao Eco, o ECG continua a ser o exame mais usado para fazer este diagnóstico [4]. Um dos motivos da limitação do ECG na detecção de HVE é o facto de serem usados critérios fixos de voltagem, que podem ser substancialmente alterados por factores extra-cardíacos como: o género, a idade, o peso e a configuração da parede torácica [5]. Por sua vez, o Eco, baseando-se em medidas anatómicas, apresenta adequada correlação entre a massa ventricular esquerda (MVE) medida e a verificada em necrópsia, tendo vindo a tornar-se o método de escolha para detectar a HVE [6]. A baixa sensibilidade de cada critério electrocardiográfico individualmente, incitou investigadores a combinarem três critérios altamente específicos, para o diagnóstico de HVE. Esses investigadores concluíram que esta combinação aumenta a sensibilidade do ECG, sem comprometimento da especificidade [7]. Outros investigadores também concluíram que o score de Perugia (que inclui os três critérios referidos) tem um elevado valor prognóstico para o diagnóstico de HVE, quando comparado com outros critérios [8]. Assim, além de pretender confirmar a baixa sensibilidade do ECG relativamente ao Eco, no diagnóstico de HVE, este estudo tem como objectivo, encontrar o melhor critério electrocardiográfico para detectar a HVE, em atletas. Métodos Uma amostra de 159 atletas (135 do sexo masculino) com idade média 14,83 + 6,14 anos (amplitude de idades 6-36 anos), foi incluída num estudo transversal (tabela I). O número médio de horas de treino semanal foi de 6,01 + 2,1. Aproximadamente metade dos atletas (49,1%) praticavam futebol, com os restantes a distribuírem-se por diversas modalidades desportivas. Tabela I: Caracterização da amostra Todos os atletas realizaram Electrocardiograma de 12 derivações e Ecocardiograma, com avaliação da
MVE com base em diferentes critérios e scores eléctricos (ECG) e na fórmula de Devereaux (MVE) indexada à Superfície Corporal (IMVE). A MVE avaliada por ECO foi considerada como gold-standard para a análise. A análise estatística utilizada foi não paramétrica, uma vez que as variáveis que utilizámos eram qualitativas ou, sendo quantitativas, não cumpriam os requisitos de normalidade avaliados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para analisar a capacidade discriminativa do ECG para a HVE, recorreu-se aos testes diagnósticos e as curvas ROC. Resultados Os resultados deste estudo mostraram que os critérios electrocardiográficos de amplitude são específicos mas pouco sensíveis para detectar a HVE em atletas e que, de modo global, todos apresentam baixa capacidade discriminativa para a HVE nos atletas (Figura 1 e Quadro 1). Figura 1: Curvas ROC dos vários critérios/scores electrocardiográficos
Quadro 1: Síntese das características dos vários critérios/scores electrocardiográficos Apesar de todos os critérios/scores electrocardiográficos analisados apresentarem baixa capacidade discriminativa para a HVE nos atletas, os melhores, no nosso estudo, foram os critérios «amplitude da onda R em V6 > 20 mm» e o de Sokolow-Lyon. Verificou-se ainda a não existência de relação entre a duração da onda P medida no ECG em DII e o diâmetro da AE obtido pelo Eco e corrigido para a ASC (Tabela II). Tabela II: Relação entre a duração da onda P em DII e o diâmetro da AE corrigido para a ASC A análise revelou que os diferentes critérios e scores electrocardiográficos estudados são específicos, mas pouco sensíveis para detectar HVE nos atletas e que, de modo global, estes critérios apresentam uma reduzida capacidade discriminativa. Adicionalmente verificou-se não existir relação entre a duração da onda P em DII e o diâmetro da aurícula esquerda no ECO. Conclusão Com a prática de exercício físico, o coração e o sistema cardiovascular sofrem diversas alterações no sentido de responderem às exigências que lhes são impostas. O aumento da MVE é uma dessas alterações fisiológicas, que se desenvolve como um processo compensatório ou adaptativo a um estímulo hemodinâmico, representando uma sobrecarga de pressão e/ou volume, dependendo do tipo de desporto praticado. Embora o Eco permita medir eficazmente a MVE, o seu uso, na maioria da população, é limitado pelo custo e pela baixa disponibilidade. Pelo facto de ser um método não invasivo, barato e amplamente disponível, o ECG seria o exame ideal para o diagnóstico de HVE e para a monitorização continuada dos processos adaptativos do VE à prática desportiva. No entanto, o ECG é pouco sensível neste diagnóstico. Os nossos resultados mostraram que os critérios electrocardiográficos de amplitude são específicos, mas pouco sensíveis para detectar a HVE nos atletas. Outros estudos revelaram que os critérios electrocardiográficos baseados na combinação de voltagens (amplitudes), apresentam baixa
sensibilidade para a HVE e, geralmente, falham na identificação de pacientes com aumento leve a moderado da massa ventricular [9].Um outro estudo revelou que a sensibilidade de vários critérios electrocardiográficos variou entre 15 a 35% em pacientes com HVE moderada e de 10 a 57% nos pacientes com HVE moderada a severa, ou seja, também revelou baixa sensibilidade do ECG [6]. Efectivamente, a amplitude do QRS de superfície é apenas 10 a 15% daquela que é registada numa única fibra miocárdica [10]. No nosso trabalho, o score de Perugia não se revelou particularmente sensível nem específico no diagnóstico de HVE. Vários estudos efectuados, no entanto, mostram que a utilização do score de Perugia aumenta a sensibilidade do ECG para o diagnóstico de HVE, sem comprometer a especificidade [7-8]. De referir que a população avaliada nestes estudos é constituída por indivíduos doentes, alguns com hipertensão arterial, onde a prevalência de HVE é mais elevada. Num outro estudo, dos critérios electrocardiográficos considerados, a duração da onda P foi o que apresentou uma correlação estatisticamente mais significativa com o tamanho da AE medido pelo Eco [11]. Também outros investigadores verificaram que existia uma relação directa entre o grau de alargamento da AE e a sensibilidade das anormalidades da onda P nos planos electrocardiográficos frontal e horizontal [12]. Os nossos resultados, no entanto, não revelaram nenhuma relação entre a duração da onda P, medida no ECG em DII, e o diâmetro da AE, medido pelo Eco. Não esquecer, contudo, que os estudos referidos anteriormente foram realizados em indivíduos doentes, onde as alterações das aurículas são mais evidentes. Em suma, os resultados obtidos revelam que o ECG é pouco sensível, mas específico, para diagnosticar a HVE em atletas. Pela sua elevada especificidade, o electrocardiograma possui um papel importante no screening em atletas. Apesar das limitações na capacidade discriminativa de todos os critérios/scores electrocardiográficos analisados, verificou-se que os melhores para detectar a HVE são o critério «amplitude da onda R em V6 > 20 mm» e o critério de Sokolow-Lyon. Bibliografia 1. Wilmore, J.H.; Costill, D.L. Fisiología del esfuerzo y del deporte. Barcelona, Editorial Paidotribo, 1998. Cap.8, p.161-189: Control cardiovascular durante el ejercicio. 2. Puffer, J.C. A síndrome do Coração de Atleta. The physician and sportsmedicine, v.6, n.3, p.5-12, 2004. 3. Ghorayeb N, Batlouni M, Pinto IMF, Dioguardi GS. Hipertrofia Ventricular Esquerda do Atleta. Resposta Adaptativa Fisiológica do Coração. Arq Bras Cardiol 2005 Set;3(85):191-7. 4. Norman JE, Levy D. Improved Electrocardiographic Detection of Echocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: Results of a Correlated Data Base Approach. J Am Coll Cardiol 1995 Out;4(26):1022-9. 5. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of Sensitivity and Specificity of Electrocardiographic Criteria for Left Ventricular Hypertrophy. Circulation 1990 Mar;3 (81):815-20. 6. Devereux RB. Is the Electrocardiogram Still Useful for Detection of Left Ventricular Hypertrophy?. Circulation 1990 Mar;3(81):1144-46. 7. Schillaci G et al. Improved Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. Am J Cardiol 1994 Out;7(74):714-9. 8. Verdecchia P et al. Prognostic Value of a New Electrocardiographic Method for Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophiy in Essencial Hypertension. J Am Coll Cardiol 1998 Fev;2(31):383-90. 9. Domingos H et al. Correlação Eletro-Ecocardiográfica no Diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda. Arq Bras Cardiol 1998;1(71):31-5. 10. Hutchins SW, Murphy ML, Dinh H. Recent Progress in the Electrocardiographic Diagnosis of Ventricular Hypertrophy. Cardiol Clin 1987 Ago;3(5):455-68. 11. Chirife R, Feitosa GS, Frankl WS. Electrocardiographic detection of left atrial enlargement. Correlation of P wave with left atrial dimension by echocardiography. Br Heart J 1975;12(37):1281-5. 12. Waggoner AD et al. Left atrial enlargement. Echocardiographic assessment of electrocardiographic criteria. Circulation 1976 Out;4(54):553-7. Publicaçao: Outubro de 2007 Perguntas, sugestões e comentários serão respondidos pelo relator ou por expertos no assunto através da listagem de Cardiologia do Exercício. Preencha os campos do formulário e clique no botão "Enviar" Perguntas, sugestões e comentários:
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