UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA FERNANDA BONETTO KROSOSKI

0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA FERNANDA BONETTO KROSOSKI ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO PASSO FUNDO 2008

1 FERNANDA BONETTO KROSOSKI ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientadora: Andréa Becker de Oliveira PASSO FUNDO 2008

2 FERNANDA BONETTO KROSOSKI ANÁLISE FACIAL FRONTAL: AVALIAÇÃO DO SORRISO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Andréa Becker de Oliveira - Orientador Prof. Ms. ou Dr. (nome) Prof. Ms. ou Dr. (nome)

3 DEDICATÓRIA À minha mãe, Leda (in memorian) que sempre me estimulou a estudar, para que eu pudesse ser uma mulher independente e feliz com minha profissão. Mãe!No último dia em que nós conversamos você disse que era para eu brilhar, então estou aqui, finalizando o curso como você tanto queria. Brilha do céu que eu brilho aqui da terra! Eu amo você!

4 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a minha família pelo apoio, carinho e companheirismo durante estes dois anos do meu curso. Período este que foi muito difícil para nós, não pelo curso, mas pela perda dolorosa da nossa mãe. Obrigada ao meu pai Miguel, pelo carinho, pelo amor que sempre teve comigo e por nunca ter deixado que nada me faltasse. Por ter se tornado muito mais que um pai, por ser um amigo verdadeiro, meu confidente, meu conselheiro, meu companheiro nas sessões de filme aos domingos, enfim por ser o meu paizão. Ao meu irmão Anselmo, agradeço pelo exemplo de vida, pois não deixou, mesmo abalado, de lutar por seus objetivos e, mais do que isto, mostrou-me ser capaz de alcançá-los. Hoje ele é residente de cirurgia do Hospital São Vicente de Paula de Passo Fundo RS. Além disto, agradeço-lhe por ser um amigo maravilhoso, um vencedor, um exemplo de humildade e de amor à profissão. Obrigada por cada reencontro, pela sua existência e por fazer-me lembrar que tivemos uma mãe maravilhosa, pois vejo nele, muito dela. Agradeço de maneira muito especial e com muito carinho a professora Anamaria Estacia pela sua dedicação e paciência que teve comigo. Por ter-me ensinado que exigir do aluno é querer-lhe bem, é querer que ele cresça, que aprenda, que evolua, que caminhe com as próprias pernas. E, certamente, este foi seu objetivo quando dispensava uma exigência maior para comigo. Sou grata à professora Anamaria porque nunca me deixou desistir, porque confiou e acreditou no meu potencial, por ter-me ligado inúmeras vezes cobrando a minha monografia. Hoje entendo o quanto me foi salutar a sua exigência. Agradeço também a minha orientadora Andréa Becker de Oliveira pelas horas a mim dedicadas para que eu pudesse finalizar minha monografia. Obrigada pelo seu incentivo, pelas palavras de carinho, pelos puxões de orelha que mereci e que me fizeram crescer. Com a professora Andréia aprendi não só Ortodontia, mas ser uma pessoa melhor, pois ela é uma excelente profissional e orgulho-me muito de ter sido sua aluna, bem como sua orientada. Obrigada aos meus colegas Anderson, Celso, Claudiane, Flávia, Gabriela, Lauter, Rúbia e Luise pelo companheirismo, pelo carinho, pela mão amiga de todas as horas, por nunca deixarem faltar uma palavra de carinho e apoio; por

5 serem mais que colegas, por serem meus irmãos. Agradeço-lhes pois a experiência de vida foi maravilhosa! À Flávia, Lauter e Michelli agradeço pela amizade sincera, por me ajudarem nos momentos mais críticos da pós-graduação. Agradeço por estarem sempre ao meu lado por fazerem parte da minha vida e por serem tão especiais. Agradeço as amigas Laurena Nardi Caletti, Maria Helena Migliavacca, Melissa Severo de Souza, Paula Parise, Gelci Finco Alessi pelo companherismo, pelas tarde agradáveis tomando chimarrão e conversando, pelos conselhos, pelo ombro amigo de todas as horas, por fazerem parte do meu cotidiano e deixá-lo mais iluminado. Minha gratidão aos professores Rogério Solliman, João Batista, Giovana Casaccia e Lilian Rigo pelos ensinamentos, pela amizade, pela atenção dedicada a nós, alunos. Por terem sido maravilhosos naquilo que se propuseram que foi nos ensinar. Muito obrigada! Agradeço a todos os funcionários do CEOM que sempre me receberam com carinho e, num clima de amizade e respeito, nunca mediram esforços para atenderem todos os pedidos e resolverem os problemas surgidos. Parabéns ao CEOM pelos funcionários maravilhosos que possui. Agradeço também a Sra. Mônica Vieceli, que trabalha em minha casa há 19 anos e que considero como uma segunda mãe. Muito obrigada por cuidar da minha família e da minha casa. A ela, portanto, minha eterna gratidão e respeito. Finalmente, minha gratidão aos pacientes do CEOM pela paciência, carinho e respeito com que me trataram e também porque acreditaram no meu sonho, possibilitando-me ser especialista em Ortodontia.

6 RESUMO Os conceitos de beleza e estética facial são temas bastante abordados na literatura jornalística e possuem extrema penetração na população em geral, sendo o motivo principal da procura dos pacientes pelos tratamentos ortodônticos. Os cuidados com o posicionamento dentário, exposição gengival, plano oclusal e o suporte que os dentes conferem aos tecidos moles influenciam diretamente a estética facial e do sorriso. Esta pesquisa bibliográfica teve como objetivo verificar as principais características do sorriso consideradas agradáveis na análise facial frontal. Foram levadas em conta as variáveis sociais e culturais, a raça e o sexo que podem influenciar psicologicamente o paciente. Além disso, devem-se considerar as modificações naturais que ocorrerão na face e nos dentes com o envelhecimento dos pacientes ao se planejar os tratamentos ortodônticos. PALAVRAS CHAVE: Sorriso. Estética. Ortodontia.

7 ABSTRACT Facial esthetics and beauty concepts are themes frequently commented in journalistic literature and have extreme acknowledgment in layperson, being the main reason for orthodontic treatment search for patients. The dental position must be considered, and also gingival exposure, occlusal plane and teeth support to soft tissue which directly influence facial esthetics and smile. This literature review aimed to verify the main smile characteristics considered pleasant in frontal facial analysis. Social and cultural patient variables were considered and also ethnic and genre factors that may influence psychologically. Also facial natural modification that take place in teeth and face should be considered in order to plan orthodontic treatment. KEY WORDS: Smiling. Esthetics. Orthodontics.

8 O sorriso do irreparável gelou-me de novo. E eu compreendi que não podia suportar a idéia de nunca mais escutar esse sorriso. Ele era para mim como uma fonte no deserto. Sant-Exupéry

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Sorriso comissural A Jerry Seinfeld; B Audrey Hepburn 12 Figura 2: Sorrisos Cuspídeos A Drew Barrymore; B Tom Cruise 13 Figura 3: Sorrisos Complexos A Julia Roberts; B de Marilyn Monroe. 13 Figura 4: Comprimento do lábio superior e inferior Fonte: Suguino, 1996. 15 Figura 5: Espaço interlabial Fonte: Suguino, 1996 15 Figura 6: Análise facial vista frontal: dimensões laterais Fonte: Suguino, 1996. 17 Figura 7: Tamanho e inclinação dentária. Fonte: Cozzani, 2001. 20 Figura 8: Corredor bucal; A medida linear do corredor bucal tomada durante o sorriso; B área livre do corredor bucal Fonte: Yang et al., 2008. 24 Figura 9: Linha do sorriso. Fonte: Cozzani, 2001. 25 Figura 10: Imagem de sorriso social mostrando um adequado corredor bucal, coincidência de linhas médias, contorno gengival agradável e linha do sorriso média (esteticamente aceitável). Fonte: google.com/imagens 30 Figura 11: Caractéristicas do envelhecimento dos tecidos moles A e B Paul Newman. Fonte: google.com/imagens; características do envelhecimento dos tecidos moles C e D Robert Redford Fonte: google.com/imagens. 32

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 REVISÃO DE LITERATURA... 12 2.1 AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES... 12 2.2 MEDIDAS DE UM SORRISO AGRADÁVEL...17 2.2.1 Exposição Dentária..17 2.2.2 Medidas Referentes aos Dentes Anteriores.18 2.2.3 Estética Gengival..21 2.2.4 Outras Características de uma Finalização Estética Adequada... 23 2.3 ENVELHECIMENTO FACIAL E DA DENTIÇÃO...30 3 CONCLUSÕES... 33

11 1 INTRODUÇÃO Os conceitos de beleza e estética facial são temas bastante abordados na literatura jornalística e possuem extrema penetração na população em geral, sendo o motivo principal da procura dos pacientes pelos tratamentos ortodônticos. Em se tratando de estética, a bibliografia ortodôntica é rica em avaliações sobre perfil, porém, a visão que o ser humano possui de si mesmo é frontal. O sorriso é uma das mais importantes expressões faciais e é essencial na demonstração de amizade, concordância e apreciação. Quando as pessoas sorriem, é o relacionamento dos dentes com os lábios e o posicionamento dos mesmos que determinam o grau de atratividade (COLOMBO et al., 2004). Vários estudos demonstram que as pessoas se comportam diferentemente em relação às consideradas atraentes do que em relação àquelas não atraentes. Os indivíduos atraentes recebem mais atenção e são facilmente aceitos por outros indivíduos. Para Tjan e Miller (1984) um sorriso atrativo e agradável facilita a aceitação do indivíduo na sociedade, pela melhora na impressão inicial do relacionamento interpessoal. As características do sorriso consideradas agradáveis na análise facial frontal vêm auxiliar o diagnóstico ortodôntico, objetivando os anseios estéticos do paciente, oferecendo-lhe uma oclusão funcional com a melhor harmonia e beleza facial possíveis. Dessa forma, esta pesquisa bibliográfica tem como objetivo verificar as principais características do sorriso consideradas agradáveis e discutir as medidas utilizadas como padrões do sorriso na análise facial frontal.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1) AVALIAÇÃO DOS TECIDOS MOLES É de uma visão frontal que as pessoas fazem uma auto-avaliação da sua estética facial. Segundo Arnett e Bergman (1993) uma avaliação global do tecido mole de frente e de perfil é essencial para que se tenha um entendimento amplo das características estéticas do paciente. Além disso, Mackley (1993) ressalta que é o tecido mole da face que nós vemos no dia-a-dia, durante o diálogo com as pessoas. Philips (1999), afirma que as expressões faciais têm evoluído com o tempo com mudanças na musculatura em torno da boca para o desenvolvimento de novos sinais. Por exemplo, mudanças na musculatura zigomática que move o canto dos lábios para cima e para trás criando nossa característica do sorriso. Então, somente com o diagnóstico pré-tratamento e com os parâmetros medidos objetivamente pode-se iniciar a reabilitação dos sorrisos dos nossos pacientes. Além disso, o autor classifica três tipos de sorriso: o sorriso comissural, mais comum, que é visto em aproximadamente 67% da população, caracterizado pelos músculos elevadores do lábio superior contraído mostrando os dentes superiores. Algumas personalidades que possuem sorriso comissural incluem Jerry Seinfeld, Dennis Quaid, Jannifer Aniston, Frank Sinatra, Jaime Lee Curtis e Audrey Hepburn (Figura 1). Figura 1: Sorriso comissural A Jerry Seinfeld; B Audrey Hepburn

13 No sorriso cuspídeo, encontrado em 31% da população, onde o formato dos lábios é normalmente visualizado como um diamante, há um padrão identificado pela dominância de elevação do lábio superior. Nestes sorrisos, os molares superiores estão frequentemente abaixo da ponta incisal dos centrais superiores. Personalidades com este tipo de sorriso: Tom Cruise, Drew Barrymore, Sharon Stone, Linda Evangelista e Tiger Woods (Figura 2) (PHILIPS, 1999). Figura 2: Sorrisos Cuspídeos A Drew Barrymore; B Tom Cruise Há também o sorriso complexo presente em 2% da população, onde o formato dos lábios é tipicamente ilustrado por dois arcos paralelos, sendo os elevadores dos lábios superiores, os elevadores dos cantos da boca e os depressores do lábio inferior contraídos simultaneamente, mostrando os dentes superiores e inferiores ao mesmo tempo. Este tipo de sorriso está presente em algumas personalidades como Julia Roberts, Marilyn Monroe, Will Smith e Oprah Winfrey (Figura 3) (PHILIPS, 1999). Figura 3: Sorrisos Complexos A Julia Roberts; B de Marilyn Monroe.

14 Rigsbee et al. (1988) avaliaram as mudanças nos tecidos moles do repouso para o sorriso através de fotografias padronizadas de 101 adultos jovens, a fim de determinar normas para distensão do nariz, lábios e queixo durante o sorriso. Expressões faciais foram comparadas e a exposição de lábios e dentes foi então realizada entre homens, mulheres e entre pacientes tratados ou não com ortodontia. Na amostra total o nariz aumentou em largura 14% e a ponta se moveu inferiormente. O lábio superior elevou 80% do seu comprimento original e foi mostrado 10mm do incisivo superior. A largura da boca aumentou 130% de sua largura original e os lábios se separaram em aproximadamente 12mm. No geral as mulheres exibiram o maior grau de expressão facial do que os homens. Já os indivíduos tratados com ortodontia mostraram mais incisivos superiores e gengiva do que o grupo não tratado, mas não exibiu um grau maior de expressão facial que o grupo não tratado. A porcentagem de elevação do lábio superior foi responsável por menos de 10% da variabilidade da exposição dos incisivos superiores durante o sorriso. Portanto, o tratamento ortodôntico não parece ser responsável por diferença na expressão facial, mas podem resultar em uma exposição de sorriso mais vertical. Uma fotografia de sorriso tomada numa técnica convencional parece ser um auxiliar diagnóstico reproduzível. Na avaliação facial os lábios deverão ser avaliados em repouso e durante o sorriso. O lábio superior corresponde à região situada entre o ponto subnasal e o estômio, devendo ocupar um terço da distância subnasal-mentoniano. Seu comprimento normal, medido do subnasal ao ponto mais inferior do lábio, é de 19 a 22 mm. Já o lábio inferior e o mento correspondem a dois terços da distância subnasal-mentoniano e situam-se entre o ponto estômio e o mentoniano. Seu comprimento normal fica entre 38 e 44 mm (ARNETT; BERGMAN,1993;). Já segundo Psillakis e Lucardi (1987), o comprimento do lábio superior deve estar entre 17 e 23 mm e o do inferior deve ser de 43,6mm para as faces atrativas e 42,1 mm para as faces mais atrativas. (Figura 4).

15 Figura 4: Comprimento do lábio superior e inferior Fonte: Suguino, 1996. Para Arnett e Bergman (1993) a exposição do lábio inferior, quando em repouso deve ser 25% maior que o lábio superior sendo que quando existe uma boa estética, haverá um espaço interlabial de 1 a 5 mm. Ao sorrir a exposição é de três quartos de altura da coroa para 2mm de gengiva (Figura 5). Figura 5: Espaço interlabial Fonte: Suguino, 1996.

16 Segundo Suguino (1996) a razão normal do lábio superior ao inferior é de 1: 2. Lábios proporcionais hormonizam-se apesar do comprimento; lábios desproporcionais podem necessitar de modificação no comprimento a fim de parecer em equilíbrio. Se o lábio superior é anatomicamente curto (18 mm ou menos), observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição de incisivo, associado a um aumento da altura da face inferior. O comprimento do lábio inferior mostra uma diferença entre os sexos na adolescência, os meninos constantemente mostram um lábio inferior mais longo que as meninas. As medidas labiais identificam comprimento do tecido mole normal ou anormal que podem estar relacionadas ao excesso ou deficiência no comprimento dento-esquelético. Van Der Geld et al (2008) avaliou as mudanças relacionadas a idade na zona estética durante o sorriso e a fala. Para isto avaliou homens de três faixas etárias: 20-25 anos, 35-40 anos, 50-55 anos. Altura da linha labial foi registrada com vídeo para análise do sorriso. A zona estética em 75% dos participantes incluiu os dentes superiores até o primeiro molar. Em todos os indivíduos a linha do lábio superior diminuiu significantemente em 2 mm na faixa mais velha. O comprimento do lábio superior aumentou em quase 4 mm em indivíduos mais velhos, mas a sua elevação não mudou significantemente. Fator este que deve ser incluído no diagnóstico do tratamento ortodôntico. Suguino, (1996) relata que para ocorrer uma proporção ideal da vista frontal, a largura da base do nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, enquanto que largura da boca deve se aproximar à distância interpupilar (Figura 6).

17 Figura 6: Análise facial vista frontal: dimensões laterais Fonte: Suguino, 1996. 2.2) MEDIDAS DE UM SORRISO AGRADÁVEL 2.2.1 Exposição Dentária Segundo Graber e Vanarsdall (2002) os homens expõem menos os incisivos superiores e mais os inferiores em repouso. Já a s m ulheres expõem mais os superiores e menos os inferiores, sendo esta diferença entre os gêneros significativa. Araújo e Tamaki (1987), analisando 20 mulheres entre 20 e 30 anos de idade, encontraram uma exposição dos incisivos de 9,9 mm. Rigsbee III, Sperry e Begole (1988), com uma amostra mista formada por mulheres tratadas e não tratadas com Ortodontia obtiveram uma média de 10,4 mm. Maulik e Nanda (2007) afirmam que o valor de um sorriso atrativo não pode ser negado, sendo este um atrativo na sociedade moderna em entrevista de trabalho, interações sociais e também um quesito para atrair parceiros. Os autores analisaram então médias para vários componentes do sorriso e os compararam com grupos tratados ou não com tratamento ortodôntico. Utilizaram como ferramentas imagens de 230 fotografias obtidas desses pacientes. A altura do sorriso posterior e anterior, arco do sorriso e dente mais posterior visível foram os fatores avaliados. A média de exposição de corredor bucal foi de 11%, a maioria dos indivíduos mostrou um arco do sorriso plano, exposição até o segundo pré-molar. Mulheres mostraram

18 uma alta porcentagem de sorriso anterior e posterior altos, quando comparados aos homens. No geral, os indivíduos mostraram altura anterior dentro da média e altura posterior com exposição em excesso. Peck, Peck e Kataja (1992) encontraram uma média de exposição de incisivos no sorriso, em adolescentes norte-americanas de origem européia, de 9,8 mm. Para Arnett e Bergman (1993) durante o sorriso devem ficar expostos três quartos da coroa do incisivo superior até 2 mm de gengiva. Nanda e Ghosh (1997) estudando a face de mulheres jovens, leucodermas, obtiveram o valor médio de 8,93mm. Qualtrough e Burke (1994) avaliam os fatores entre outros da estética dental como a estética gengival, simetria de dentição, relação da linha média facial com a dental e os lábios. A exposição dental quando os lábios e a mandíbula estão em repouso é importante na estética dental tendo como média 1,91 mm para homens e 3,4 mm para mulheres. Além disso, os autores afirmam que as técnicas de avaliação podem melhorar a imagem mental do profissional melhorando seus resultados e a auto-estima dos pacientes. Graber e Vanarsdall (2002) relatam que a raça branca exibe mais os incisivos superiores em repouso do que a raça negra e asiática, onde a exposição dos inferiores é maior. 2.2.2 Medidas referentes aos dentes anteriores Segundo González-Ulloa (1964) é impossível estabelecer um padrão de beleza universal devido aos diferentes tipos étnicos ou idade, mas em cada face bela, apesar da origem étnica, existe proporção e harmonia entre os segmentos. O incisivo central superior ideal deve medir aproximadamente 80% da largura se comparada com a sua altura. Os pontos de contato progridem apicalmente conforme o dente vai se afastando da linha média para a região posterior. A altura conectiva (área de contato interdental) torna-se maior entre os incisivos centrais e diminui em direção à região posterior. As aberturas, que são os espaços triangulares incisais para o contato interdentário, tornam-se maiores em direção à região posterior. Gilln et al. (1994) realizaram a determinação de dimensões médias dos seis dentes anteriores superiores a fim de avaliar as relações interdentárias e intradentárias. Medidas de altura e largura dos modelos foram calculadas e as relações entre elas estabelecidas. Encontraram variações nas medidas dentárias de

19 acordo com a raça e o gênero. Além disto, não foi encontraram proporção áurea nestes casos para correlacionar com as medidas obtidas, como relatado por Levin (1978) quando o autor encontrou uma proporção para os dentes anteriores. Segundo Anderson et al. (2005), durante as interações interpessoais, as primeiras características examinadas são os olhos e a boca das pessoas. Portanto, o sorriso está na segunda posição, perdendo apenas para os olhos, como característica mais importante na estética facial. Os autores pesquisaram a preferência de dentista restauradores, ortodontistas e leigos quanto à preferência no formato dos dentes na estética de um sorriso e concluíram que os dentistas restauradores preferem incisivos arredondados para mulheres e são mais críticos do que o grupo de pessoas leigas e do que os ortodontistas na avaliação dos incisivos arredondados em imagens masculinas. Os ortodontistas preferem os incisivos arredondados e quadrangulares-arredondados para mulheres, já as pessoas leigas não expressaram preferência no formato de incisivos para mulheres e são menos críticas do que os profissionais da odontologia. Todos os três grupos preferem os incisivos quadrangulares-arredondados para os homens. Já o formato dos caninos parece ter uma menor importância em relação aos incisivos na estética da região anterior. Os homens foram menos críticos do que as mulheres ao avaliar as imagens femininas. Notaram, portanto, a necessidade de um tratamento individualizado para que somente a preferência estética do paciente possa ser incorporada, pois valores estéticos podem diferir amplamente entre os pacientes. A forma dos dentes determina muito a aparência estética. A forma do incisivo central é dada pela conformação e disposição dos lóbulos de desenvolvimento. E está intimamente ligada com a forma do rosto em posição invertida. (BLANCO et al., 1999). Conforme Fradeani (2006), formas ovóides tornam-se mais agradáveis em se tratando de mulheres e a forma triangular é vista pelos pacientes como menos atrativa. O sorriso masculino é composto por dentes retos, de forma quadrada e larga, onde os incisivos centrais superiores apresentam-se mais vestibularizados, os laterais mais retraídos e os caninos girados mostrando a superfície mésio-vestibular (PEREIRA et al., 2002). Fontana e Pacheco (2004), avaliando a inclinação axial dos dentes, consideraram que os incisivos centrais superiores deveriam se posicionar perpendicularmente ao plano incisal e os incisivos laterais e caninos ligeiramente

20 inclinados para mesial, sendo que nos caninos esta inclinação torna-se mais acentuada. A manutenção da inclinação axial dos dentes é de extrema importância na quebra de monotonia de uma seqüência de dentes paralelos verticalmente. Porém, essa inclinação pode, de acordo com os autores, sofrer pequenas alterações na busca de uma face harmônica e da definição de características que determinam o sexo e definem o tamanho do sorriso em relação aos lábios e à face. Segundo Kano (2004), os dentes anteriores não estão dispostos em um mesmo plano. Os incisivos centrais predominam sobre os laterais e os incisivos laterais sobre os caninos. Para que isso aconteça, os dentes devem apresentar um grau de inclinação mésio-distal. Para que um sorriso seja harmônico, a presença dos centrais deverá ser maior, os incisivos laterais devem apresentar a porção distal mais lingualizada, assim como os caninos em maior grau que os laterais, sendo assim, apenas a porção mesial do canino é observada em uma visão frontal do sorriso (Figura 7). King et al. (2008) avaliaram a preferência da posição vertical dos incisivos laterais superiores entre ortodontistas, dentistas e leigos. A média de preferência foi de 0,6 mm acima do plano incisal. Nenhum dos avaliadores escolheu a colocação dos incisivos laterais no plano oclusal como sendo a mais agradável. As médias variaram entre 0,3 mm e 1 mm acima do plano incisal. Figura 7: Tamanho e inclinação dentária. Fonte: Cozzani, 2001.

21 Dierkes (1987) relata que o clínico deve considerar mais que o formato e o contorno dentário ao restaurar esteticamente. As características estéticas devem ser individuais levando em conta que o paciente necessita melhorar sua auto-imagem. O equilíbrio dento-facial deve ser considerado para realmente aumentar o potencial do paciente em obter uma estética dento-facial. 2.2.3 Estética Gengival Quanto à estética gengival dois conceitos da odontologia cosmética são importantes para o resultado final dos pacientes ortodônticos: a forma da gengiva e o contorno gengival. O formato da gengiva dos incisivos inferiores e dos incisivos laterais superiores deveria exibir uma simetria meio-oval e meio-circular, já os incisivos centrais superiores e os caninos, um formato gengival mais elíptico. Desse modo, o ponto mais apical se localizará nos eixos distal para a longitudinal dos incisivos centrais superiores e caninos e coincidir com os eixos longitudinais dos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores (SARVER, 2004). Kokich (1996) define o sorriso gengival como a movimentação do lábio superior apicalmente aos dentes anteriores durante o sorriso. Idealmente o lábio deveria se elevar ao nível ou ligeiramente superior a margem gengival dos dentes superiores. Nessa situação em torno de 1 a 2 mm de gengiva deveria ficar aparente. Entretanto, alguns pacientes mostram mais que 2 mm de tecido e esta situação não denota uma patologia. O sorriso gengival tem três causa potenciais, pode ser resultante de crescimento maxilar excessivo, encurtamento do lábio superior e uma sobre-erupção dos dentes superiores. O sorriso gengival também pode ocorrer pela migração tardia para apical que permanece recobrindo incisivos superiores. Isto ocorre devido ao fenótipo gengival mais espesso e fibrótico. Este tipo de gengiva tende a migrar apicalmente com mais lentidão. Nestes casos a profundidade de sulco deve medir 1 mm e a junção cemento-esmalte estar localizada na profundidade do sulco. Se a profundidade de sulco for de 3 a 4 mm e o tecido fibrótico, podem se passar vários anos para que essa gengiva consiga migrar em direção à junção cemento-esmalte. Este tipo de paciente poderia ser indicado para uma correção gengival cirúrgica o que diminuiria a exposição de gengiva. Além disso, o clínico deve identificar se o sorriso gengival é anterior ou posterior, a fim de indicar intrusão anterior ou cirurgia gengival para estes casos.

22 Tjan, Miller e The (1984) e Peck e Peck (1995) relataram dimorfismo sexual na avaliação do sorriso. As mulheres aceitam mostrar mais a gengiva que os homens durante o sorriso, em uma relação de 2:1. A diferença em relação à exposição gengival foi medida em três categorias: sorriso alto revela toda a altura da coroa além de uma faixa de gengiva; um sorriso médio revela de 75 a 100% dos anteriores superiores e apenas a gengiva interproximal; e o sorriso baixo mostra menos de 75% dos dentes anteriores. Além disso, os autores descrevem que a curvatura incisal deva ser paralela ao lábio inferior, a linha média é o fator focal mais importante na estética do sorriso e que é impossível formular uma regra rígida para as características visuais de um sorriso atrativo. P e c k e Peck (1995) avaliaram a estética facial através de estudos quantitativos de linha de sorriso, relacionando esta linha com a altura facial vertical em excesso, a capacidade de elevação do lábio superior ao sorrir, e outras variáveis como: overjet, overbite e espaço interlabial em repouso. Relataram que o sorriso gengival não é necessariamente uma objeção estética e normalmente torna-se mais coronal com o passar do tempo. Entretanto, o tratamento de escolha para estes casos, quando esta for a queixa principal é a cirurgia ortognática e/ou ortodontia. Para isso, avaliaram 88 indivíduos de clínicas privadas com média de idade de 14,2 anos. Em relação à análise frontal, foram avaliados a linha do lábio superior, o comprimento deste em repouso, a distância entre o lábio superior e a incisal em repouso, a distância do lábio superior para a incisal durante o sorriso e a distância interlabial em repouso. Segundo Kokich (1984) em casos de agenesias dentárias deve-se ter o cuidado com os contornos gengivais dos dentes que serão utilizados para substituílos quando se opta pelo fechamento dos espaços, com o intuito de favorecer a estética do sorriso. Nos casos de ausência congênita de incisivos centrais superiores, por exemplo, em que faremos o fechamento do espaço com o posicionamento dos laterais no local destes, deve-se fazer a intrusão lenta desse dente e posterior restauração estética com o aumento de seu comprimento, objetivando a melhora da estética da papila e do contorno gengival. Porém, há um limite para tal tipo de movimentação, pois se a intrusão do incisivo lateral for exagerada, invadindo a junção amelo-cementária dos dentes adjacentes criam-se diferenças substanciais de altura, afetando a crista óssea alveolar e provocando o aparecimento de bolsa periodontal.

23 Jahanbin e Pezeshkirad (2008) avaliando a exposição gengival em mulheres com tratamento ortodôntico, com e sem extrações não encontrando diferenças entre os dois grupos, o que denota que extrações durante o tratamento não influenciam a exposição dentária. Kokich, Nappen e Shapiro (1984) relatam que dentes fraturados, agenesias ou incisivos superiores avulsionados podem prejudicar a aparência estética da arcada superior, mesmo após tratamento ortodôntico. Em muitos casos a aparência desagradável está relacionada a irregularidades na altura da coroa clínica, tanto dos dentes fraturados como daqueles que substituem os dentes ausentes. Há técnicas ortodônticas para minimizar estes problemas, como por exemplo, a intrusão que modifica o contorno da gengiva livre e posterior restauração do dente fraturado. Geron e Atalia (2005) determinaram a percepção estética de h o mens e mulheres leigos em relação a variações na altura da exposição gengival no sorriso ao falar através da observação de fotografias. Os resultados mostraram que quanto maior a exposição gengival durante o sorriso e a fala, menor a atratividade. As mulheres avaliadoras classificaram o sorriso gengival com mais tolerância do que os homens, tanto nas fotografias de pacientes do gênero masculino quanto nas do gênero feminino. As imagens de mulheres foram avaliadas com menores escores de atratividade pelos dois grupos de avaliadores, por isso, os autores sugerem que esforços adicionais devem ser feitos nas pacientes para atingir um resultado estético. A alta atratividade oral e dental é desejada tanto por homens como por mulheres. A imagem será menos atrativa conforme a quantidade de exposição gengival superior e inferior for aumentada durante o sorriso e a fala. A inclinação do plano incisal foi classificada como fora dos padrões estéticos com um desvio acima de dois graus na linha horizontal em ambas as direções. A exposição gengival foi considerada antiestética, especialmente na arcada inferior e acima de um milímetro na arcada superior (PECK; PECK, 1995). 2.2.4 Outras características de uma finalização estética adequada Sarver (2004) relata que a análise do sorriso é definida pelo posicionamento vertical do incisivo superior em relação ao lábio em repouso e no sorriso; dimensão

24 transversa do sorriso (corredor bucal); características do arco do sorriso; e a relação vertical das margens gengivais (Figura 8) Figura 8: Corredor bucal; A medida linear do corredor bucal tomada durante o sorriso; B área livre do corredor bucal Fonte: Yang et al., 2008.

25 Van Der Geld et al. (2008) analisaram a disposição dentária e a posição labial durante o sorriso espontâneo e forçado, demonstrando que alturas da linha labial reduzidas, posição dentária, largura do sorriso, registros do sorriso forçado no diagnóstico, arco do sorriso e plano oclusal são fatores que influenciam o diagnóstico e recomendam que para fins diagnósticos devam ser tomados registros com sorriso espontâneo. Portalier (1997) descrevendo o sorriso, afirma que a unidade e a variedade são ingredientes essenciais. Sabe-se que, mesmo com dentes de formato perfeito, ainda assim o sorriso pode não ser atrativo ou bonito devido a: anatomia do sorriso, que compreende os tecidos moles associados aos dentes; a linha do sorriso, que é a linha das pontas incisais de cada dente em conjunto com a área de sorriso e que deve tomar a forma da curvatura do lábio inferior (Figura 9). Figura 9: Linha do sorriso. Fonte: Cozzani, 2001. Sarver (2001) afirma que o arco do sorriso é definido como a relação da curvatura incisal dos incisivos superiores e caninos à curvatura do lábio inferior no sorriso forçado. O arco de sorriso ideal tem a curvatura incisal paralela ao lábio inferior. A avaliação da estética anterior do sorriso deve ser incluída tanto estaticamente quanto dinamicamente na avaliação do paciente para o planejamento e tratamento. Então para a avaliação de seus casos o autor inclui itens como o rosto

26 em repouso de frente, o perfil, as relações dentárias e o sorriso visto de frente. Claramente o impacto final na aparência facial e do sorriso é muito importante, demandando do ortodontista ações mecânicas e conceitos de tratamento consistentes em seus casos. Os corredores bucais excessivos e os arcos do sorriso achatados ou planos tanto nos sorrisos do gênero feminino quanto nos d o masculino possuem uma atratividade considerada inferior por ortodontistas e pessoas leigas. Porém, independentemente do corredor bucal, os arcos do sorriso achatados ou planos diminuem o grau de atratividade. Um sorriso ideal pode ser alcançado através de cuidados com o plano de tratamento, forma de arco, inclinação do plano oclusal e posição vertical anterior dos dentes, especialmente durante a finalização. (PAREKH et al., 2006). Maulik e Nanda (2007) afirmam que o grupo tratado com expansão rápida maxilar mostrou menos corredor bucal ao sorrir, comprovando as evidências de que este tipo de tratamento diminui o corredor bucal. Como também, os pacientes que sofreram expansão tiveram menor exposição dos dentes posteriores superiores quando comparados ao grupo não expandido. Os resultados mostraram que o tratamento ortodôntico não torna o arco plano. Moore et al. (2005) determinaram a influência de corredores bucais na atratividade do sorriso quando julgados por pessoas leigas através da avaliação de fotografias. Sendo este definido pelos espaços entre as superfícies vestibulares dos dentes posteriores e os cantos dos lábios durante o sorriso. A parte posterior maxilar de todos os sujeitos foram alteradas digitalmente para produzir uma faixa de sorriso cheio e de forma a apresentar um sorriso estreito com 28% de corredor bucal, um médio-estreito com 22% de corredor, médio com 15%, médio-broad com 10% de corredor e por último um sorriso com apenas 2% de corredor bucal. Os resultados mostraram que o sorriso com corredor bucal mínimo foi julgado por pessoas leigas como sendo o mais atrativo sem diferenças entre homens e mulheres. Os autores recomendam que a presença de corredores bucais maiores deveriam ser incluídos na lista de problemas do diagnóstico, no entanto, que não se deve diminuir corredores bucais em maxilares normais através de expansões maxilares. (MOORE et al., 2005) Yang, Nahm e Baek (2008) investigaram como os tecidos moles e duros se relacionam com a exposição do corredor bucal durante o sorriso. Para isto,

27 avaliaram 92 pacientes adultos com média de idade de 23,5 anos, tratados com aparelhos fixos somente. Relataram que o tratamento ortodôntico com ou sem extrações não afeta a magnitude da exposição do corredor bucal e que esta área, em sorrisos esteticamente agradáveis, deve ser controlada observando o padrão vertical da face, a quantidade de exposição de incisivos superiores e a soma do material dentário. Ritter et al. (2006) avaliaram as medidas e verificaram a influência estética do corredor bucal. A amostra compreendeu 60 fotografias frontais, tomadas no terço inferior facial incluindo a ponta do nariz e o queixo, 30 masculinas e 30 femininas de indivíduos entre 18 e 25 anos. Dois ortodontistas e duas pessoas leigas avaliaram estas imagens em relação à estética por uma escala visual analógica. Em cada fotografia os corredores direito e esquerdo eram medidos em milímetros e em proporção à largura do sorriso. A média de corredor bucal para cada lado foi de 6,68mm (desvio padrão de 1,99). Não foram encontradas assimetrias significativas entre os lados direito e esquerdo. O corredor bucal foi significantemente maior em homens do que mulheres. Quando os doze indivíduos com menor corredor bucal foram comparados com os doze indivíduos de maior corredor bucal, não houve diferença estatística em relação à avaliação estética. Os autores concluíram que o corredor bucal não influencia na avaliação estética de amostras de sorrisos em fotografias, tanto para ortodontistas quanto para pessoas leigas. Segundo Roden-Johnson, Gallerano e English (2005) um sorriso atrativo e em equilíbrio com a face dos pacientes são os objetivos do tratamento ortodôntico moderno. Estes autores avaliaram a percepção por pessoas leigas, dentistas e ortodontistas do corredor bucal e do formato de arco como fatores que influenciam na estética do sorriso, não encontrando diferença significativa em relação ao corredor bucal. Porém, observaram que dentistas clínicos e ortodontistas encontraram as formas de arco expandidos mais atraentes do que os arcos mais estreitos ou de pacientes não tratados, já as pessoas leigas não mostraram preferência em relação a esta característica. Parekh et al. (2006) avaliaram as mudanças na atratividade do sorriso e corredor bucal de homens e mulheres julgados por ortodontistas e pessoas leigas através da avaliação de fotografias. Os resultados indicaram que tanto pessoas leigas quanto os ortodontistas preferem sorrisos em que o arco do sorriso seja paralelo ao lábio inferior e o corredor bucal seja mínimo. Foi encontrada menor

28 atratividade em arcos planos e com corredores bucais excessivos. A planificação do arco do sorriso acentua os efeitos deletérios dos corredores bucais excessivos. Um sorriso ideal pode ser alcançado através de cuidados com o plano de tratamento, forma de arco, inclinação do plano oclusal e posição vertical dos dentes anteriores, especialmente durante a finalização. Geron e Atalia (2005) avaliando a inclinação do plano oclusal, verificaram que este foi considerado não-estético quando inclinado 2 graus acima do plano horizontal. Kim e Gianelly (2003) fizeram a suposição de que os sorrisos dos pacientes tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares seriam menos agradáveis quando comparada ao grupo de pacientes tratados sem extração, porém, esta não foi comprovada. A extensão do arco não teve uma diminuição de profundidade constante devido ao tratamento com extrações. Em ambos os grupos de pacientes avaliados a estética dos sorrisos foi considerada a mesma. Kokich (1984) e Thomas, Hayes e Zawaideh (2003) afirmam que um dos objetivos do tratamento ortodôntico é alcançar as linhas médias maxilar e mandibular coincidentes entre si e com a linha média facial. Isto serve tanto para um propósito funcional quanto estético, podendo ser utilizado como um guia clínico no estabelecimento de uma boa oclusão. Esteticamente, a linha média é um foco importante na beleza do sorriso. O aumento da angulação axial da linha média diminui consistentemente a atratividade de um sorriso, sendo que uma angulação axial de 10º ou maior torna-se, geralmente, inaceitável. Beyer e Lindauer (1998) avaliaram a coincidência da linha média dentária superior em relação à facial e procuraram determinar o quanto essa pode estar desviada e ainda assim ser aceitável esteticamente, além de o quanto este fator pode influenciar a estética facial dos pacientes. A média de aceitação estética de desvio da linha média foi de 2,2mm (DP 1,5mm). Os profissionais foram muito menos tolerantes que os leigos. Quando o desvio das estruturas da linha média facial foi avaliado, fotografias com desvios nasais foram consideradas as menos estéticas. Segundo Blanco et al. (1999), dentes mal posicionados, além de romperem a forma normal da arcada podem interferir entre as proporções relativas dos dentes. O correto alinhamento dos dentes confere aos lábios um suporte adequado e é importante para uma harmonia do sorriso.

29 Morley e Eubank (2001) avaliando os elementos macroestéticos do sorriso definiram quatro áreas específicas: a estética gengival, estética facial, microestética e macroestética. Este último é baseado em dois pontos, a linha média e a quantia de exposição dos dentes. A estética é inerentemente subjetiva, mas o entendimento e a aplicação de simples regras estéticas, ferramentas e estratégias possibilita o profissional ter a base para avaliar a dentição natural e os resultados dos procedimentos restauradores cosméticos. Os componentes macroestéticos podem ser considerados para produzir trabalhos restauradores mais naturais e esteticamente aceitáveis. Mackley (1993) avaliou a melhora estética dos sorrisos com o tratamento ortodôntico, verificando a variabilidade desta melhora entre os diferentes profissionais que realizaram os tratamentos ortodônticos. Em todas as categorias de avaliação houve um aumento definido dos escores pré e pós-tratamento. Kokich, Kokich e Kiyak (2006) avaliaram a percepção de alterações estéticas assimétricas procurando saber se discrepâncias dentais anteriores são detectáveis por profissionais ou leigos. Para isto utilizou 7 imagens de sorrisos femininos intencionalmente alterados com programa de imagem, nas quais foi alterado a altura e largura da coroa, diastema mediano, altura de papila e a relação gengiva-lábio dos dentes anteriores superiores. Os ortodontistas foram os mais críticos na avaliação de assimetrias. Os três grupos de avaliadores identificaram uma discrepância unilateral de largura de coroa de 2 mm. O diastema central não foi classificado como não atrativo por nenhum grupo. Redução unilateral de altura de papila foi geralmente avaliada como menos atrativa do que esta alteração bilateral. Ortodontistas e pessoas leigas avaliaram a distância de 3 mm da gengiva ao lábio como menos atrativa. Portanto, alterações quando assimétricas, fazem com que os dentes pareçam menos atraentes esteticamente não somente para os profissionais, como também para o público leigo. Kerns et al. (1997) afirmam que o objetivo da ortodontia moderna é estabelecer a melhor relação oclusal possível entre a maxila e a mandíbula, mantendo a estética facial. O propósito deste estudo foi determinar se os ortodontistas têm as mesmas avaliações em relação ao sorriso. Para isto fotografias em preto e branco de seis mulheres brancas entre 16 e 26 anos tratadas sem extrações foram selecionadas. Estas foram avaliadas por 187 entrevistados e os

30 resultados mostraram que os ortodontistas e os pacientes dividem uma opinião difusa em relação aos valores de estética. Sarver e Ackerman (2003) avaliaram a visualização dinâmica do sorriso afirmando que a capacidade de reconhecer elementos positivos de beleza e criar uma estratégia para melhorar os atributos é responsabilidade dos clínicos. Para isto sugerem o registro, a avaliação e plano de tratamento do sorriso em quatro dimensões, a frontal, a oblíqua, a sagital e a quarta dimensão, o tempo. Em relação à análise frontal é descrito o índice do sorriso como sendo a área entre as bordas do vermelhão do lábio durante um sorriso social. Este índice é útil na comparação entre pacientes e com o próprio paciente em datas diferentes (Figura 10). Figura 10: Imagem de sorriso social mostrando um adequado corredor bucal, coincidência de linhas médias, contorno gengival agradável e linha do sorriso média (esteticamente aceitável). Fonte: google.com/imagens 2.3) ENVELHECIMENTO FACIAL E DA DENTIÇÃO Com o envelhecimento, as características faciais e dentárias vão sendo modificadas, de modo que os indivíduos passam a mostrar mais os incisivos inferiores do que os superiores tanto ao sorrir quanto em repouso, o que obviamente é de grande importância no tratamento ortodôntico planejado, visando a estética dos

31 pacientes com o passar do tempo. Outras modificações decorrentes do envelhecimento são verticalização nos incisivos superiores e uma maior protrusão dos incisivos inferiores em mulheres; o s molares inferiores tornam-se mais verticalizados nos homens e acabam se movendo para frente nas mulheres; os molares superiores inclinam-se para frente no gênero masculino e tornam-se mais verticalizados no feminino. (GRABER E VANARSDALL, 2002) Acontecem numerosas mudanças no relacionamento labial quando comparamos os padrões de adultos e de jovens. A linha interlabial, tipicamente acima da linha incisal em faces mais jovens tende a descer com o passar dos anos, o número de fibras musculares verticais do lábio superior diminui, a coluna do filtro torna-se menos proeminente, e os lábios adquirem uma aparência mais fina. (GRABER E VANARSDALL 2002). Segundo Sarver, Proffit e Ackerman (2002) se dá uma modificação geral nos tecidos moles no gênero masculino entre 18 e 42 anos, o que inclui a tendência de o perfil se tornar mais reto, os lábios ficam em maior retrusão; o nariz aumenta de tamanho em todas as dimensões; ocorre aumento de espessura dos tecidos moles no pogônio; ocorre diminuição da espessura do lábio superior com ligeiro aumento da espessura do lábio inferior. As mudanças dos tecidos moles observadas no gênero feminino neste mesmo intervalo de tempo foram as mesmas, porém, mostraram uma tendência menor de o perfil tornar mais reto quando comparado com o masculino. Os autores compararam estas modificações nos intervalos de tempo entre 25 e 42 anos e entre 18 e 25 anos de idade, observando que as mudanças dos tecidos duros e tecidos moles foram semelhantes (Figura 11)

32 Figura 11: Caractéristicas do envelhecimento dos tecidos moles A e B Paul Newman. Fonte: google.com/imagens Figura 11: Características do envelhecimento dos tecidos moles C e D Robert Redford Fonte: google.com/imagens

33 3 CONCLUSÕES As variáveis sociais e culturais, a raça e o sexo podem influenciar psicologicamente o paciente com relação à necessidade estética de tratamento ortodôntico. Na avaliação de um sorriso agradável deve-se observar as proporções entre os incisivos e a quantidade de exposição dos mesmos em relação ao gênero do paciente, a linha do sorriso, a quantidade de exposição gengival e o contorno da mesma, a coincidência das linhas médias dentárias entre si e com a linha média facial, a presença de corredor bucal adequado, o plano oclusal, as inclinações axiais dos dentes e seus pontos de contato. Deve-se considerar as modificações naturais que ocorrerão na face e nos dentes com o envelhecimento dos pacientes ao se planejar os tratamentos ortodônticos, visando a manutenção de condições estéticas agradáveis pelo maior tempo possível.

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