MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM RISCO DE QUEDAS
INTRODUÇÃO A queda do pacientes são motivos de preocupação para os profissionais de saúde e administração hospitalar, por esse motivo é importante estarmos apurando causas e passamos entrar os componentes previsíveis á ocorrência de queda. A nível físico, a segurança está relacionada á proteção do organismo contra injurias físicas além do mais a queda durante a hospitalização representam um sério problema de segurança enfrentado devido ao sofrimento que ocasiona ao cliente. Estudos comprovam que mais de 20 % dos pacientes hospitalizados e mais de 45% daquele que permaneceram hospitalizados por longo período sofreram quedas.
OBJETIVO GERAL Esse protocolo tem com objetivo padronizar a realização de risco de queda pelo serviço de enfermagem, com ou sem consentimento e tem as seguintes finalidades: Restringir os movimentos Evitar quedas Colaborar com restabelecimento do paciente Prevenir lesões ou morte por ações potencialmente prejudiciais ao cliente. Critérios para Avaliação Avaliação sobre o risco de queda e feita pelo enfermeiro já quando assume o plantão e verifica o numero de pacientes para aplicação da sistematização da assistência de enfermagem. Quando existe risco, o profissional orientará a equipe sobre os cuidados a serem adotados. Fatores Predisponentes para Ocorrência de queda Idade avançada; Uso de medicamentos como tranquilizantes; sedativos, hipnóticos, antihipertensivos, diuréticos, efeitos colaterais de medicamentos; Mobilidade diminuída Fraqueza, sonolência, hipotensão, dificuldade visual e labirintite; Uso inadequado de grades Piso molhado Iluminação inadequada Obstáculos ao redor do leito e cama alta Falta de avaliação do estado de saúde do paciente pela enfermagem Falta de comunicação entre enfermagem e paciente Falta de orientação da enfermagem Falta de assistência adequada a pacientes com risco de quedas Não informação sobre fatores predisponentes a quedas
Falhas da equipe de saúde na implementação de ações preventivas Medidas Preventivas que poderão ser utilizadas a fim de minimizar a ocorrência de quedas. Identificação pela equipe de enfermagem dos pacientes que tem risco de queda; Ajudar o cliente com dificuldade com dificuldade na locomoção; Deixar o acompanhante para paciente com risco de queda; Orientar os clientes no momento da internação quanto á planta física da unidade e rotina da mesma; Colocar grade de proteção na cama; Não deixar piso molhado; Iluminar adequadamente a unidade; Redobrar a atenção para pacientes que utilizam sedativos, hipnóticos e tranquilizantes, diuréticos e anti-hipertensivos; Ajudar cliente idoso a levantar do leito e a se locomover; Acompanhar ao banheiro; Melhorar a Assistência prestada ao cliente; Adequar altura dos mobiliários: cama, cadeira de rodas e banho; Vigilância rigorosa á pacientes em período pós operatório devido impossibilidade de locomoção; Aplicação de programas educativos para a equipe de enfermagem;
Intervenção de Enfermagem Critérios para Tomada de Decisões e a ordem de contenção para evitar quedas Agitação psicomotora, não aceitação do tratamento, risco de quedas; Observar o estado geral do cliente; Notificar o médico quanto a qualquer alteração significativa na condição do cliente de modo que se possa iniciar uma investigação médica e um tratamento. Observação: Como alternativa á contenção, tente outras maneiras de satisfazer as necessidades de segurança do cliente, contenha o cliente e obtenha uma prescrição médica por tempo limitado. Contenção Física Sobre a contenção física primeiro vale ressaltar de acordo com a revista do COREN/SP 70DE 2008 e proibido o uso de ataduras de crepe, portanto para restringir o paciente fisicamente cada hospital juntamente com seus próprios instrumentos para contenção. Deve se criar também um termo de orientação ao risco de queda que haverá ser entregue ao paciente e seu acompanhante, acompanhado de explicação enfatizando as providencias a serem tomadas para evita-la. Rotina para Contenção Obter prescrição temporária e limitada, contendo data e hora; Conter na prescrição o tipo de contenção e o período máximo que deve ser usada; Avaliar o estado geral do cliente pelo médico e enfermeiro e suas manifestações após contenção, anotando no relatório da contenção, se o paciente apresentar melhora, comunicando o médico; Prescrição médica diária da contenção, até que a mesma seja retirada; Comunicar o médico da melhora ou agravamento do cliente, para mudança da prescrição;
E a contenção química, o médico deve avaliar o cliente após 01 hora da administração. Procedimento Explicar o procedimento ao cliente, mesmo que esteja agitado; Efetuar avaliação basal dos pulsos distais e avalie a integridade da pele antes de aplicar contenções; Proteger o membro a ser contido com algodão ortopédico e a seguir com malha tubular, deixando um dedo de sobra para fixar no leito; Observar periodicamente sinais de garroteamento nos membros contidos de 1 em 1 hora; Fixar a contenções a uma estrutura estacionaria, nunca em grades laterais, cabeceiras ou pés de cama removíveis ou quaisquer partes móveis, para possibilitar a liberação rápida; Manter a contenção do cliente e tomar cuidado com lesão do plexo braquial. Cuidados de Enfermagem Observar Visualmente o cliente quanto a segurança, agitação ou alteração do estado mental; Clientes contidos por motivos comportamentais devem ser observados a cada 15 min; Verificar os pulsos distais a cada 2 horas; Verificar a integridade da pele sob contenção a cada 2 horas; Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas, para prevenir formação de ulcera por pressão; Alimentar o cliente e oferecer líquidos; Realizar higiene diária e sempre que necessário; Realizar registros em prontuário do cliente com data, assinatura e carimbo; Realizar controle rigoroso dos sinais vitais se contenção química; Observar risco de aspiração; Realizar a contenção na presença de 02 colaboradores.
Tipos de contenção As contenções são usadas somente quando outras medidas restritivas não foram eficazes para proteger o cliente e outras pessoas de danos. Diversas contenções macias limitam os movimentos, evitando que clientes confusos, desorientados ou agressivos se machuquem a si mesmos ou a outras pessoas. As contenções em forma de veste e cinto, que são usadas para impedir quedas de cama ou uma cadeira,possibilitam movimentos completo de braços e pernas. As contenções de membros, que são usadas para impedir a retirada de equipamentos de apoio, tais como vias introvenosas, cateteres fixos, sondas nasogastricas e enterais, tubo endotraqueal, possibilitam apenas pequenos movimentos dos membros. Assim como as contenções dos membros, as luvas impedem a retirada de equipamentos de apoio, impedem que o cliente coce erupções cutâneas ou lesões e impedem clientes agitados de ferir a si mesmos ou outras pessoas. As contenções corporais que são usadas para controlar o comportamento ou restringir a liberdade de movimento de um cliente, que não fazem parte do tratamento padrão da condição clinica ou psiquiátrica do cliente, fármacos psicoativos dados quando necessário não são considerados contenção química.
Bibliografia EDUARDO MBP, 2002. Vigilância Sanitária. São Paulo: Editora Fundação Petrópolis. FELDMAN, L. B. Como Alcançar a qualidade em Instituições saúde. São Paulo: Martanari, 2004. Protocolo de Acolhimento Classificação de Risco do Pronto Socorro Municipal São Luis (SP) QUINTO NETO, A. Segurança dos pacientes, profissionais e organizações: um novo padrão de assistência á saúde. Revista Administração e Saúde, Out- Dez,2006.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Este protocolo entra em vigor a partir da data de sua assinatura, revogando se assim, todo e qualquer instrumento regimental anterior a este, com a anuência da responsável pelo setor de emergência, da chefia de enfermagem e da Diretoria Administrativa da Instituição. APROVAÇÃO: Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Revisar em 06 Enfº Samuel Rodrigues da Silva Enf Samuel Rodrigues da Silva Dr Cassio Souto dos Santos meses a partir da data de emissão COREN SP 317662 e Dr Cassio Souto dos Santos CRM 123830