UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA DISCIPLINA ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM II O processo de auditoria em enfermagem como parte do trabalho de gerência do enfermeiro 1 Greco, Rosangela Maria 2 Esta apostila será desenvolvida sob a forma de instrução programada, para isso siga as orientações abaixo Leia atentamente cada item, pois da compreensão de cada um deles depende o entendimento dos demais. Opte por uma, duas ou mais respostas. Após escolher a alternativa que julgar correta, siga a instrução entre parênteses. A Objetivos: destacar a importância da auditoria para o Serviço de Enfermagem; explicar e exemplificar as técnicas de auditoria; enumerar os requisitos básicos para a implantação e implementação da Auditoria em Enfermagem. B Como tudo começou... Existem registros que indicam que a auditoria era utilizada desde o ano 2.600 a.c. como uma técnica de avaliação e controle (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991). Vocês devem estar lembrados que a avaliação e o controle são uma das funções administrativas, segundo as Teorias Clássicas e Neoclássica da ciência administração. Vamos recordar? Escreva quais são as outras funções administrativas:,, e (veja a resposta na nota de rodapé número 3 3 ) A Auditoria surgiu como um recurso da área contábil, sendo que foi apenas a partir do século XII d.c. que esta técnica passou a ser chamada de Auditoria. Na Inglaterra, ela se desenvolveu depois da Revolução Industrial, com a preocupação de atender as necessidades das grandes empresas (FRANCISCO, 1990). Na área da saúde, ela foi utilizada pela primeira vez, nos Estados Unidos, em 1918, pelo médico George Gray Ward, que avaliou a qualidade da assistência prestada ao paciente através dos registros do prontuário (ARAÚJO, et all 1978). No Brasil, em 1993 foi instituído pelo art. 6º da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo Decreto 1651, de 28 de setembro de 1995, o Sistema Nacional de Auditoria SNA, que tem como finalidade atuar nos três níveis de gestão que compõem o SUS Federal, Estadual e Municipal, e desenvolver atividades de auditoria, subsidiando o processo de planejamento das ações de saúde, sua execução, gerência técnica e avaliação qualitativa dos resultados do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1998). Na enfermagem, um dos primeiros trabalhos de auditoria foi realizado em 1955, no Hospital Progress, também nos Estados Unidos (ARAÚJO, et all 1978). Em nosso país, a auditoria em enfermagem vem tomando impulso, necessitando ainda de pesquisas e estudos que melhor adaptem o processo à nossa realidade. Nesse sentido, na Lei do Exercício Profissional no. 7.498 de 25 de junho de 1986 no artigo oitavo, consta como atividade privativa do enfermeiro a realização de consultoria, auditoria e a emissão de parecer sobre matéria de enfermagem (BRASIL, 1987). Além disso, em 1999, foi criada a Sociedade Brasileira de Enfermeiros Auditores em Saúde SOBEAS, sociedade civil sem fim lucrativo, de natureza científica e cultural, que tem como objetivo congregar profissionais Enfermeiros de todo território nacional, interessados e envolvidos com a auditoria na saúde. O Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução 266 de 2001, definiu e aprovou as atividades do Enfermeiro auditor, sendo competência privativa do Enfermeiro Auditor organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria em Enfermagem (COFEN, 2001). Nos dias de hoje, tanto no sistema público de assistência à saúde, como no sistema privado de saúde sob a forma de cooperativa, seguradora, medicina de grupo entre outras, vem crescendo a utilização e o investimento na auditoria, com o objetivo de redução de custos e como uma forma de avaliação e controle para melhoria da qualidade. 1 Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração em Enfermagem II, para os acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem do 7º período da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora. Pedimos que caso haja o interesse em utilizar este material para outro fim seja citada a referência, outras informações podem ser solicitadas pelo seguinte e-mail: rosangela.greco@ufjf.edu.br 2 Enfermeira, Doutora em Saúde Pública, Professor Associado do Departamento de Enfermagem Básica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora. 3 Resposta: As outras funções Administrativas são: Planejamento, Organização, Direção e Coordenação 1
1. De acordo com o texto que você leu complete a frase: Verificamos assim que a Auditoria... ( ) é um novo processo de avaliação e controle, que na área da saúde visa apenas a redução de custos (vá para o item 4) ( ) é um processo de avaliação e controle, que pode ser utilizada em diversas áreas do conhecimento humano, e visa entre outras coisas o alcance da melhoria da qualidade (vá para o item 5) Item 4 - Auditoria não é um processo novo, pois já era utilizada na Inglaterra desde o século XII e tem evoluído e se transformado acompanhando o desenvolvimento da sociedade, e se, em seu início visava o controle dos custos e ainda hoje é utilizada com esta finalidade, este não é o único propósito desta ação administrativa. Portanto a sua resposta esta Errada. Volte a ler o texto e escolha outra opção. Item 5 - A auditoria pode ser utilizada não apenas na área das ciências contábeis, como também na enfermagem, medicina, e em outras áreas, é por isso que estudaremos este procedimento técnico como um instrumento de controle e avaliação da enfermagem para se avaliar o andamento do trabalho, buscando a melhoria da qualidade da assistência. Muito bem, você acertou. Siga para o tópico C Conceituando alguns termos C Conceituando alguns termos... A palavra Auditoria tem sua origem no latim audire significa ouvir (RIOLINO; KLIUKAS, 2003) e em termos gerais Auditoria pode ser conceituada como sendo: O exame científico e sistemático dos livros, contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o propósito de determinar a integridade do sistema de controle interno contábil, das demonstrações financeiras, bem como o resultado das operações e assessorar a companhia no aprimoramento dos controles internos, contábeis e administrativos ( MOTTA, 1988, p.15). A avaliação sistemática e formal de uma atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos (PEREIRA, TAKHASHI, 1991 p. 216). Atividade específica do Sistema de Controle e Avaliação que requer observações comprovadas de atos e fatos, análise de relatórios e registros de procedimentos quer individuais quer coletivos, concomitante ou posterior às ações que possam determinar alterações na eficácia dos serviços (SOUZA, MOURA, FLORES, 2002, p. 30). A Auditoria faz parte do processo de controle, ela é um instrumento do processo de avaliação das organizações, sendo considerada um dos itens essenciais para o controle da qualidade nos serviços de modo geral (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991). Dos conceitos acima se pode extrair elementos possíveis de serem adaptados na construção de um conceito de auditoria aplicada à enfermagem, são eles: Exame científico e sistemático de registros; Avaliação comprovada de atos, fatos e registros; Determinação de alterações tendo em vista a eficácia; Avaliação sistemática e formal de uma atividade; Determinar se uma atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos. Busca da melhoria da qualidade 2. Com as suas palavras, mas tendo por base os elementos acima, elabore um conceito de Auditoria de Enfermagem. 3. Vejamos agora como alguns autores definem Auditoria de Enfermagem: Auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991, p.216). Auditoria de enfermagem é o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de enfermagem (POSSARI, 2005, p.194). 2
A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a qualidade da assistência de Enfermagem, oferecendo subsídios aos profissionais para (re) orientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva e nortear o processo de educação permanente (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004). Agora vá para o item D Objetivos da Auditoria em enfermagem Para darmos inicio ao estudo deste tópico, responda a pergunta: Na sua opinião qual o objetivo da auditoria em enfermagem? ( ) melhoria da qualidade da assistência de enfermagem (vá para o item 6); ( ) realização da assistência de enfermagem (vá para o item 7) E Vejamos agora segundo PEREIRA; TAKAHASHI (1991) quais os benefícios de um processo de auditoria em enfermagem bem conduzido? Frente ao que foi exposto responda quais podem ser os benefícios de um processo de auditoria em enfermagem para os pacientes (vá para o item 08). para a equipe de enfermagem (vá para o item 09). para a instituição (vá para o item 10). para a profissão (vá para o item 11). Item 6. Muito Bem! Sua resposta está correta. A Auditoria em Enfermagem tem como objetivo a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. Além disso, ela tem como finalidades: Identificar áreas (unidades) deficientes do serviço e da assistência de enfermagem para que se possa fornecer dados para melhoria dos programas e da qualidade do cuidado de enfermagem, além de fornecer informações a reciclagem e atualização do pessoal de enfermagem (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991) A auditoria pode ou não ser realizada em enfermagem, mas a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica, a qual necessita de ações comprovadas que levem à construção de um saber específico (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991, p. 215) (vá para o item E Quais os benefícios de um processo de auditoria em enfermagem bem conduzido??) Item 7 Sua resposta esta Eeeeeeeeeeeeerrada. A Auditoria em Enfermagem não tem como objetivo que a assistência de enfermagem seja apenas realizada, ou que simplesmente ela aconteça, mas sim que ela seja avaliada e modificada na direção de uma assistência de qualidade. Leia novamente a questão, preste mais atenção e escolha outra opção. Item 8. Os pacientes serão beneficiados com a possibilidade de receber uma assistência de melhor qualidade, a partir de um serviço oferecido de maneira mais segura e eficaz. Portanto você acertou quando assinalou esta resposta, mas este não é o único beneficio da Auditoria, leia também o item 9. Item 9. Os benefícios para a equipe de enfermagem advindos da utilização da auditoria relacionam-se ao fornecimento de subsídios que, não sendo utilizados como ameaça, estimularão a reflexão profissional. Portanto você acertou quando assinalou esta resposta, mas este não é o único beneficio da Auditoria, leia também o item 10. Item 10. Para a instituição, os principais benefícios encontram-se no fato de a auditoria ser um meio de verificar o alcance dos seus objetivos, constituindo base para a continuidade da programação e forma de auxílio no controle de custos. Portanto você acertou quando assinalou esta resposta, mas este não é o único beneficio da Auditoria, leia também o item 11. Item 11 A profissão de enfermagem tem na auditoria a possibilidade de desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecimento de critérios de avaliação e consequente geração de novos conhecimentos. Portanto você acertou quando assinalou esta resposta, mas este não é o único beneficio da Auditoria, leia também o item 8, se você já o leu, vá para o item F Como fazer Auditoria. 3
F Como fazer Auditoria. Você já deve estar curioso para saber como se pode operacionalizar uma Auditoria em Enfermagem. Mas antes de estudarmos os tipos de auditoria e sua possível classificação, é necessário que tenhamos clareza quanto aos requisitos para a instalação de um processo de auditoria. Vejamos então quais são eles: Filosofia e estrutura administrativa compatível com a proposta da enfermagem, que se constitui em planejar, implementar, coordenar e controlar as atividades com o objetivo de oferecer a melhor assistência ao paciente; Padrão de assistência desejado, estabelecido e conhecido por todo o pessoal do serviço de enfermagem; Recursos humanos com adequado treinamento técnico e capacidade como auditor; Instrumentos contendo os itens, critérios ou indicadores que deverão ser observados no processo de auditoria (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991) (vá para o item G Classificações da Auditoria). G Classificações da Auditoria (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991; FRANCISCO, 1990) No que diz respeito ao método a Auditoria em Enfermagem pode ser: Retrospectiva, Prospectiva ou Operacional Concorrente ou Concomitante. A palavra retrospectiva significa que se volta para o passado, relativo a coisas passadas, a palavra prospectivo diz respeito ao presente, ao aqui e agora e a palavra concorrente pode significar algo que se realiza ao mesmo tempo em que outra coisa. A partir da definição dessas palavras tente descrever como são feitas as Auditorias: retrospectiva, prospectiva e a concomitante. Agora leia o texto abaixo e veja se você acertou, refazendo sua resposta caso haja necessidade. Auditoria retrospectiva é a auditoria realizada após a alta do paciente, através do prontuário para avaliação da assistência que foi prestada. A desvantagem deste método se deve ao fato dos dados obtidos não beneficiarem este paciente diretamente, mas sim a assistência de maneira global e também ao fato de não permitir saber-se o que foi feito e não foi anotado. O primeiro passo para a realização deste tipo de auditoria consiste no estabelecimento do número de prontuários que deverão ser analisados, o que é feito em função de um padrão. Para isso, pode ser seguida uma regra internacional onde se considera o seguinte: até 50 altas/mês = todos os prontuários; mais de 50 altas/mês = 10% dos prontuários mais todos os prontuários de pacientes que foram a óbito. Mas, o mais importante é que a comissão que realizará o processo decida qual é a sua capacidade de trabalho. Além disso, é importante que os prontuários sejam escolhidos por sorteio, ou seja, aleatoriamente. Auditoria prospectiva consiste na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem enquanto o paciente esta hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, e pode ser realizada das seguintes maneiras: Exame do paciente e confronto das necessidades levantadas com a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos cuidados in loco (acompanhar o funcionário e confrontar com os parâmetros estabelecidos); Entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação do cuidado, levando-o à reflexão e servindo como material de auditoria; Avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a percepção destes quanto à assistência prestada; nesse caso, é importante que sejam selecionados familiares que tenham realmente acompanhado o paciente; Pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica médica (trabalho mais difícil e muito mais criterioso, em vista das questões éticas envolvidas). Auditoria concomitante consiste na utilização simultânea dos métodos prospectivos e retrospectivos, que compreende a verificação do prontuário e entrevista com o paciente para detectar o grau de satisfação em relação ao serviço. Em qualquer um dos tipos, o procedimento básico da auditoria consiste na elaboração de um plano auditorial que propõe a forma de realização da auditoria, ou seja, coleta dos dados que em seguida serão analisados frente ao padrão estabelecido e, por fim, é elaborado um relatório. 4
O plano indica as ações a serem realizadas, contribuindo para o desenvolvimento do trabalho, acompanhamento das atividades em todas as suas etapas e a manutenção do rumo à meta definida. O relatório é um documento analítico que apresenta parecer de natureza técnica sobre o que foi auditado e sugestões que tem como objetivo o aperfeiçoamento ou mesmo correção de problemas na assistência de enfermagem prestada. Normalmente esse relatório é encaminhado: à chefia do departamento de enfermagem, para subsidiar as diretrizes gerais dos seus programas; às unidades de trabalho, para subsidiar ações de nível local; e ao serviço de educação continuada, para subsidiar propostas educacionais em termos de desenvolvimento de pessoal. A auditoria pode ainda ser classificada segundo: à forma de intervenção; ao tempo; à natureza e ao limite. A este respeito responda a seguinte pergunta: Em relação à forma de intervenção a auditoria pode ser: ( ) descritiva e analítica (vá para o item 12) ( ) interna e externa (vá para o item 13) Item 12. A descrição e a análise são métodos utilizados em qualquer dos tipos de auditoria, que tanto podem ser utilizados em uma auditoria interna, como em uma auditoria externa. Portanto a sua resposta esta errada. (leia novamente a questão e tente outra alternativa). Item 13. Quanto à forma de intervenção, a auditoria se classifica em: interna e externa. Auditoria interna é realizada por elementos da própria instituição; tem como vantagem maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da estrutura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços; a sua vinculação funcional permite sugerir soluções apropriadas; como desvantagem, pode-se citar a dependência administrativa limitando a amplitude das conclusões e das recomendações finais do trabalho; pode haver também envolvimento afetivo do auditor com os elementos realizadores do trabalho, invalidando-os. Auditoria externa é realizada por elemento não pertencente à instituição, contratado especificamente para a auditoria; tem a vantagem de gozar de independência administrativa e afetiva; tem a desvantagem de o auditor não vivenciar a realidade da instituição, podendo realizar um trabalho superficial, que apresente sugestões pouco adequadas à solução dos problemas existentes. Portanto a sua resposta esta correta. Em relação ao tempo a auditoria se classifica em: ( ) contínua e periódica (vá para o item 15) ( ) contínua e ininterrupta (vá para o item 14) Item 14. Contínua e ininterrupta deve ser a assistência de enfermagem, porque o cuidado de enfermagem é prestado por uma equipe que se reveza continuamente nas 24 horas do dia. Portanto a sua resposta esta errada. 4 (leia novamente a questão e escolha outra alternativa). Item 15. Auditoria contínua consiste na avaliação por períodos determinados sendo que, uma revisão sempre se inicia a partir da última. Auditoria periódica consiste também em estar-se realizando avaliações em tempos estabelecidos, porém não se prende à continuidade. Muito bem, você acertou. Em relação à natureza a auditoria se classifica em: ( ) anormal e inespecífica (vá para o item 16) ( ) normal e específica (vá para o item 17) Item 16. Essa resposta está errada, não passando de uma invenção (leia novamente a questão e escolha outra alternativa). Item 17. Auditoria normal é a que é realizada em períodos determinados com objetivos regulares de comprovação, integrando uma rotina institucional. Auditoria específica - ou especial atende a uma necessidade do momento, esporádica. Você escolheu a resposta correta. E por fim, quanto ao limite a auditoria se classifica em: ( ) total e parcial (vá para o item 18) ( ) ilimitável e imparcial (vá para o item 19) Item 18. Auditoria total como o próprio nome diz abrange todos os setores/unidades da instituição e a auditoria parcial restringe-se a alguns serviços (por exemplo: serviço de enfermagem). Você é mesmo fera, acertou mais uma vez. Vá para o item H Limitações do processo de auditoria em enfermagem. 4 Santos, I. dos. Supervisão em enfermagem. Rio de Janeiro. Cultura Médica, 1993. 5
Item 19. Você se deu mal. Esta é outra resposta inventada. (leia novamente a questão e escolha outra alternativa). H Limitações do processo de auditoria em enfermagem A auditoria em enfermagem tem limitações. Frente a esta afirmação complete a frase: Em sua opinião um processo de auditoria em enfermagem serve para... ( ) avaliar a assistência total ao paciente (vá para o item 20) ( ) avaliar o cuidado de enfermagem prestado ao paciente (vá para o item 21). Item 20 A auditoria em enfermagem não avalia a assistência total ao paciente, pois o cuidado total ao paciente inclui a atuação de outros profissionais que participam desse cuidado. Para a avaliação da assistência total, seria necessária uma auditoria integrada (PEREIRA; TAKAHASHI. p.220) (leia novamente a questão e escolha outra resposta). Item 21 Correto. A auditoria de enfermagem limita-se à avaliação do cuidado de enfermagem prestado ao paciente (para saber o porquê leia o item 20) e além disso, a auditoria não tem finalidade punitiva, ela verifica o cuidado, detecta erros e os analisa quanto a sua natureza e significado. Fornece possíveis indicadores de padrões ou tendências, assim como subsídios para a modificação de procedimentos e técnicas que são de responsabilidade administrativa; não tem como objetivo primordial a melhoria dos registros de enfermagem, mas sim a melhoria da assistência ao paciente, embora a partir dos resultados possam ser sugeridas ações no sentido de melhorar os registros e não tem por finalidade avaliar o desempenho de um indivíduo ou de um grupo. Muito bem! Você chegou ao final desta instrução. Para terminar leia o texto abaixo e responda a pergunta que segue. I Considerações Finais A Auditoria em Enfermagem é um processo no qual realiza-se a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, através da comparação entre a assistência que está sendo prestada e os padrões prédeterminados. O enfermeiro interessado em dar início a um processo de auditoria deve ter em mente que mais importante do que os recursos é a crença do grupo na necessidade desse processo, especialmente do pessoal que presta cuidado direto ao paciente. O grupo deve estar esclarecido de que a auditoria não avalia uma pessoa, ma sim o conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe de trabalho. O não-entendimento da forma de realização e dos benefícios do processo poderá levá-lo a perceber a auditoria com restrições, o que provavelmente prejudicará o resultado final. Nesse sentido, é importante o envolvimento de todo pessoal de enfermagem na criação e desenvolvimento do processo de auditoria, principalmente no que diz respeito à determinação dos critérios (PEREIRA; TAKAHASHI. p.221). A principal dificuldade na realização e no desenvolvimento da auditoria se deve ao fato de que são poucos os estudos e trabalhos atuais publicados sobre a auditoria da assistência de enfermagem. A grande ênfase, nos dias de hoje, é em relação à auditoria de contas hospitalares. Não significa que este tipo de auditoria seja mais importante ou menos válido, porém estudos devem ser incentivados no sentido de se avaliar a assistência e lhe sujeitar a possíveis mudanças com consequentes melhorias (FARACO; ALBUQUERQUE. 2004, p. ) REFERENCIAS BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Normas de Auditoria / Diretora, Deildes de Oliveira Prado et allii. - Brasília : Ministério da Saúde, 1998. BRASIL. Leis e Decretos. Decreto nº 94406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei nº 7498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre o exercício da enfermagem. Brasília: Diário Oficial da União, 26 de junho de 1987. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução 266, de 05 de outubro de 2001. Aprova as atividades de enfermeiro auditor. Rio de Janeiro: COFEN, 2001. FARACO, M. M.; ALBUQUERQUE, G. L. Auditoria do método de assistência de enfermagem. Rev. Brás. Enferm., 57(4): 421-4, jul/ago,2004. FRANCISCO, M.T. R. Auditoria em Enfermagem. Rio de Janeiro, 1990. MOTTA, J. M. Auditoria princípios e técnicas. São Paulo, Atlas, 1988. PEREIRA, L.L.; TAKAHASHI, R. T. Auditoria em enfermagem. In: Kurcgant, P. (org.). Administração em Enfermagem. São Paulo, EPU, 1991, p.215. 6
POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed.São Paulo: Látria, 2005 RIOLINO, A.N.; KLIUKAS, G. B. V. Relato de Experiência de Enfermeiras no campo de Auditoria de Prontuário uma ação inovadora. Rev. Nursing, v.65, n.6, 2003. p.35-38 SOUZA, V. DE; MOURA, F. L.; FLORES, M. L. Fatores determinantes e conseqüências de falhas registradas na assistência de enfermagem um processo educativo. Rev. Min. Enf., 6(1/2):30-34, jan./dez., 2002. 7