Incidência e Tratamento das Fraturas de Órbita no Hospital Municipal Lourenço Jorge - RJ (HMLJ - RJ) Incidence and Treatment of Orbital Fractures at the Lourenço Jorge Municiapal Hospital - RJ Larissa Ramos Xavier Coutinho Nascimento Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, mestranda do Programa de Clínica Odontológica da Universidade Federal Fluminense. Resumo Objetivo: este trabalho avaliou o perfil das fraturas de órbita em hospital municipal, na zona oeste do Rio de Janeiro bem como o tratamento instituído para esse tipo de trauma. Método: foi feito um estudo retrospectivo com a coleta de dados de 26 prontuários médicos dos pacientes com fraturas em região orbitária atendidos no Hospital Municipal Lourenço Jorge (HMLJ), no período de 22 a 27. Foram analisados dados referentes à idade, ao sexo, etiologia, tipo de tratamento, complicações pós-operatórias. Resultados: os pacientes atendidos no HMLJ-RJ eram jovens do sexo masculino e o trauma foi decorrente de agressões físicas. O diagnóstico das fraturas ficou evidente pelo afundamento da região zigomática. Os casos foram solucionados através da redução cruenta e fixação funcionalmente estável das fraturas e transcorreram sem complicações relevantes. Conclusão: a relevância deste trabalho se estabelece na medida em que estimula outros pesquisadores a estudar o tema e discutir outras possibilidades de tratamento das fraturas orbitárias. No entanto, os casos tratados no HMLJ-RJ estão de acordo com as indicações apontadas na literatura mundial que aborda este assunto. Palavras-chaves: Fraturas orbitárias; Saúde Pública; Diagnóstico. Abstract Aim: This study evaluated the profile of orbital fractures in a municipal hospital in the West Zone of Rio de Janeiro, as well as the treatment provided for that type of trauma. Method: A retrospective study was conducted with the collection of data from the medical records of 26 patients with orbital fractures treated at the Lourenço Jorge Municipal Hospital (HMLJ) from 22 to 27. Data relating to age, sex, etiology, type of treatment type and postoperative complications were analyzed. Results: The patients seen at the HMLJ were young males, whose trauma was due to acts of physical aggression. The diagnosis of the fractures was self-evident from the sinking of the zygomatic region. The cases were resolved through open reduction and rigid internal fixation (RIF) of the fractures with no major complications. Conclusion: The importance of this paper is the stimulus it will provide to other researchers to study the subject and discuss other possible treatments for orbital fractures. However, the cases treated at HMLJ are in agreement with the indications found in the literature regarding such fractures. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V N1 P. 7-12 Recebido em 11/11/ Aprovado em 23/3/ 7 Keywords: Orbital fractures; public heath; diagnosis.
Incidência e Tratamento das Fraturas de Órbita no Hospital Municipal Lourenço Jorge - RJ (HMLJ - RJ) Nascimento Introdução As fraturas orbitárias são prevalentes quando comparadas a outros segmentos da face e acometem pacientes jovens do sexo masculino, tendo como principal agente etiológico o acidente automobilístico. 1 Esse traumatismo compromete o paciente tanto estética quanto funcionalmente, devendo o cirurgião maxilo-facial realizar um estudo sistemático dessa fratura, a fim de evitar as sequelas resultantes desse tipo de trauma. 2 De todas as paredes da órbita, a medial e a inferior, por serem mais delgadas, são as mais frequentemente fraturadas, porém as fraturas da parede medial raramente produzem distúrbios funcionais, daí sendo relacionada a uma baixa proporção de diagnósticos corretos. 3, A fratura da parede medial da órbita, quando isolada, não é comumente diagnosticada por exames radiográficos e dificilmente causa complicações.,5 Porém, podem resultar em sintomas que incomodam o paciente e que, com frequência, levam ao diagnóstico, tais como a diplopia nas lateroversões, secundárias à movimentação ocular restringida, o enfisema orbital acentuado e a enoftalmia, cujo surgimento pode ser tardio, decorrente do encarceramento do músculo reto medial e de gordura orbitária no local da fratura, constituído de elementos importantes para indicação de exploração cirúrgica. 5 O tratamento das fraturas que acometem a órbita pode ser dividido de acordo com o local da fratura. Nas fraturas em blow out, os pacientes que apresentem diplopia não resolvida, em um campo do olhar, após a espera de um intervalo de a 1 dias, são candidatos à cirurgia. Outra indicação cirúrgica seria nos casos de enoftalmia, em que haja finalidade estética. A cirurgia consiste em: 1) liberação do tecido aprisionado do local da fratura; 2) aposição de placa de assoalho orbitário em titânio, teflon, silicone, ou enxertos autógenos para aumento do assoalho orbitário, objetivando corrigir o enoftalmo residual. Nas fraturas trimalares, o tratamento deve ser conservador em fraturas não deslocadas, sem sinais de rompimento do assoalho orbital. 6 Antunes-Foschini et al. relatam um caso de fratura isolada de parede medial da órbita associada à redução importante de movimentação do globo ocular que foi tratada por acesso transconjuntival, com cantólise lateral, exposição do foco de fratura, liberação do tecido herniado no local da fratura, colocação de placa de polietileno poroso de,5mm de espessura ao longo da parede medial e sutura em camadas. A realização de um tratamento adequado seguido de um diagnóstico apurado é fundamental para minimizar as sequelas pós-traumáticas nas fraturas naso-órbito-etmoidais. Entre as sequelas mais comuns, estão o hipertelorismo, a enoftalmia, a amaurose, a diplopia, a epífora, a dacriocistite, a liquoreia, os danos lacrimais, a síndrome da fissura orbitária superior e do ápice da órbita. 7 Tendo em vista a gravidade do trauma à região orbitária, com possibilidades de resultar em sequelas irreversíveis, propomos este trabalho com o intuito de avaliar o perfil dessas fraturas e o tratamento dispensado a elas. Material e Método Para este trabalho, foi realizado um estudo retrospectivo de prevalência com a coleta de dados dos prontuários médicos de vinte e seis pacientes com fraturas em região orbitária atendidos no HMLJ, no período de 22 a 27. Os dados analisados foram: idade, sexo, profissão, estado civil, etiologia, local da fratura, tipo de tratamento e complicações pós-operatórias. Resultados Dos pacientes vítimas de fraturas orbitárias no Hospital Municipal Lourenço Jorge, 73% eram homens e apenas 27%, mulheres. Os pacientes eram jovens com idade de maior prevalência entre os 12 a 17 anos (Tabela 1). 72% permaneceram no hospital para tratamento de 1 a dias (Tabela 2). Dentre as causas das fraturas, a agressão foi o motivo mais frequente do traumatismo (Gráfico 1). Os sinais e sintomas foram diversos, chamando atenção o
fato de a maioria apresentar afundamento da região zigomática (Gráfico 2). O tratamento consistiu na redução aberta e utilização da fixação funcionalmete estável (fixação interna rígida). (Gráfico 3) O atendimento transcorreu, na maioria dos casos, sem complicações no pós-operatório, e o edema era compatível com o trauma e a cirurgia realizada. (Gráfico 6) Tabela 1- Faixa Etária dos Pacientes Faixa etária (anos) Incidência (%) 12-17 2 1-23 6 2-29 17 3-35 6 36-1 21 2-7 17 5-6 5 Tabela 2- Período de Internação Período de internação (dias) Incidência (%) 1-2 3 3-3 -5 7 13 17 1 12 6 2 Agressão 13 Acidente automobilístico Acidente de moto 2 2 Queda de altura Queda da própria altura 1 1 1 Queda de bicicleta Gráfico 1 - Etiologia das Fraturas de Órbita Acidente esportivo Gráfico 3 Tratamento das Fraturas 12 25 2 15 6 2 5 Sem complicações Edema de face 1 1 Limitação da abertura de boca Cefaléia 2 Parestesia da pálpebra inferior Gráfico - Complicações Pós-Operatórias Discussão 21 Redução +FIR = 21 Tratamento CONSERVADOR=2 2 1 1 1 Reconstrução de Órbita=1 Redução + Fir + Enxerto=1 1 1 1 Náusea Vômito Não constava este dado=1 Perda da mobilidade do globo ocular Dados epidemiológicos sobre as fraturas do terço fixo da face e do assoalho da órbita estimam que o gênero masculino prevalece em 96% dos casos, sendo mais frequentes em uma faixa etária de 2 a 29 anos de idade. Segundo os autores, os mecanismos da injúria mais comuns são as agressões físicas e os acidentes motociclísticos. 6 Oliveira et al. relataram seis casos de fraturas de órbita, em que 5% dos pacientes foram vítimas de agressões físicas. Isto confirma os dados encontrados nesta pesquisa, sendo observado que as agressões são responsáveis pela prevalência de casos de fratura de órbita. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V N1 P. 7-12 Recebido em 11/11/ Aprovado em 23/3/ 9 25 2 15 5 17 perda de projeção da face 13 dor 5 5 distopia parestesia trismo Gráfico 2 - Sinais e Sintomas 5 hematoma 3 escoriacão diplopia 1 edema 2 outros A alta incidência de fraturas e lesões associadas a esses traumas enfatiza a importância do exame físico apurado no diagnóstico desses pacientes. 9 Nesse tipo de trauma de face, procura-se observar os seguintes sinais e sintomas: edema e equimose periorbitária, afundamento da proeminência zigomática, alterações na forma do arco zigomático,
Incidência e Tratamento das Fraturas de Órbita no Hospital Municipal Lourenço Jorge - RJ (HMLJ - RJ) Nascimento dor equimose em fornix vestibular no lado afetado, deformidade do processo zigomático da maxila, deformidade da margem orbitária, trismo, perda de sensibilidade na região afetada, epistaxe no lado afetado, equimose subconjuntival, enfisema e crepitação, deslocamento da fissura palpebral, nível pupilar alterado, diplopia, enofitalmia, oftalmoplegia e exoftalmia. No presente trabalho, o diagnóstico observou a falta de projeção de osso zigomático na maioria dos casos. Bourguignon filho et al. descreveram um caso de fratura de assoalho orbitário e constataram equimose subconjuntival, edema e hematoma periobitário, sangramento nasal e limitação dos movimentos oculares no lado da fratura. Havia dor, visão dupla quando o paciente realizava determinados movimentos com o olho e parestesia na pálpebra inferior, indicando injúria ao nervo infraorbitário. Esse paciente foi tratado com acesso subpalpebral, liberação dos tecidos herniados e a colocação de uma tela de titânio para reconstrução do assoalho da órbita. 11 Diversas formas de tratamento têm sido propostas na literatura para tentar minimizar tanto os sintomas quanto as sequelas que, infortuitamente, surgem decorrentes desse tipo de trauma. Oliveira et al. utilizam diferentes materiais na reconstrução dos ossos orbitários fraturados, incluindo: a tela de titânio, cola tecidual, fio de aço, tela de marlex e o osso autógeno. Turrer et al. estudaram o uso de implantes de compósito bioativo de biocerâmica em matriz polimérica no tratamento de sequelas de fraturas do complexo zigomático orbitário. Os defeitos encontrados resumiam-se à diminuição das dimensões ântero-posterior da eminência zigomática e atrofia de tecidos moles, causando deformidade estéticofuncional de difícil tratamento. Os implantes eram produzidos em laboratório de biomateriais, a partir da moldagem individual de cada paciente. Os autores introduziam os implantes através de acessos subciliar subperiosteal e coronal unilateral. Esses implantes eram fixados ao osso com fio de aço ou com parafuso bicortical de titânio do sistema 2.mm. 12 Conclusão A relevância deste trabalho se estabelece na medida em que estimula outros pesquisadores a estudarem o tema e discutir outras possibilidades de tratamento das fraturas orbitárias. No entanto, os casos tratados no HMLJ-RJ estão de acordo com as indicações apontadas na literatura mundial, que preconiza o tratamento cruento nos casos em que a fratura acarrete comprometimento estético e/ou funcional ao paciente. Referências 1- Aráujo MM, Pereira CCS, Oliva MAC, Amaral D. Acesso transconjuntival para fraturas do complexo zigomátco-orbitário: relato de caso. Rev Traumatol Buco-maxilo-fac 26;6:39-. 2- Gerhatdt M, Ramos A, Oliveira R. Estudo descritivo de sinais e sintomas das fraturas no complexo orbital e avaliação radiográfica pela incidência de Waters. Revista da Faculdade de Odontologia de Passo Fundo 1999; :53-56. 3- Sanderov B, Viccellio P. Fractures of the medial orbital wall. Ann Emerg Med 19;17:973-6. - Kersten RC, Nerad JA. Orbital fractures. In: Tasman W, editor. Duane s clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1995. p.2221. 5. Burm JS, Chung CH, Oh SJ. Pure orbital blowout fracture: new concepts and importance of medial orbital wall fracture [commented on Plast Reconstr Surg 1999;:7-2]. Plast Reconstr Surg 1999;3:139-9. 6-Segrest DR, Dortzbach RK. Medial orbital wall fractures: complications and management. Ophthal Plast Reconstr Surg 199;5:75-. 7- Antunes-Foschini RMS, Bicas HE, Cruz AAV. Fratura isolada de parede medial da órbita associada à redução importante de movimentação ocular - Relato de caso Arq Bras Oftalmol 22;65. - Oliveira RB, Silveira RL, Machado RA, Nascimento MMM. Utilização de diferentes materiais de reconstrução em fraturas do assoalho de órbita: relato de seis casos. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 25; 5:3-5.
9- - Shere JL, Boole JR, Holtel MR, Amoroso PJ. Na analysis of 3599 midfacial and 111 orbital blowout fractures among 26 United States army soldiers, 19-2. Otolaryngol Head Neck Surg 2;13:16-7. - Fonseca RJ, Walker RVW. Oral and maxillofacial trauma. 2nd ed.st Louis: WB Saunders. 11-Bourguignon Filho AM, Costa AT, Ibrahim D, Blaya DS, Viegas VN, Oliveira MG. Fraturas orbitárias Blowout: Tratamento com tela de titânio. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 25;5:35-2. 12- Turrer CL, Figueiredo ARP, Oréfice RL, Maciel PE, Silveira MES, Gonçalves SP, Barbi JSF. Bioceramic and polymeric bioactive composite implant in zigomatic complex reconstruction. Arq Brás Oftalmol 2;71:153-61. Endereço para correspondência Larissa Ramos Xavier Coutinho Nascimento Avenida Anita Nilo Peçanha n o. A São Francisco Niterói, Rio de Janeiro/Brasil. CEP: 236-2. E-mail: Larissarx@hotmail.com REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V N1 P. 7-12 Recebido em 11/11/ Aprovado em 23/3/ 11