LEONARDO LYRA LYRIO VITOR AMARAL LOPES CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA FELINA REVISÃO DE LITERATURA

LEONARDO LYRA LYRIO VITOR AMARAL LOPES CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA FELINA REVISÃO DE LITERATURA VITÓRIA 2008

LEONARDO LYRA LYRIO VITOR AMARAL LOPES CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA FELINA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho monográfico de Conclusão de Curso de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais (TCC) apresentado ao Qualittas Instituto de Pós-Graduação - UCB, como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais, sob orientação da Prof. M.Sc. Tatiana Champion VITÓRIA 2008

Agradecimentos Primeiramente a Deus, por tudo que Ele proporcionou em nossas vidas. Aos nossos familiares pelo apoio de todas as horas. A Mestre Tatiana Champion, pela orientação deste trabalho. Aos Professores do curso de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais do Instituto Qualittas de Pós- Graduação UCB pelos ensinamentos. Aos amigos que fizemos no decorrer do curso e aos animais que são a razão de nossa dedicação.

Concedei-nos Senhor, Serenidade necessária para aceitar as coisas que não podemos modificar, Coragem para modificar aquelas que podemos e Sabedoria para distinguirmos umas das outras. Autor desconhecido

SUMÁRIO 1INTRODUÇÂO...1 2 REVISÃO DE LITERATURA...2 2.1 INCIDÊNCIA...2 2.2 ETIOLOGIA...3 2.3 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E FISIOPATOGENIA...4 2.4 SINAIS CLÍNICOS...4 2.5 DIAGNÓSTICO...5 2.5.1 Radiografia...6 2.5.2 Eletrocardiografia (ECG)...6 2.5.3 Ecocardiograma...7 2.6 TRATAMENTO...9 2.6.1 Diuréticos...10 2.6.2 Dilatadores venosos...10 2.6.3 Beta-bloqueadores seletivos...11 2.6.4 Beta-bloqueadores seletivos não seletivos...11 2.6.5 Bloqueadores de canal de cálcio...12 2.6.6 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)...12 2.6.7 Prevenção tromboembólica...12 2.7 PROGNÓSTICO...13 3 CONCLUSÃO...14 4 REFERÊNCIAS...15

RESUMO LYRIO, Leonardo Lyra; LOPES, Vitor.Amaral CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA FELINA REVISÃO DE LITERATURA A cardiomiopatia hipertrófica felina (CMH) é classificada como uma afecção patológica primária do músculo cardíaco, de etiologia desconhecida, caracterizada por hipertrofia do miocárdio ventricular e aumento atrial esquerdo. É a doença cardíaca mais comum em gatos. Há predisposição racial, sexual e de faixa etária nos felinos. Os sinais clínicos comumente encontrados são anorexia, náuseas, vômitos, dispnéia aguda, paresia ou paralisia de membros pélvicos. Os exames radiográficos, eletrocardiográficos e ecodopplercardiográficos são de suma importância para o entendimento da doença e auxiliam no diagnóstico. O Tratamento da enfermidade baseia-se nos achados dos exames complementares e nos sinais clínicos apresentados pelo paciente. O prognóstico é melhor nos animais responsivos ao tratamento, nos quais pode haver um aumento da sobrevida. No entanto, a maioria dos animais podem apresentar, o prognóstico reservado a desfavorável a depender das complicações envolvidas. Palavras-chave: Hipertrofia ventricular, tromboembolismo, felinos, gatos.

ABSTRACT LYRIO, Leonardo Lyra; LOPES, Vitor.Amaral FELINE HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY REVIEW OF LITERATURE The feline hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is classified as a primary pathological process of the heart muscle of unknown etiology. There are myocardial ventricular hypertrophy and left atrial enlargement. It is the most common heart disease in cats. There is racial, sex and age predisposition in cats. The clinical signs are commonly found anorexia, nausea, vomiting, acute dyspnea, paresis or paralysis of pelvic members. The radiographic examination, electrocardiography and echocardiography are extremely important for understanding the disease and assist in diagnosis. The treatment of the disease is based on the findings of diagnostic tests and the clinical signs presented by the patient. The prognosis is better in animals responsive to treatment, which is an increase in survival, while some animals may make the prognosis reserved for the poor depend on the complications involved. Key words: ventricular hypertrophy, thromboembolism, feline, cats.

1. INTRODUÇÃO Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca relativamente comum, que vem sendo intensamente estudada há mais de 40 anos (TEARE, 1958; LOUIE e EDWARDS, 1994). HCM é uma doença cardíaca observada em várias espécies, porém é mais comum em gatos e humanos. A doença é caracterizada por hipertrofia ventricular que não é atribuível a outras doenças cardíacas ou vasculares, como hipertensão arterial sistêmica, hipertireoidismo(fujiwara et al, 1984; KAWASHIMA et al, 1993; MARON E SPIRITO, 1998; SPIRITO et al, 1987; VARNAVA et al, 2000). A cardiomiopatia hipertrófica felina (CMH) é classificada como uma afecção patológica primária do músculo cardíaco, de etiologia desconhecida. É uma doença do miocárdio ventricular (primariamente esquerdo), caracterizada por hipertrofia primária concêntrica discreta a grave. Em gatos da raça Maine Coon, foi verificada CMH de causa hereditária e sugere-se ser transmitida por um gene autossômico dominante (TYLLEY e GOODWIN, 2002). Em felinos, uma das principais causas da cardiomiopatia hipertrófica é a falha congênita na formação das estruturas contráteis de alguns miócitos que, conseqüentemente, sobrecarregam os miócitos normais, provocando sua hipertrofia (LASTE, 2001). Quanto maior o trabalho cardíaco e, conseqüentemente, os danos causados ao miocárdio, maior será a deposição de tecido conjuntivo (colágeno) entre as fibras musculares, sendo. Dessa forma, a porcentagem de tecido colágeno no miocárdio representativa do grau de injúria ao qual ele foi submetido (ABRAHAMS et al., 1987). Nas cardiopatias, o Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAS) atua como um dos mecanismos compensatórios fisiológicos para a manutenção do débito cardíaco. Porém, a partir de certo grau de insuficiência cardíaca, os efeitos hipertensivos cronotrópico e inotrópico positivo do SNAS geram graves alterações cardíacas como a sobrecarga de pressão e volume nos ventrículos, conseqüente isquemia miocárdica, morte de miócitos com deposição de tecido conjuntivo, diminuição da contratilidade cardíaca e nova sobrecarga de pressão e volume. Assim, explica-se a redução progressiva do débito cardíaco da

hipertrofia e do remodelamento das câmaras cardíacas (LEFKOWITZ et al, 1996; KITTLESON e KIENLE, 1998). 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. INCIDÊNCIA A CMH é a doença cardíaca mais comum em gatos de todas as idades. No entanto, possui taxa de prevalência e de mortalidade ainda desconhecidas (TYLLEY e GOODWIN, 2002). Um estudo realizado no Animal Medical Center, em Nova York entre 1962 e 1976, com 4.933 necropsias de felinos, relata incidência de CMH de 5,2% (FOX et al, 1999). Alguns autores relatam a maior ocorrência em felinos de seis meses a dezesseis anos de idade, com maior incidência entre cinco e sete anos (TYLLEY e GOODWIN, 2002), outros relatam entre os cinco meses e dezessete anos com maior incidência dos 4,8 a sete anos. Foram descritos casos de CMH em filhotes de gatos com dois meses de idade (FUJII et al. 2001). Machos são mais susceptíveis há doença do que fêmeas (TYLLEY e GOODWIN, 2002; OWENS e BIERY, 1999), e o felino mais acometido é o gato doméstico de pêlo curto (OWENS e BIERY, 1999). Felinos das raças Maine coon, Persa, Ragdoll e Rex cornish têm uma maior predisposição (FUENTES, 2002) e, dentre essas, a raça Persa tem uma maior incidência. A doença ocorre raramente nas raças siamês, birmanês e abissínio (DUNN et al, 2001). 2.2. ETIOLOGIA

A etiologia CMH ainda descrita (TYLLEY e GOODWIN, 2002; WARE, 1993; FRENCH e WOTTON, 2006). O hipertireoidismo é a causa sistêmica de maior incidência que culmina com a hipertrofia concêntrica ventricular esquerda secundária. Outra afecção que pode levar a hipertrofia do ventrículo é a hipertensão arterial sistêmica, podendo ser idiopática ou secundária a nefropatia crônica (WARE, 1993; FRENCH e WOTTON, 2006). Em pacientes humanos, a CMH é uma desordem familiar, e essa forma é classificada como cardiomiopatia hipertrófica idiopática, e em alguns casos, também está associada à mutação de proteínas do sarcômero, como a cadeia pesada da beta-miosina. Não se sabe se o mesmo ocorre com os felinos, sendo assim, a circunstância é definida como hipertrofia ventricular esquerda sem causa óbvia, pela ausência de marcadores moleculares em gatos com esta enfermidade (FUENTES 2002; FOX et al, 1999). Várias observações como, a idade precoce de surgimento em alguns gatos afetados e o aumento das porcentagens de prevalência nas raças Persa e Maine Coon vêm alimentando as especulações de hereditariedade da CMH (SISSON e THOMAS, 1997). Além da mutação genética das proteínas sarcomêricas, acredita-se que há outros fatores agravantes da condição, como alteração no transporte de cálcio no miocárdio, aumento da sensibilidade miocárdica às catecolaminas e a outros fatores tróficos. (SISSON e THOMAS, 1997) Um estudo realizado em uma colônia de gatos da raça Maine Coon, identificou achados compatíveis com a ocorrência de cardiomiopatia hipertrófica como herança de dominância autossômica. Os felinos não demonstraram evidências fenotípicas até os seis meses de idade, mas manifestaram a doença ainda na fase jovem e durante a vida adulta, evoluíram para forma severa da enfermidade (KITTLESON et al., 1999). 2.3. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E FISIOPATOGENIA A CMH grave caracteriza-se pelo espessamento do miocárdio ventricular esquerdo, com sua câmara diminuída. A hipertrofia concêntrica

resulta em uma câmara rígida e diminuição da pós-carga, devido ao aumento da espessura da parede. Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, caracterizada por relaxamento miocárdico retardado ou incompleto e complacência reduzida, são consideradas como hipótese para a ocorrência de alterações estruturais e funcionais do miocárdio nesses pacientes. A câmara rígida causa um aumento na pressão diastólica intraventricular, dilatação atrial esquerda e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). A redução na pós-carga ocasiona diminuição no volume sistólico final, freqüentemente a zero (obliteração da cavidade). Pode ocorrer morte súbita em qualquer indivíduo, nem sempre relacionada a gravidade da doença. (TYLLEY e GOODWIN, 2002) 2.4. SINAIS CLÍNICOS Estudos recentes demonstraram a heterogeneidade da CMH felina com relação ao espectro de características clínicas, eletrocardiográficas, radiográficas e ecocardiográficas da doença (SISSON e THOMAS, 1997). Em alguns casos, os gatos permanecem assintomáticos (DUNN et al, 2001; TYLLEY e GOODWIN, 2002), e podem desenvolver sinais após um evento estressante (DUNN et al, 2001); outros são apresentados com ICC aguda, ou com paraparesia/plegia causada por tromboembolia da aorta abdominal caudal (SISSON e THOMAS, 1997; TYLLEY e GOODWIN, 2002). Em geral os sinais clínicos são, tipicamente, os de insuficiência cardíaca congestiva esquerda, sendo que demonstrado 61% dos gatos com CMH apresentam desconforto respiratório, (DUNN et al, 2001). Adicionalmente, foi retirada a possibilidade de merte súbita (TYLLEY e GOODWIN, 2002). Gatos assintomáticos podem apresentar espessamento ventricular esquerdo moderado a grave. Porém, aqueles com espessamento grave normalmente continuam desenvolvendo insuficiência cardíaca. Gatos com doença grave que parecem ser assintomáticos freqüentemente mostram discretos sinais de insuficiência cardíaca, os quais podem ser verificados por um proprietário atento (TYLLEY e GOODWIN, 2002).

Os sinais clínicos mais comuns incluem anorexia, náuseas, vômitos, dispnéia aguda. No entanto, paresia ou paralisia causada por doenças tromboembólicas, pode ser o único sinal clínico. (OWENS e BIERY, 1999) Os gatos com doença tromboembólica podem apresentar, ausência do pulso femoral devido ao tromboembolismo da aorta caudal e pulso venoso jugular quando têm insuficiência cardíaca direita grave (FOX et al, 1999). Nos pacientes com tromboembolismo da aorta distal, podem ser identificadas extremidades frias e claudicação (DUNN et al, 2001). Podem-se encontrar dispnéia e taquipnéia, que estão relacionados a edema pulmonar, efusão pericárdica e/ou pleural (BONAGURA e LEHMKUHL, 1998). Na auscuta cardíaca, os achados comuns incluem um ritmo de galope, sopro sistólico, e arritmias. (FOX et al, 1999). Outros sinais mais variáveis incluem prolongamento do tempo de preenchimento capilar e palidez ou cianose da língua e mucosas. E ainda hipotermia e pulso femoral fraco em animais com insuficiência cardíaca grave (DUNN et al, 2001). 2.5. DIAGNÓSTICO Deve-se descartar outras causas de hipertrofia ventricular esquerda (DARK et al., 2000) como o hipertireoidismo, que é detectado pela elevação da tiroxina (T4) sérica. Além disso, deve-se pesquisar a hipertensão sistêmica (que é comum em gatos com nefropatia crônica), acromegalia (normalmente está associada à presença de diabetes mellitus e deformidade facial), e por último, a estenose aórtica congênita ou displasia da válvula mitral (BONAGURA e LEHMKUHL, 1998). 2.5.1 Radiografia A radiografia torácica simples pode ser útil no diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica felina, pois torna possível a avaliação do tamanho e

formato cardíaco, além de parênquima e vasculatura pulmonar. Em estágios iniciais da doença, os achados radiográficos de limites de câmara cardíaca interna podem encontrar-se normais em decorrência de hipertrofia concêntrica. No entanto, em alguns casos a hipertrofia pode não estar aparente. Com a evolução da doença, há uma tendência de ocorrer aumento de átrio e ventrículo esquerdo, congestão venosa pulmonar, edema pulmonar e efusão pleural (MEURS e SPIER, 2001; JACKSON, 2004). Nas projeções látero-lateral e ventrodorsal podem ser observadas efusões pleurais e pericárdica, padrão alveolar intersticial e/ou alveolar, e em casos crônicos ou avançados, aumento cardíaco generalizado. Na insuficiência biventricular, além dos achados descritos anteriormente, podem-se constatar efusão abdominal e hepatomegalia (FUENTES, 2002; FOX et al, 1999). A silhueta cardíaca pode ficar com formato de coração dos namorados, entretanto, não se deve concluir o diagnóstico somente pelo formato observado ao raio-x, pois este achado também pode ser identificado em outros distúrbios miocárdicos com envolvimento biventricular (SISSON e THOMAS, 1997). 2.5.2 Eletrocardiografia (ECG) O objetivo do exame eletrocardiográfico é de avaliar o ritmo e condução elétrica cardíaca (TYLLEY e GOODWIN, 2002; KIENLE, 2001; JACKSON, 2004), determinar freqüência e sugerir aumento de câmaras cardíacas (KIENLE, 2001; JACKSON, 2004). Em alguns casos são observados arritmias atriais ou ventriculares (KIENLE, 2001; JACKSON, 2004). As anormalidades eletrocardiográficas são observadas em 35 a 70% dos gatos com CMH (OWENS e BIERY, 1999), e em geral, o ECG normal ou anormal pouco contribui para definição do tipo de doença cardíaca presente. Padrões de dilatação do ventrículo esquerdo (amplitude de QRS maior que 1milivolt na derivação II) e do átrio esquerdo (duração da onda P maior que 0,04 segundos) são comuns (TYLLEY e GOODWIN, 2002). Pode-se verificar o desvio do eixo elétrico médio para a esquerda. Isso frequentemente tem o aspecto de um bloqueio fascicular anterior esquerdo

(onda S nas derivações II, III e a avf, complexo QR nas derivações I e avl, eixo elétrico médio -30 a -60 e QRS com duração normal). No entanto, em gatos não foi identificada alteração real de condução no fascículo anterior esquerdo e esse padrão pode simplesmente representar o padrão de dilatação do ventrículo esquerdo (TYLLEY e GOODWIN, 2002). 2.5.3 Ecodopplercardiograma Os principais aspectos ecodopplercardiográficos da CMH são a hipertrofia concêntrica ventricular esquerda e dilatação atrial esquerda (NYLAND et al, 2004) (BOON, 2005). Contudo, em algumas vezes o átrio esquerdo pode encontrar-se normal (sem dilatação) (BOON, 2005). A hipertrofia ventricular esquerda concêntrica pode manifestar-se de forma simétrica ou assimétrica (BOON, 2005; NYLAND et AL; 2004). A forma assimétrica, que é comum no gato, pode ter as regiões do septo interventricular ou parede livre, o ápice ou músculos papilares atingidos primariamente. Por causa dessas variações a CMH é um diagnóstico que deve ser feito pelo exame de várias imagens ecocardiográficas bidimensionais diferentes, tanto pela mensuração da espessura diastólica da parede da região, como pela identificação de espessamento nas imagens bidimensionais (NYLAND et al, 2004). O septo geralmente invade a via de saída do ventrículo esquerdo. E freqüentemente é encontrado movimento sistólico anterior com obstrução moderada a intensa da via de saída. O fechamento diastólico da valva aórtica provoca obstrução dinâmica moderada a intensa (BOON; 2005). Por muitas vezes é encontrado um trombo dentro do átrio e da aurícula esquerda, verificado pelo contraste hiperecóico nesta região. Também pode-se observar trombos no ventrículo esquerdo (NYLAND et. al.; 2004; BOON; 2005). Outros achados em gatos podem incluir dimensões internas do ventrículo esquerdo, menores que o normal, folhetos de válva mitral espessados, estenose subaórtica dinâmica causada pelo movimento anterior sistólico da valva mitral, e fechamento sistólico parcial e tremular da valva aórtica causada por obstrução do trato de saída ventricular esquerdo. Essas

alterações podem ser reconhecidas pela técnica bidimensional e em modo-m. Outros achados menos consistentes incluem obstrução do lúmem ventricular, pequenas efusões pericárdicas, hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito (NYLAND et al, 2004). Os achados com a ecocardiografia Doppler podem ser normais em um gato com CMH, porém sem estenose subaórtica dinâmica. Pelo fato de a estenose subaórtica dinâmica ser comum em gatos, a imagem Doppler é válida para demonstrar as anormalidades hemodinâmicas associadas ao movimento sistólico anterior, bem como a disfunção diastólica. Com a imagem em Doppler colorido, podem-se observar dois jatos turbulentos originados na região de estreitamento sistólico mitral-septal, um projetando-se para dentro da aorta proximal e outro voltando para o interior do átrio esquerdo (regurgitação mitral) (NYLAND et al, 2004). A ecocardiografia Doppler espectral pode ser usada para medir o gradiente de pressão através da região de estenose subaórtica produzido pelo movimento sistólico anterior e para demonstrar o pico sistólico final característico de estenose dinâmica (NYLAND et al.; 2004). Um diagnóstico ecocardiográfico definitivo de CMH é muito mais difícil em gatos com perda de espessamento da parede ou com espessamento apenas regional. A distinção entre uma doença leve ou um quadro de normalidade e a diferenciação entre uma CMH leve a moderada e uma hipertrofia secundária a outras desordens podem ser difíceis em alguns casos particulares. Este feto se agrava especialmente quando estão ausentes outros achados, tais como a obstrução do fluxo de saída ventricular esquerdo dinâmico ou grave dilatação atrial esquerda. Em tais casos recomenda-se avaliação em um a seis meses. O limite superior para espessura normal da parede ventricular esquerda é de cinco a 5,5 mm. Quando uma espessura do septo ou da parede ventricular esquerda é maior que 6 mm, consideramos que essa está aumentada e indica hipertrofia concêntrica ventricular esquerda (NYLAND et al.; 2004). O átrio esquerdo pode estar normal ou dilatado, sendo que o átrio esquerdo dilatado com hipertrofia do ventrículo esquerdo sugere disfunção diastólica. O septo geralmente invade a via de saída do ventrículo esquerdo (BOON, 2005).

2.6. TRATAMENTO Há uma intensa discussão sobre o tratamento de animais que apresentam CMH e encontram-se assintomáticos, ainda não há comprovação se o tratamento precoce retarda a progressão da doença ou aumenta a sobevida do paciente, no entanto, animais apresentam aumento da atividade e melhora na atitude após serem tratados com bloqueadores de canal de cálcio e beta-bloqueadores (KIENLE, 2001; WARE, 2006; KITTLESON, 1998) Todos os animais com suspeita de insuficiência cardíaca congestiva com risco de morte (edema pulmonar, efusão pleural) requerem tratamento imediato (TYLLEY e GOODWIN, 2002) É necessária a realização de oxigenoterapia (câmara de oxigênio) para animais que apresentam-se cianóticos e com dispnéia (TYLLEY e GOODWIN, 2002) Em felinos com efusão pericárdica e tamponamento cardíaco, deve-se realizar a pericardiocentese e não se deve administrar diuréticos antes da realização desse procedimento. Após a ICC com risco de morte ser controlada institui-se o tratamento para prevenção do acúmulo de fluido extravascular com o uso de diuréticos e vasodilatadores (TYLLEY e GOODWIN, 2002). 2.6.1 Diuréticos Animais apresentando edema pulmonar necessitam de tratamento para o controle do acúmulo de fluido extravascular. A furosemida é o diurético de escolha para gatos. Deve ser administrada por via intravenosa ou intramuscular (2 a 4 mg/kg a cada 1-4horas). (TYLLEY e GOODWIN, 2002; WARE, 1993; FOX et al, 1999; KITTLESON, 1998) A sua dose deve ser reduzida assim que a frequência respiratória começar a reduzir (abaixo de 40 movimentos por minuto) (TYLLEY e GOODWIN, 2002).

Os casos de edema pulmonar, em que ocorre reação refratária a dose normal da furosemida, podem implicar desde a sua associação com um IECA até a elevação da dose do diurético. Quando a furosemida é utilizada associada ao diltiazem ou beta-bloqueador as doses destes podem ser aumentadas. Outra estratégia aplicável seria a associação com outro diurético como a espirinolactona e a hidroclortiazida. (TYLLEY e GOODWIN, 2002; KITTLESON, 1998; WARE, 1993). 2.6.2 Dilatadores venosos O uso da nitroglicerina tem sido demonstrado de pouca eficácia (TYLLEY e GOODWIN, 2002). A nitroglicerina é encontrada com formulação na forma de pomada e pode ser administrada 0,5cm a cada 4 a 6 horas. 2.6.3 Beta-bloqueadores seletivos Beta-bloqueadores têm grande utilidade para o controle de arritmias, na redução da obstrução sistólica da via de saída do ventrículo esquerdo e na demanda do miocárdio de oxigênio, tudo isso devido ao seu efeito inotrópico negativo. Gatos com obstrução da via de saída grave, arritmias paroxísticas e infarto do miocárdio são beneficiados pelo efeito do atenolol (6,25 12,5 mg/animal/vo/sid ou BID). Com o uso do beta-bloqueador alivia-se a rigidez diastólica ventricular esquerda e melhora o enchimento do coração, devido a redução da frequência cardíaca e redução da isquemia miocárdica (WARE; 1993; FOX et al.; 1999; KIENLE; 2001). 2.6.4 Beta-bloqueadores não seletivos

O carvedilol é um bloqueador não seletivo que bloqueia competitivamente os receptores β1, β2 e α1 (McTAVISH, et AL; 1993; HATTORI et al.; 1989; LASTE; 2001; VITAL; 2002). Possui propriedades inotrópicas e cronotrópicas negativas e vasodilatadoras, principalmente através do bloqueio α1 (MOORE et al.; 1980). O carvedilol, reduz também a área de fibrose miocárdica (WATANABE et al,; 2003), apresenta atividade antioxidante (LASTE; 2001), remove diretamente radicais livres de oxigênio, previne peroxidação lipídica nas membranas cardíacas, previne a depleção dos antioxidantes e protege células em cultura da lesão induzida por radicais livres, atenuando os efeitos deletérios da doxorrubicina sobre o miocárdio (SAWANGKOON et al.; 2000). Estudos demonstram que, em pacientes que recebem tratamento convencional para ICC, tendo sido acompanhados por um período médio de seis meses, o carvedilol diminuiu a taxa de mortalidade em mais de 60% (HOFFMAN e LEFKOWITZ; 1996). Trabalhos também demonstram que o carvedilol protege o coração contra necrose, arritmia e reduções na freqüência da arritmia induzida pela isquemia ou digitálicos (BRAUNWALD et al, 1996). O carvedilol tem sido associado à melhora na função miocárdica, promovendo melhora na pós-carga com redução do volume ventricular esquerdo (KATZUNG; 2006). Foi observada regressão da hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com hipertensão essencial de leve à moderada (WHY e RICHARDSON; 1992). 2.6.5 Bloqueadores do canal de cálcio Em alguns casos o beta-bloqueador pode ser substituído por um bloqueador de canal de cálcio como o diltiazem. Os bloqueadores de canal de cálcio reduzem a freqüência cardíaca, porém redução menor quando comparada com os beta-bloqueadores (WARE; 1993; FOX et AL; 1999; KIENLE; 2001). 2.6.6 Inibidores da enzima conversora de Angiotensina (IECA)

Na ICC de gatos, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) tem se mostrado eficazes (TYLLEY e GOODWIN, 2002). A inibição do sistema renina-angiotensina pode atenuar a hipertrofia ventricular mediada pela angiotensina II. Há indícios que podem diminuir o tamanho do átrio esquerdo e a espessura do septo em alguns casos. Dentre os IECAs, o enalapril e o bezazepril se destacam, sendo o enalapril o mais utilizado em gatos. (TYLLEY e GOODWIN; 2002; WARE; 2006) 2.6.7 Prevenção tromboembolismo Como medida de prevenção tromboembólica pode-se instituir a administração da aspirina (25mg/kg a cada 2-3 dias), embora seja conhecido o seu efeito antitromboembólico não há indício objetivo da sua eficácia na prevenção de doença tromboembólica aórtica em felinos. Estudos vem sendo realizados usando a warfarina (0,05 0,5 mg/anmal/h) como anticoagulante profilático, já que a aspirina tem se demonstrado ineficaz. No entanto, as informações dos risco/benefício do uso de warfarina ainda são insuficientes devido ao risco de complicações hemorrágicas. O tempo de protrombina deve ser estimado antes da instituição desta terapia, tomando a precaução de mantê-la a cerca de 1,5 vez o valor de referência obtido (TYLLEY e GOODWIN, 2002). 2.7. PROGNÓSTICO Não há informação segura para definir o prognóstico de CMH em gatos. (TYLLEY e GOODWIN; 2002; WARE; 2006). Gatos com doença miocárdica grave e sem indício de insuficiência cardíaca podem sobreviver por vários anos. (TYLLEY e GOODWIN, 2002; WARE, 2006; KIENLE, 2001) Kittleson (1998) afirma que o prognóstico é determinado pela apresentação clínica e a gravidade dos achados no exame ecocardiográfico. Entretanto Tyley e Goodwin (2002) afirmam que ao contrário, animais com indício ecocardiográfico de doença menos grave, porém com dificuldade de

controlar os sinais de insuficiência cardíaca podem sobreviver por período curto. Ware (2006) e Kienle (2001) descrevem que gatos assintomáticos portadores de hipertrofia ventricular e aumento atrial esquerdo, tem prognóstico reservado e apresentam grande possibilidade de desenvolver insuficiência cardíaca e consequentemente tromboembolia com morte súbita. Gatos com respostas positivas ao tratamento da insuficiência cardíaca apresentam prolongamento da sobrevida em torno de um a dois anos em média (KIENLE 2001; WARE, 2006; FOX et al, 1999) Na presença de doença tromboembolia aórtica o prognóstico é desfavorável e estima-se espectativa de vida de dois a seis meses (KIENLE; 2001; WARE; 2006). 3. CONCLUSÃO Conclui-se que a CMH felina, afecção de etiologia ainda desconhecida, é uma doença em gatos. Devido aos sinais clínicos serem inespecíficos como anorexia, vômitos, dispnéia, ou paresia de membros pélvicos, deve-se suspeitá-la como diagnóstico diferencial em gatos, sobretudo de raças predispostas. Os exames radiográficos e eletrocardiográficos são apenas complementares, porém de extrema importância. Contudo o diagnóstico definitivo apenas é obtido por meio do ecocardiograma. Mais especificamente o ecodopplercardiograma, que define o padrão obstrutivo do CMH felina e avaliar o grau da disfunção sistólica. A terapia para esta afecção ainda é controversa, no entanto, preconizase o uso de inotrópicos negativos. O prognóstico é reservado, sobretudo em animais com tromboemboslismo em artérias periféricas ou achados ecocardiográficos sugestivos de trombos.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRAHAMS, C. et al. Myocardial hypertrophy in Macaca fascicularis structural remodeling of the collagen matrix. Laboratory Investigation, v.56, n.6, p.676-683, 1987. BONAGURA, J.D.; LEHMKUHL, L. B.; Cardiomiopatia. In: BIRCHARD, S. J.;SHERDING, R. G; Manual Saunders: Clínica de Pequenos Animais. Roca, 1998. BOON, J.A. Ecocardiografia bidimensional e em modo-m para o clínico de pequenos animais. São Paulo: Roca, p.97, 2005. BRAUNWALD, H. et al. Carvedilol improves function and reduces infarct size in the feline myocardium by protecting against lethal reperfusion injury. European Heart Pharmacology, v.314, n.2, p.99-107, 1996. DUNN, J. K. Et al. Doenças do Sistema Cardiovascular. In: DUNN, J. K; Tratado de Medicina de Pequenos animais. São Paulo, Roca, p. 289-293, 2001.

FOX, P. R.; Et al..; Cardiomyopathies Feline. In: FOX, P. R.; Text Book of Canine and Feline Cardiology. Principles and Clinical Pratice. 2º Edição, 1999. FRENCH, A.; WOTTON,P. Sistema Cardiovascular. In: CHANDLER,E. E.; GASKEL, C. J.; GASKEL, R. M.; Clínica e Terapêutica em Felinos, 3 ed., São Paulo. Editora Roca Ltda, p.405-428, 2006. FUENTES, V.L.; Feline Cardiomyopathy- Establishing a Diagnosis. Waltham/OSU Symposium. Small Animal Cardiology, 2002. FUJII, Y.; MASUDA, Y.; TAKASHIMA, K.; OGASAWARA, J.; MACHIDA, N.; YAMANE, Y.; CHIMURA, S.; AWAZU, T.; YAMANE, T. WAKAU, Y. Hypertrophic Cardiomyopathy in Two Kittens. Journal Veterinary Medical Science. Vol. 65, n. 5, p. 583-585, 2001. FUJIWARA H, ONODERA T, TANAKA M, SHIRANE H, KATO H, YOSHIKAWA J, OSAKADA G, SASAYAMA S, KAWAI C: Progression from hypertrophic obstructive cardiomyopathy to typical dilated cardiomyopathy-like features in the end stage. Jpn Circ J, v.48; p.1210 1214, 1984. HATTORI, Y. et al. Vascular effects of carvedilol, a new beta-adrenoreceptor antagonist with vasodilating properties in isolated canine coronary artery. Journal of Cardiovascular Pharmacology, v.13, p.572-598, 1989. HOFFMAN, B.B.; LEFKOWITZ, R.J. Catecolaminas, drogas simpatomiméticas e antagonistas dos receptores adrenérgicos. In: HARDMAN, J.G., LIMBIRD, J.E., Goodman & Gilman: as bases farmacológicas da terapêutica. 9.ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Cap.10, p.146-182, 1996. JACKSON,C.B. Miocardiopatias. In: LAPPIN, M. R. Segredos em Medicina Interna de Felinos: Respostas Necessarias ao dia-a-dia em

KATZUNG, B.G. Farmacologia básica e clínica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,p. 1008,2006. KAWASHIMA T, YOKOTA Y, YOKOYAMA M, ITOH H: Pathological analysis of hypertrophic cardiomyopathy simulating dilated cardiomyopathy. Acta Pathol Jpn v.43; pag.304 312, 1993. KIENLE, R. D. Feline Cardiomyopathy. In: TILLEY, L. P.; GOODWIN, J. K. Manual of Canine and Feline Cardiology, 3 ed., Philadelphia, Saunders Company, p. 159-195, 2001. KITTLESON, M.D.; KIENLE, R.D. Smal animal cardiovascular medicine. St.Louis: Mosby, p.603,1998. KITTLESON. M. D.; MEURS, K. M.; MUNRO, M. J.;KITTLESON, J. A.; LIU, S. K.; PION, P. D.; TOWBIN, J. A. Familial Hipertrophic Cardiomyopathy in Maine Coon Cat An Animal Model of Human Disease. Journal of the American Heart Association, Dallas, vol. 99, p. 3172-3180, 1999. LASTE, N.J. Cardiovascular pharmacotherapy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.31, n.6, p.1231-1254, 2001. LEFKOWITZ, et al. Neurotransmissão: os sistemas nervoso aotonômo e motor somático. In: HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, J.E. Goodman & Gilman: as bases farmacológicas da terapêutica. 9.ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill. Cap.6, p.77-102, 1996. LEVIN E. R, GARDNER D. G, SAMSON W. K : Natriuretic peptides. N Engl J Med vol. 339; p.321 328, 1998 LOUIE E. K, EDWARDS L. C. Hypertrophic cardiomyopathy. Prog Cardiovasc Dis. Vol.36; p.275-308, 1994.

MARON B. J, SPIRITO P.; Implications of left ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. Vol. 81; p.1339 1344, 1998. McTAVISH, D. et al. Carvedilol. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetics properties, and therapeutic efficacy in cardiovascular disease. Drugs, n.24, p.232-258, 1993. MOORE, G.W. et al. Constituintes of the human ventricular myocardium: connective tissue hyperplasia accompanying muscular hypertrophy. American Heart Journal, v.100, n.5, p.610-617, 1980. NYLAND, T.G. et al. Biopsia guiada por ultra-som. In: NYLAND, T.G.; MATTOON, J.S. Ultra-som diagnóstico em pequenos animais. São Paulo: Roca. p.422-423, 2004. OWENS, J.M.; BIERY,D.N. Radiographic interpretation for the small animal clinician 2ed. Williams & Wilkins, cap.9, p. 209-210, 1999. SAWANGKOON, S. et al. Accute cardiovascular effects and pharmacokinectis of carvedilol in healthy dogs. American Journal of Veterinary Research, v.61, n.1, p.57-60, 2000. SISSON, D. D.; THOMAS, W. P.; Afecções do Miocárdio. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C.; Tratado de Medicina Interna Veterinária; Vol.I; 1º Edição brasileira. São Paulo: editora Manole, p. 1411-1415, 1997. SPIRITO, P.; MARON, B. J.; BONOW, R. O.; EPSTEIN, S. E. Occurrence and significance of progressive left ventricular wall thinning and relative cavity dilatation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol vol.60;123 129, 1987 TEARE, D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J.;vol.20; p.1-18; 1958.

TYLLEY L. P., GOODWIN J.K., Manual De Cardiologia para Cães e Gatos. 3 Ed. Roca. P. 161 166. 2002 VARNAVA AM, ELLIOTT PM, SHARMA S, MCKENNA WJ, DAVIES MJ: Hypertrophic cardiomyopathy: the interrelation of disarray, fibrosis, and small vessel disease. Heart; vol.84: p.476 482, 2000 VITAL, M.A.B.F. Introdução ao sistema nervoso autônomo. In: SPINOSA, H.S. et al. Farmacologia aplicada à medicina veterinária. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p.43-58, 2002. WARE, W. A. Transtornos Del Sistema Cardiovascular In: WILLS, J.; WOLF, A. Manual de Medicina Felina, 1 ed. Zaragoza, Editora Acribia S.A, p. 145-174, 1993. WARE, W.A. Doenças Miocárdicas dos Felinos. In: NELSON, R.W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.119-134, 2006 WATANABE, K. et al. Contribution of sympathetic nervous system activity during administration of carvedilol in rats with dilated cardiomyopathy. Jornal of cardiovascular pharmacology, v.42, p.93-97, 2003 WHY, H.J.F.; RICHARDSON, P.J. Effect of carvedilol on left ventricular function and mass in hypertension. Journal of Cardiovascular Pharmacology, v.19, n.1, p.50-54, 1992.