TROMBOEMBOLISMO FELINO

Transcrição

1 TROMBOEMBOLISMO FELINO Curso de emergências em cardiologia de cães e gatos Goldfeder e dos Santos Cardiologia Veterinária Alexandre Bendas, MSc Doutorando Universidade Federal Fluminense Presidente da Regional RJ da SBCV Responsável pelo setor de cardiologia IEMEV

2 Tromboembolismo Fatores predisponentes: (Virchow) Estase sanguínea (aumento atrial) Aurícula reservatório para formação Contraste espontâneo (sinal de smoke) Hipercoagulabilidade sanguínea Na CMH plaquetas requerem menos ADP para agregação Lesão endotelial Estiramento atrial exposição do colágeno

3 Tromboembolismo Manifestações clínicas Quadro sempre AGUDO 90% nos membros pélvicos (paresia) Art. Cerebral, renal (IRA), mesentérica Vocalização Ausência ou diminuição do pulso (uni ou bilateral) Hipotermia das extremidades Necrose Perda do membro

4 Tromboembolismo Diagnóstico CLÍNICA!!!!! Ultra som abdominal Ecocardiograma (aum. AE) Ausência de sangramento na unha Doppler vascular Angiografia

5 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Radiografia torácica Coração de São Valentino ICC: Congestão pulmonar venosa Edema Pulmonar Efusão pleural

6

7

8 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Eletrocardiografia Fibrilação atrial Complexos ventriculares prematuros Sugestões de aumento AE e VE

9 Eletro

10 Eletrocardiograma - CVPs

11 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Ecodopplercardiografia VE ou Septo (>5mm) Hipertrofia dos músculos papilares Aumento atrial esquerdo Cavidade ventricular normal ou diminuída

12

13

14

15

16

17 Tromboembolismo 12-17% dos gatos com cardiomiopatia hipertrófica

18 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

19 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

20

21

22 Tromboembolismo Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

23 Tromboembolismo Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

24 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

25

26

27 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV

28 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV

29 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV

30 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998

31 Tromboembolismo Prevenção (AE/Ao>1,9; AE>20mm, Contraste expontâneo) Aspirina em baixa dose 10-20mg/kg a cada 3 dias Warfarin (Coumadin, Marevan ) 0,05-0,5mg/gato/SID Risco de hemorragias Tempo de protrombina (PT) 1,5 acima do normal

32 Tromboembolismo Prevenção Clopidogrel (Plavix ) Mais eficaz que aspirina em medicina humana Antagonista dos receptores de ADP na membrana das plaquetas 18,75mg/gato/dia com alimento

33 Tromboembolismo Tratamento Terapia trombolítica (alta mortalidade) Estreptoquinase (90.000UI/IV), depois de 1hora, UI/h durante 8h. Não reaplicar (produção de Ac choque anafilático) Urokinase Formam plasmina (enzima proteolítica não específica) Hemorragias

34 Ativador de plasminogênio tecidual (t-pa) Menos efeitos colaterais Estudos Estreptoquinase 46 gatos, 33% sobreviveram (Moore, 2000) 8 gatos, nenhum sobreviveu (Ramsey, 1996) T-PA Tratamento 6 gatos, 3 sobreviveram (Pion, 1987) Welch, interrompeu o estudo com 11 gatos em função de muitos efeitos colaterais em 100% dos gatos (Azotemia (5), sinais neurológicos (5), arritmias cardíacas (5), hipercaliemia (4), acidose (2), morte súbita (1).

35 Tromboembolismo Tratamento Anticoagulação Heparina alto peso molecular(ativador da antitrombina III) 250 a 375UI/kg IV, após 3 horas iniciar UI/kg/SC/TID, por 48-72h Tempo de tromboplastina parcial ativada 1,5-2,5 vezes acima do valor antes tratamento Heparina de baixo peso molecular Enoxaparina (clexane) 1 a 1,5mg/kg/SID-BID Dalteparina (fragmin) 100UI/kg/SC/SID-BID Alto custo, maior frequência na administração, baixa eficácia.

36 Tromboembolismo Tratamento Inibição da agregação plaquetária Clopidogrel (Plavix ) 75mg/gato/sid, depois 18,75mg/sid Associado a heparina Antiplatelet effects and pharmacodynamics of clopidogrel in cats. J Am Vet Med Assoc Nov 1;225(9): Aspirina 81mg/PO/cada 48-72h FATCAT STUDY (Feline arterial Thromboembolism: Clopidogrel versus aspirin)

37 Tromboembolismo Controle da dor: Metadona (0,3 a 0,5mg/kg/IM) Fentanil (4-10mcg/kg/IV bolus seguido por 2 a 5mcg/kg/hr) Suspender Beta bloqueador não seletivo Impede a formação de circulação colateral Tratar a causa de base CMH Beta bloqueador, IECA, furosemida

38 Tromboembolismo Controle da acidose e hipercaliemia: Síndrome da reperfusão (rabdomiólise isquêmica) Aproximadamente 10% dos casos (Harpster, 1995) Liberação de Potássio na circulação Acompanhamento com ECG >PR, >amplitude de T, <FC Acidose Gluconato de cálcio 10% (1 a 2mEq/kg/IV/lento) Bicarbonato (1 a 2mEq/kg/IV/lento) Ideal: Gasometria

39 Tromboembolismo Tratamento de suporte: Suporte nutricional Ambiente confortável (repouso) Cuidado com uso de fluidos (cardiopatia/acidose) Terapia física Estimulação vesical

40 Tromboembolismo Perfil bioquímico Eletrólitos e função renal Deve ser acompanhado por pelo menos 72h Recuperação em até 6 semanas

41 Tromboembolismo Prognóstico 35-39% sobrevivem ao primeiro evento Melhora do membro entre 24-72h, em 50% dos que sobrevivem FATCAT STUDY Hogan D, Fox P, Jacob K et al. Analysis of the Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs. Aspirin Trial (FAT CAT). Proceedings: ACVIM ano (clopidogrel 39% - Aspirina 61%) Total de período (clopidogrel 53% - Aspirina 75%)

42 Tromboembolismo Perspectivas futuras: Inibidores diretos do fator Xa (Xabans) Rivaroxaban (Xarelto) Sintético oral Fondaparinux (Arixtra) Profilaxia: 0,06mg/kg SC cada 12h Tromboembolismo: 0,2mg/kg SC cada 8 a 12h R$40,00 cada seringa com 2,5mg/0,5ml Inibidores diretos da trombina Dabigatran (Pradaxana)

43 Caso clínico - Francesca Siamês, fêmea, 2 anos Evento tromboembólico aos 6 meses de idade com mumificação e amputação de membro anterior esquerdo Diagnóstico ecocardiográfico de CMH Iniciado terapêutica com Atenolol (6,25mg)

44 Caso clínico - Francesca Outubro de 2014 Membros posteriores sem pulso, frios. Iniciado protocolo de tromboembolismo 250UI/kg IV de heparina e após 3 horas iniciado UI/kg/SC/TID + 1 comp. Plavix 75mg Controle da dor Solicitado ecocardiograma + ultrassonografia

45 Caso clínico - Francesca Ultrassonografia Prejudicada em função de gás (provável aerofagia), grande quantidade de conteúdo intestinal Ecocardiograma

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63 OBRIGADO!!