UNIVERSIDADE MUNICIPAL DE SÃO CAETANO DO SUL USCS CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA PROJETO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA FISIOTERAPIA PARA IDOSOS CAIDORES: PREVENÇÃO E TRATAMENTO Professor orientador: Rosamaria Rodrigues Garcia Candidato à bolsa: Tiago Candido da Silva Alunos Colaboradores: Samya Frazão Amin Boudaye Iara Silva Pereira Luana Maniero de Araujo Bárbara Oliveira Venâncio São Caetano do Sul 2009
RESUMO Introdução: A queda é um evento frequente entre idosos, sendo atualmente considerado um problema mundial de saúde pública. A queda pode provocar conseqüências desastrosas na qualidade de vida do idoso, podendo levá-lo à morte. Objetivo: identificar idosos caidores dentre a comunidade externa, elencando seus fatores de risco e analisar os efeitos da intervenção fisioterapêutica neste grupo. Metodologia: O projeto será divulgado aos idosos com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, que frequentam atividades assistenciais da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (Clínica de Fisioterapia, Nutrição, Enfermagem e Feridas, Educação Física), e os Centros de Convivência da Terceira Idade do município. Os idosos inscritos serão entrevistados e submetidos ao protocolo de avaliação de quedas para identificação de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas. Serão adotados como critérios de exclusão as alterações cognitivas e idade inferior a 60 anos. Após a seleção, os idosos serão classificados de acordo com o risco de cair, sendo um grupo denominado baixo risco ou risco leve e o outro será nomeado grupo de médio ou alto risco. Cada grupo será composto por até 25 idosos. A partir de então, cada grupo fará 20 sessões, uma vez por semana, no período da tarde, na Clínica Escola de Fisioterapia. As sessões serão constituídas de exercícios de fortalecimento muscular, treino de marcha, equilíbrio e propriocepção, exercícios ativos para os pés, exercícios de estimulação sensorial, dicas de adaptação ambiental e intervenção nos fatores de risco intrínsecos. Será monitorada a ocorrência de quedas durante o período da intervenção. Após o término das sessões, os participantes serão reavaliados com os mesmos instrumentos. Introdução O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) refere que a população de idosos com mais de 60 anos de idade é de aproximadamente 15 milhões de habitantes (8,6% da população brasileira), e que até o ano de 2020
essa população representará aproximadamente 11% da população geral (CUMMING; MELTON, 2002). Projeções da Organização Mundial da Saúde estimam que para o ano de 2025, o Brasil esteja entre os dez países com maior contingente de pessoas com 60 anos ou mais, fazendo com que os idosos constituam 14% dessa população (GARCIA; RODRIGUES; BOREGA, 2002). À medida que envelhecem, as pessoas apresentam um risco significativamente maior de cair e de sofrer uma lesão conseqüente a este evento, principalmente as fraturas (PERRACINI, 2009). A queda pode ser descrita como um evento não intencional, que tem como resultado a mudança de posição de um indivíduo para um nível mais baixo em relação a sua posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade (MOURA et al., 1999). A queda é um evento freqüente entre idosos e gera conseqüências desastrosas. Estudos epidemiológicos revelam que 30% dos indivíduos com mais de 65 anos sofrem pelo menos uma queda por ano (PERRACINI; RAMOS, 2002). As quedas costumam levar o idoso à dependência funcional e representam hoje uma das principais causas de morte nessa população (CARTER; KANNUS; KHAN, 2001). No Brasil, segundo dados do Sistema de Informação Médica, entre os anos de 1979 e 1995, cerca de 54.730 pessoas morreram devido a quedas, sendo que 52% eram idosos e 39,8% apresentavam idade entre 80 e 89 anos. A participação das quedas na mortalidade proporcional por causas externas no Brasil entre os anos de 1984 a 1994 cresceu de 3% para 4,5% (PERRACINI; RAMOS, 2002; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JUNIOR, 2004). O custo com os serviços hospitalares, como internações, representa cerca de 50% dos gastos do sistema de saúde. De acordo com HENDRIE et. al (2003), o custo médio do tratamento por episódio de queda está entre 1.049 a 3.611 dólares americanos. Já o custo médio de uma hospitalização por lesões decorrentes de quedas está entre 6.646,60 a 17.483 doláres.
É elevado o índice de idosos que após sofrerem quedas recorrentes, mudam radicalmente sua vida cotidiana, apresentam restrição de suas atividades, isolamento social e maior suscetibilidade a outras patologias, tornando-se muitas vezes institucionalizados (GUIMARÃES; FARINATTI, 2005). O medo de cair novamente pode ser a complicação mais incapacitante de uma queda, pois gera uma diminuição de mobilidade e favorece o desuso e descondicionamento global da musculatura e articulações (MENEZES; BACHION, 2008). Além de todo prejuízo físico e psicológico, acidentes deste tipo geram um aumento dos custos com cuidados de saúde, considerando que a utilização de serviços especializados como internações hospitalares costumam ser recorrentes e prolongados (COUTINHO; SILVA, 2002). Fatores como sexo feminino, idade, uso de vários medicamentos, patologias associadas, diminuição da acuidade visual, déficit de equilíbrio, fraqueza muscular e os fatores ambientais são predisponentes para quedas, mas o conhecimento dos fatores de risco de cada idoso pode favorecer a criação de estratégias que venham contribuir para a diminuição desse índice. Fatores intrínsecos como declínio da flexibilidade, mobilidade articular e diminuição da força muscular estão ligados às modificações do padrão da marcha, dificultando o desempenho das atividades de vida diária. Da mesma forma, fatores extrínsecos como caminhada em terrenos irregulares, calçados inadequados, uso de escadas inadequadas, falta de iluminação, pisos escorregadios e/ou encerados, fios e objetos soltos pela casa, degraus isolados, sinalização inadequada das calçadas e ruas, aumentam o risco de desequilíbrio e futuras quedas (MENEZES; BACHION, 2008). De acordo com Moreland et al (2003), para os idosos que vivem na comunidade, os fatores de risco potencialmente modificáveis são classificados em nível 1, compreendendo comprometimento do estado mental e uso de medicação psicotrópica; nível 2: uso de múltiplos medicamentos, presença de riscos ambientais, problemas de visão, fraqueza muscular ou de disfunção em membros inferiores, diminuição da função neuromuscular periférica, incapacidade em atividades básicas e instrumentais de vida diária e uso de dispositivos de auxílio à marcha; e nível 3: presença de incontinência urinária,
hipotensão postural e pós-prandial, tontura, alto nível de atividade física e uso de medicações cardíacas. Ainda segundo os autores acima, a presença de depressão, problemas auditivos, diminuição da capacidade em membros superiores ou da força de preensão palmar, diminuição da coordenação em membros inferiores, presença de anormalidades da marcha, baixo nível de atividade, rede de suporte social restrita e uso de medicações anti-inflamatórias e analgésicas tem baixa evidência como fatores de risco para quedas em idosos da comunidade (nível 4, 5 e 6). Além de produzir perda de autonomia e de qualidade de vida, as quedas trazem repercussões aos cuidadores que garantem a manutenção das necessidades básicas do idoso, que precisam adequar toda a rotina em função da recuperação e/ou adaptação desse idoso após a queda (COUTINHO; SILVA, 2002). A identificação de fatores de riscos para quedas de uma determinada população, além de favorecer a criação de programas preventivos específicos, proporciona ao profissional da saúde o conhecimento de instrumental necessário para ajudar o idoso na conscientização da importância da prevenção para evitar incapacidades geradas por possíveis quedas, além de orientá-lo a conviver com as limitações funcionais geradas pelo envelhecimento, para que esse idoso mantenha-se ativo e integrado em sua comunidade. OBJETIVOS - Identificar fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas em idosos - Avaliar o efeito de um programa de prevenção de quedas para idosos caidores; PLANO DE TRABALHO E CRONOGRAMA Etapa 1: Elaboração do projeto de pesquisa
Etapa 2: treinamento dos alunos Etapa 3: divulgação do projeto aos idosos do município de São Caetano do Sul Etapa 4: avaliação dos pacientes inscritos Etapa 5: seleção dos pacientes avaliados Etapa 6: análise dos resultados obtidos nas avaliações Etapa 7: distribuição dos pacientes selecionados de acordo com o risco de queda, sendo um grupo de baixo risco e outro grupo de médio e alto risco Etapa 8: prática das atividades do programa de prevenção de quedas para os dois grupos Etapa 9: reavaliação dos pacientes Etapa 10: análise dos resultados do programa Etapa 11: elaboração do trabalho escrito e dos relatórios finais CRONOGRAMA Etapa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ago x x X Set x x Out x x x Nov x Dez x Jan x
Fev x Mar x Abr x Mai x x Jun x x Jul x x O aluno bolsista será responsável pelo projeto, ou seja, divulgação, avaliação, seleção, programa de exercícios, análise dos resultados, elaboração de relatórios, inscrição de trabalhos em congressos, encaminhamento de artigos, enfim todas as necessidades exigidas pelo projeto. Os alunos colaboradores auxiliarão na divulgação, na realização das avaliações, execução do programa, reavaliação, elaboração de artigos e resumos, e nas demais tarefas, quando houver disponibilidade. MATERIAIS E MÉTODO Este estudo será realizado no município de São Caetano do Sul, na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), situada à Rua Santo Antonio, 50, bairro Centro, no período de agosto de 2009 a junho de 2010. Serão incluídos no estudo idosos de ambos os sexos, com 60 anos ou mais, que freqüentam a Clínica Escola de Fisioterapia da USCS ou os Centros Educacionais e de Convivência para a Terceira Idade do município de São Caetano do Sul, que apresentarem um ou mais episódios de queda nos últimos doze meses e que aceitarem participar do estudo. Serão excluídos os idosos que não caíram nos últimos doze meses, que estiverem incapacitados e/ou impossibilitados de se locomoverem até a Clínica, pois apesar destes pacientes também apresentarem risco de cair e de lesões graves, não será possível realizar a avaliação e a intervenção em outra instituição ou na residência do idoso. Serão excluídos ainda, os pacientes que se recusarem a participar do estudo, que não tiverem disponibilidade de horário
para comparecer às sessões ou que apresentarem déficit cognitivo e/ou doença neurológica que os incapacitem para compreensão e execução de comandos e participação em grupo. Estas alterações poderão ser detectadas na avaliação inicial e caso o paciente não possa participar do estudo, ainda assim receberá orientações pontuais sobre prevenção de quedas. Os participantes receberão informações a respeito do estudo e após esclarecerem todas as dúvidas e aceitarem participar da pesquisa, assinarão o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I), possuindo à disposição o contato telefônico da Clínica de Fisioterapia, assim como será informado que a pesquisa não terá nenhum custo financeiro e que o mesmo terá direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem ônus no tratamento. Será aplicada uma entrevista semi-estruturada contendo dados pessoais, como nome, idade, data de nascimento, endereço e telefone, estado civil, etnia, escolaridade, situação ocupacional atual. Em seguida, o participante deverá classificar sua saúde como excelente, muito boa, boa, regular ou ruim. Responderá se pratica atividade física, detalhando a frequência e o tipo praticado. Serão investigados os antecedentes pessoais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia, acidente vascular cerebral, demência, doença de Parkinson, depressão, síncope, convulsão, neoplasia, neuropatia, osteoartrose, osteoporose, osteoartrite, déficit visual e/ou auditivo, tontura, zumbido, doença pulmonar obstrutiva crônica, varizes, incontinência urinária, obstipação, obesidade, fratura, cefaléia, palpitação, fadiga, dor torácica, problema de coluna, insônia, catarata, glaucoma, etilismo e tabagismo. Serão assinalados presença de quedas recorrentes, uso de órtese ou dispositivo de auxílio à marcha (bengala, andador, cadeira de rodas ou muletas) e de fragilidade. Em seguida, serão relacionados os medicamentos em uso (nome e dose). O paciente informará a percepção de sua visão e audição (péssima, ruim, boa ou excelente). Finalmente, serão avaliadas as circunstâncias relacionadas à queda, como o número de quedas no último ano; consequências como fratura, luxação, trauma craniano ou escoriação, contusão, corte; necessidade de
procurar serviço de emergência em hospital; restrição de atividades habituais devido à queda, incluindo o motivo (por dor, insegurança, medo, dificuldade para andar). Com relação à última queda, será investigada a data aproximada, atividade (tomar banho, andar até o banheiro, subir no banquinho, calçar chinelo, descer do ônibus etc) ou os movimentos que estavam sendo realizados quando o evento ocorreu (andar, levantar da cadeira, virar, inclinar etc), local e o período do dia (manhã, tarde, noite, madrugada);se houve perda da consciência ou perda de memória; a forma como a queda ocorreu (desequilíbrio, falseio nos joelhos, fraqueza súbita, tontura etc); parte do corpo que bateu primeiro no chão ou no mobiliário; se estava usando aparelho auditivo ou óculos (quando se aplicar). Com relação à semana anterior à queda, será investigado como o paciente estava se sentindo; se houve modificação na saúde (fraqueza generalizada, cansaço, apatia, falta de ar, problemas de memória, febre, taquicardia, dor no peito etc); se houve modificação na medicação usada habitualmente; (introdução, retirada, auto-medicação). Será ainda investigada história de hospitalização no último ano e presença de sentimento de medo de cair; de maior dificuldade para andar dentro e fora de casa, vestir-se, tomar banho, ir ao banheiro em tempo e tomar remédios na hora certa. O próximo instrumento aplicado será o Timed Up and Go Test (Podsiadlo e Richardson, 1991), em que o sujeito estará sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura), com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu dispositivo de auxílio a marcha. Após o comando vá, deverá levantar-se da cadeira e andar um percurso linear de 3 m, com passos seguros, retornar em direção à cadeira e sentar-se novamente. Será medido o tempo gasto na tarefa, em segundos. Os idosos também receberão um calendário, com letras e números grandes, para registrarem episódios de quedas. Durante as sessões, os idosos serão estimulados a relembrarem ocorreu alguma queda na última semana, com o intuito de reduzir ao máximo a subnotificação. Após a avaliação, os idosos serão classificados de acordo com o risco de cair, sendo um grupo denominado baixo risco ou risco leve e o outro será
nomeado grupo de médio ou alto risco. Cada grupo será composto por até 25 idosos. A partir de então, cada grupo fará 20 sessões, uma vez por semana, no período da tarde, na Clínica Escola de Fisioterapia. As sessões serão constituídas de exercícios de fortalecimento muscular, treino de marcha, equilíbrio e propriocepção, exercícios ativos para os pés, exercícios de estimulação sensorial, dicas de adaptação ambiental e intervenção nos fatores de risco intrínsecos. Será monitorada a ocorrência de quedas durante o período da intervenção. Após o término das sessões, os participantes serão reavaliados com os mesmos instrumentos. Os dados serão tabulados e submetidos à análise estatística, utilizando-se o programa Excel e SPSS.
REFERÊNCIAS Coutinho, ESF, Silva, SD. Uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave decorrente de queda em idoso; Cad. Saúde Publica; 18(05):1359-66; set-out. 2002. Cummings, SR, Melton, LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fracture; Lancet; 2000, May 18; 359(9319): 1761-7. Guimarães, JMN, Farinatti, PTV. Análise descritiva de variáveis teoricamente associadas ao risco de quedas em mulheres idosas; Rev. Bras. Med. Esporte, v.11, n.5, p.299-305, Set/Out, 2005. Hendrie, D.; Hall, S.E.; Legge, M.; Arena, G. Injury in Western Australia: The Health System Cost of falls in Older Adults in Western Australia. Perth, Western. Australia: Western Australian Government, 2003 Menezes, RL, Bachion, MM. Estudo da presença de fatores de riscos intrínsecos para quedas em idosos institucionalizados; Ciênc. Saúde Coletiva, v.13, n.4,s.p.july/aug, 2008. Montenegro, SMRS, Silva, CAB. Os efeitos de um programa de fisioterapia como promotor de saúde na capacidade funcional de mulheres idosas institucionalizadas; Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. v.10, n.2, s.p., 2007. Moreland, J.; Richardson, J.; Chan, D.H.; O Neill, J.; Bellissimo, A.; Grum, R.M.; Shanks, L. Evidence-based guidelines for the secondary prevention of falls in older adults. Gerontology. 49, 2003, p 93-106 Nascimento, F A, Vareschi, AP, Alfieri, FM. Prevalência de quedas, fatores associados e mobilidade funcional em idosos institucionalizados; Arquivos Catarinenses de Medicina, v.37, n.2, p.7-12, 2008.
Perracini, MR, Ramos, LR. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade; Rev. de Saúde Pública. v.36, n.6, s.p., dec.2002. Perracini, MR. Desafios da prevenção e do manejo de quedas em idosos. Boletim do Instituto de Saúde, 47, p. 45-48, abril, 2009 Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. JAGS. 1991; 39(2): 142-8 Ribeiro, AP, Souza, ER, Atie, S, Souza, AC, Schilithz A.O; A Influência das quedas na qualidade de vida de idosos; Ciênc. Saúde coletiva; vol.13, s.p., no. 4 July/Aug.2008. Ribeiro A.S.B; Pereira J.S; Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey; Rev. Bras. Otorrinolaringol. v.71, n.1, p.38-46, jan./fev.2005. Siqueira, FV, Facchini, LA, Piccini, RX, Tomasi, E, Thumé, E, Silveira, DS, Vieira V, Hallal, PC. Prevalência de quedas em idosos e fatores associados; Rev. Saúde Pública; v.41, n.5, s.p., Oct. 2007.
ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação em Pesquisa Acadêmica Nome do Voluntário: Tel: Esclarecimento: 1-O voluntário não sofrerá qualquer risco durante o experimento, pois a pesquisa acadêmica em curso inclui somente o preenchimento de um questionário. 2-A atual pesquisa intitulada Fisioterapia para Idosos Caidores: prevenção e tratamento apresenta por finalidade oferecer um programa de prevenção de quedas, com exercícios e orientações, para auxiliar a diminuir o número de quedas em idosos. 3-Este estudo será desenvolvido nas dependências de Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Municipal de São Caetano do Sul, situada à Rua Santo Antônio, 50, Centro, São Caetano do Sul, sendo realizado pelo aluno Tiago Candido da Silva e supervisionado pela Profª Orientadora Rosamaria Rodrigues Garcia. 5-Todas as informações requeridas, bem como todas as dúvidas que surgirem, serão imediatamente esclarecidas, sendo a pesquisa interrompida até que todas as informações/dúvidas tenham sido satisfatoriamente respondidas pelo pesquisador, facultando ao mesmo a possibilidade de interrupção de sua participação a qualquer momento. 6-Após o estudo, os resultados serão divulgados ao voluntário, sem expor dados pessoais ou sigilosos. 7-O nome e endereço do voluntário, bem como qualquer dado que possibilite sua identificação, serão mantidos em sigilo absoluto. 8-Esta pesquisa foi elaborada de acordo com as normas e diretrizes de pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo a resolução 196, de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde - Brasília DF. 9-Telefone para contato: 4239-3334 (Clínica ou Profa. Rosamaria).
TERMO DE COMPROMISSO Eu portador do RG, abaixo assinado, confirmo que li e recebi uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e que estou ciente e de pleno acordo em participar voluntariamente do projeto de Iniciação Científica intitulado Fisioterapia para Idosos Caidores: prevenção e tratamento, que apresenta por finalidade oferecer um programa de prevenção de quedas, com exercícios e orientações, para auxiliar a diminuir o número de quedas em idosos. São Caetano do Sul, de de 2009 Voluntário: RG: Orientadora: RG: 263688239
ANEXO 2 PROTOCOLO QUEDAS (Fatores Intrínsecos) Nome: Data: / / Idade: Etnia: Sexo: ( ) M ( ) F Telefone: Tempo de Escolaridade: Mora com: Acompanhante: Estado civil: Situação ocupacional atual: Auto-percepção da saúde: (1) excelente (2) muito boa (3) boa (4) regular (5) ruim Prática de atividade física: ( ) Não( ) Sim Freqüência: Atividade: Antecedentes Pessoais: HAS DM DLP ICC Arritmia AVE Demência Parkinson Depressão Síncope Convulsão Neoplasia Neuropatias Osteoartrose Osteoporose Osteoartrite Caidor Crônico Órtese Déficit Visual Perda Auditiva Tontura Zumbido DPOC Varizes Incontinência Obstipação Obesidade Fraturas Tabagismo Etilismo Cefaléia Palpitação Fadiga Dor Torácica Problema coluna insônia catarata Glaucoma Fragilidade Outros: Medicamentos em Uso: (N de medicamentos em uso atualmente: prescrição médica ou automedicação.) Medicamento Dosagem Dispositivo de Auxílio à Marcha: (1) Não Usa (2) Bengala (3) Muletas
(4) Andador (5) Cadeira de Rodas (6) Outros: Percepção Subjetiva da Visão: (1) Péssima (3) Boa (4) Excelente (2) Ruim Percepção Subjetiva da Audição: (1) Péssima (3) Boa (4) Excelente (2) Ruim Circunstâncias relacionadas à queda: Data aproximada das quedas: Em relação à sua última queda: O que estava fazendo antes de cair? Período do dia: (1) manhã; (2) Tarde; (3) Noite; (4) Madrugada Caiu para qual lado? Teve algum ferimento? (1)Não; (2) Sim Qual? Teve lesões? (1)Não; (2) Sim Qual? Teve perda de memória? (1)Não; (2) Sim Quanto tempo? Conseguiu levantar sozinho? (1)Não; (2) Sim. Teve necessidade de procurar: (1) PS; (2) hospitalização; (3) consulta médica; (4) institucionalização. Houve alguma fratura? (1)Não; (2) Sim Qual? Teve diminuição das atividades (1) sociais, (2) domésticas em função da queda? Sente medo de sofrer novos episódios de quedas? (1)Não; (2) Sim.