1 Perfil, Ações e Identificação Organizacional de Diretores Hospitalares i Autoria: Marília Alves, Maria José Menezes Brito Resumo: Nesse estudo objetivou-se identificar o perfil dos dirigentes dos hospitais públicos de Belo Horizonte, conhecer suas ações e a identificação com a organização. Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada com onze diretores gerais de hospitais públicos de grande porte de Belo Horizonte por meio de entrevistas semi-estruturadas. Os dados foram submetidos à análise descritiva e de conteúdo. Verificou-se o predomínio de dirigentes do sexo masculino, com formação na área médica, na faixa etária acima de 50 anos e exercendo a função entre 2 e 5 anos. Dos dados qualitativos emergiram duas categorias: Ações gerenciais e identificação com a organização. Os dirigentes se envolvem em ações estratégicas e operacionais e se identificam com a organização por meio de laços afetivos, ideológicos, profissionais e materiais. Apesar da tendência de profissionalização da gerência ainda há traços do tradicionalismo e da hegemonia médica historicamente verificadas no setor saúde. 1- Introdução Na atualidade, o hospital, assim como qualquer outro empreendimento vem passando por mudanças rápidas e de grande impacto nos diferentes setores e níveis hierárquicos da organização em face à necessidade de adaptação ao contexto sócio-político-econômico. Observa-se, assim, o surgimento de novos arranjos organizacionais capazes de elevar a qualidade e aprimorar os processos, produtos e serviços colocados à disposição dos clientes. Assim, os dirigentes de hospitais vêm sendo forçados a buscarem novas alternativas de sobrevivência e propiciarem atendimento de qualidade à clientela, a qual tem se mostrado cada vez mais exigente e consciente de seus direitos. Além disso, a incorporação de novas posturas gerenciais que ofereçam respostas às novas demandas também vem sendo colocada como prioridade nas organizações de saúde. O setor hospitalar público, de forma específica, em face à morosidade nos processos decisórios, ao sucateamento de equipamentos, à escassez de pessoal e de profissionais com qualificação gerencial compatível com a nova realidade, vem sendo regido por normas tradicionais e pela construção e manutenção de carreiras rígidas. Os critérios baseados no conhecimento gerencial, na capacidade de inovação e na produtividade não têm sido priorizados, prevalecendo, ainda, a lógica de que os conhecimentos e a competência clínica são suficientes para o desempenho administrativo condizente com a realidade que se impõe. Essa situação é reforçada pela hegemonia exercida pelo profissional médico, o qual sempre assumiu a direção das organizações hospitalares dificultando a introdução de novas formas de gestão, bem como a profissionalização da gerência. No Brasil, tanto nos hospitais quanto nas demais empresas prestadoras de serviços de saúde, os médicos conservam um razoável grau de liberdade clínica e administrativa, embora exista uma relativa subordinação organizacional de acordo com o contexto. A detenção do poder clínico e administrativo por parte do médico ao assumir a direção dos hospitais se deve, entre outros aspectos, à sua atuação concomitante em atividades clínicas e administrativas. A lógica dominante no setor hospitalar público, durante décadas, tem se mostrado ineficiente para responder às novas demandas, ao ambiente competitivo e à realidade de uma organização marcada por alto grau de complexidade. No novo contexto, a gestão hospitalar passa a exigir profissionais com um perfil diferenciado e com grande capacidade de articulação e de negociação.
2 Para Kliksberg (1988, p.80), o novo gerente deve se envolver efetivamente na elaboração e administração das políticas organizacionais, o que implica enfoque estratégico, visão global e perspectiva de longo prazo. Também destaca a importância da preparação tecnológica dos gerentes, tornando-os capazes de analisar as características específicas das novas demandas, diante das mudanças nas políticas de saúde, nas quais a organização hospitalar passou a restringir seu atendimento a situações de maior complexidade e, portanto, mais onerosas. Segundo Barbosa (1996, p.27), essa situação tem gerado novas expectativas de desempenho para os hospitais públicos, crescendo, ao longo dos anos, as preocupações com a sua gerência. Assim, desses hospitais espera-se maior agilidade e diferenciação administrativa e assistencial, uma vez que a escassez de recursos, somada ao aumento e diversificação da demanda por serviços de saúde, impõe uma realidade extremamente turbulenta ao seu funcionamento. o Brasil, a despeito dos estudos sobre gestão na esfera pública, ainda observa-se, segundo Melo e Tanaka (2002) a existência de pouca clareza quanto às condições que possam otimizar os recursos existentes, bem como propiciar a oferta de serviços de saúde ao conjunto da população, não só em termos de qualidade, mas também em quantidade satisfatória. Assim, pretende-se, por meio da realização desse estudo, identificar o perfil dos dirigentes dos hospitais da rede pública de Belo Horizonte, descrever suas ações no exercício da função gerencial e conhecer aspectos referentes à sua identificação com a organização. 2- A gestão pública no contexto da mudança organizacional e dos novos modelos de gestão Na atualidade, são nítidos os esforços dos dirigentes de empresas de diferentes setores da economia no sentido de obterem êxito em um mercado altamente competitivo. A mudança organizacional eficaz apresenta-se como um elemento central na viabilização da sobrevivência e desenvolvimento das empresas. Nessa ótica, Motta (1997:119), sugere a utilização da abordagem sistêmica na compreensão da diversidade e interdependência que perpassam as diferentes perspectivas de análise que integram as teorias de mudança organizacional, quais sejam: perspectivas estratégica, estrutural, tecnológica, humana, cultural e política. Ao referir-se à administração estratégica na prestação de serviços nas organizações Rodrigues (2003) destaca o papel desse tipo de administração como elo de ligação entre o que hoje é efetivamente feito e o que deverá ser feito amanhã. Segundo Ansoff (1977, p.87), uma empresa deve ter um campo de atuação bem definido e uma orientação de crescimento. Contudo, os objetivos por si sós não são capazes de atender a essa necessidade. Para tanto, são exigidas regras de decisão adicionais para que a empresa possa ter um crescimento ordenado e com lucros. Essas regras de decisão e diretrizes foram definidas em termos amplos como estratégia (...). Ainda na ótica de Ansoff (1993), a administração estratégica requer dois estilos comportamentais diferentes. No primeiro, denominado comportamento incremental, as mudanças não são bem aceitas, uma vez que implica a redução dos efeitos de desvios sempre que a realidade se apresente de forma diferente do esperado. Segundo o autor, os hospitais destacam-se entre as organizações que assumem esse tipo de comportamento, haja vista a necessidade de manter o status quo. Em relação às organizações sem finalidade lucrativa, as mesmas se apresentam de forma mais burocratizada e os procedimentos e regras ditam as normas. Assim, o incrementalismo pode trazer tanto a eficácia desejada, quanto facilitar a manutenção do status quo, não servindo à plena consolidação de um processo de qualidade.
O segundo tipo de comportamento apresentado por Ansoff (1977), é chamado de comportamento empreendedor. Nele, a mudança é desejada e não há reação ao novo. As organizações nas quais observa-se esse tipo de comportamento, de maneira geral, são caracterizadas pela ação proativa, contrariando aquelas nas quais as pessoas simplesmente reagem aos fatos. Acrescenta, ainda, que as organizações passam ciclicamente pelos dois comportamentos descritos, ou seja, passam por um ciclo inicial tipicamente empreendedor e migram para o ciclo incremental, permanecendo neste até o surgimento de uma crise que o faça migrar novamente para o ciclo anterior. Finalmente ressalta que a administração estratégica destina-se à organização dos desvios de trajetórias originados pelos riscos e oportunidades de mercado. É, portanto, uma atividade da liderança, cuja responsabilidade é tornar real a sua visão por meio da viabilização de uma comunidade que compartilhe e torne exeqüível o sonho. Referindo-se ao ritmo acelerado das transformações que vêm ocorrendo nas organizações, Meyerson (1998) chama a atenção para a importância dos líderes se reinventarem, para obterem sucesso e satisfação no trabalho, bem como promoverem um bom nível de satisfação entre funcionários e clientes. Nesse sentido, apresenta três funções que cabem aos líderes da atualidade: assegurar os relacionamentos interpessoais e obrigações assumidas pela empresa com os indivíduos que a compõem e com seus clientes; estimular os indivíduos no desenvolvimento de estratégias e na criação da filosofia da empresa, o que implica mais colaboração e trabalho em equipe em todos os níveis da organização e estar acessível e participando das questões que dizem respeito à empresa e às pessoas que a integram. As mudanças organizacionais possuem, como elemento chave, a implementação de propostas de revisão dos modelos de gestão. Segundo Chanlat (2000:119), modelos ou modos de gestão são entendidos como o conjunto de práticas administrativas colocadas em execução pela direção de uma empresa com vistas ao alcance dos seus objetivos. Como construção social, o método de gestão é influenciado, de forma concomitante, por fatores internos e externos à organização, podendo ser modificado se os indivíduos assim o quiserem. Os fatores internos estão relacionados com a estratégia perseguida, os recursos, o tipo de pessoal, a tecnologia utilizada, a cultura, história, tradições e personalidades dos dirigentes. Já os fatores externos estão ligados ao contexto econômico, à mundialização, à concorrência, ao ciclo econômico, entre outros. Considerando a forma de gestão como uma importante ferramenta na consecução de mudanças organizacionais bem sucedidas, Srour (1994: 32), chama a atenção para a necessidade das empresas regularem suas atividades. Nessa perspectiva, afirma que "as organizações sociais são entidades com vida e dinâmica próprias, que transcendem as consciências e os interesses particulares de seus membros. Assim, destaca o caráter político da regulação das atividades coletivas e a importância de se captar a lógica que perpassa a organização e as possibilidades de formas de gestão que dela decorrem. Os dirigentes dos hospitais buscam, atualmente, modelos de gestão capazes de oferecer respostas às demandas do atual contexto. A participação desses dirigentes no processo tem sido relevante, uma vez que os mesmos ocupam posição de destaque com autonomia e poder de decisão para implementar mudanças. Essa realidade instiga-nos a identificar o perfil dos dirigentes e conhecer as ações gerenciais desenvolvidas e laços de identificação com a organização, o que pode ser realizado com base na análise de aspectos culturais e das formas de identificação com a organização. No que tange aos aspectos culturais, segundo Aktouf (1994; 2000), a cultura organizacional, é considerada como um conjunto de fatores que constituem a vida da empresa, pressupondo mitos, ritos, rituais, valores, heróis, símbolos, linguagem, lendas, metáforas, histórias, sagas, tendo, a partir da anomia das sociedades industriais, aumentado seu domínio 3
4 e se estabelecido como referência dentro e fora das organizações. A empresa torna-se, portanto, um espaço de procura quase coletiva de identidade e de identificação. A identificação, por sua vez, refere-se à aproximação da realidade objetiva (própria da organização) e subjetiva (própria do indivíduo) e sustenta-se em bases anteriores de socialização. Assim, o processo de identificação trabalhador/organização passa pelo desenvolvimento e envolvimento dos atores num conjunto de práticas ideológicas, anteriores à sua inserção no mercado de trabalho, capacitando-o a reproduzir determinadas posturas Conforme assinala Pagés (1987), o indivíduo liga-se à organização por meio de laços materiais e morais, vantagens econômicas, satisfações ideológicas e laços psicológicos. Assim a organização pode tornar-se fonte de angústia e de prazer, estando seu domínio na capacidade de influenciar o inconsciente, de ligá-lo a ela de forma praticamente indissolúvel. Nessa mesma perspectiva, Gaspar e Melo (1995), assinalam que a relação gerenteorganização é fundamentada pela identidade e pela cultura. Os laços materiais-econômicos referem-se aos aspectos salariais, os laços afetivos estão ligados às relações interpessoais, os laços profissionais dizem respeito à identificação do grupo com as atividades/profissão, os laços ideológicos abrangem os princípios, políticas, diretrizes, valores e crenças repassados pela organização, tendo um caráter legitimador das ações organizacionais. Os laços psicológicos são criados em função da imagem de força e de poder propostas aos indivíduos pela organização. 3- Percurso Metodológico Esta pesquisa, de natureza qualitativa, caracteriza-se como um estudo descritivo, que tem por finalidade expor "características de determinada população ou de determinado fenômeno. (VERGARA, 1998:45). A opção pela pesquisa qualitativa se justifica pelo fato de o referencial funcionalista/sistêmico ser hegemônico no campo que se convencionou denominar de Administração Hospitalar e por ser insuficiente no oferecimento de respostas à efetivação da política de saúde global, numa realidade em estão presentes jogos de interesses econômicos, culturais, políticos, entre outros (MERHY e CECÍLIO, 2001:2). Dentre os quinze hospitais que integram a rede hospitalar pública de médio e grande porte de Belo horizonte, onze foram utilizados como campo de pesquisa nesta investigação. Quanto aos hospitais não contemplados na amostra, um dos dirigentes se recusou a participar da pesquisa e os outros dois solicitaram o adiamento da entrevista por um período incompatível com o cronograma pré-estabelecido pelas pesquisadoras. Assim, os sujeitos da pesquisa foram os dirigentes dos onze hospitais mencionados, os quais responderam a uma entrevista semi-estruturada em seus locais e horários de trabalho. Essas entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra, considerando o componente qualitativo de análise. Os dados sobre as características que compõem o perfil dos sujeitos da pesquisa foram tabulados e organizados por meio de distribuição de freqüência e as informações sobre as ações desempenhadas e sua identificação com a organização foram submetidos à análise de conteúdo (BARDIN, 1979). Na busca de "atingir os significados manifestos e latentes no material qualitativo" (Minayo, 1996:204), recorreu-se à Análise Temática a qual, segundo a autora é uma das que melhor se aplica às investigações qualitativas em saúde. O processo de análise se caracterizou pela leitura flutuante do conteúdo das entrevistas e posterior exploração do material de forma a alcançar o núcleo de compreensão do texto, culminando com a classificação e agregação dos dados dos quais emergiram as categorias centrais. Inicialmente, descreveu-se o perfil dos diretores dos hospitais pesquisados. Em seguida, os dados qualitativos foram organizados em duas categorias. A primeira refere-se às ações gerenciais dos dirigentes de hospitais públicos e abrange duas sub-categorias: ações
5 estratégicas - definindo as políticas organizacionais e ações operacionais no cotidiano de trabalho. A segunda categoria refere-se à identificação dos dirigentes com a organização. 4- Conhecendo os diretores dos hospitais públicos de Belo Horizonte Os dirigentes dos hospitais públicos de Belo Horizonte encontram-se assim distribuídos, segundo o sexo: dos 11 gerentes entrevistados, 9 (81,82%) eram dos sexo masculino e apenas 2 (18,18%) do sexo feminino. Assim, embora a força de trabalho no setor saúde seja predominantemente feminina e haja um certo equilíbrio entre o número de médicos e de médicas, as mulheres dificilmente ocupam cargos estratégicos nos hospitais. Nessa perspectiva, Barbosa (1996, p. 28) aborda a historicidade que, ao longo do tempo, marcou a direção dos hospitais, assumida geralmente pelo médico, reforçando a legitimação do seu poder, já efetivo em relação ao processo de trabalho nesse tipo de organização. Comparando-se os dados dos hospitais públicos com os dados da rede básica verificase que, na segunda, há uma maior democratização no acesso à gerência, a qual é composta por profissionais de diferentes categorias, predominando enfermeiras e profissionais do sexo feminino (ALVES, et al, 2003). No entanto, há que se destacar que essa gerência corresponde ao nível intermediário, estando a alta gerência da atenção básica localizada nos Distritos Sanitários e Secretaria Municipal de Saúde. Em relação à faixa etária verificou-se um número representativo de gerentes com idade acima de 50 anos (63,63%), seguida da faixa entre 46 e 50 anos (27,27%), de 41 a 45 anos (18,18%) e de 36 a 40 anos com apenas 9,09%. Essa situação reflete o tradicionalismo e a rigidez do setor hospitalar público, local onde as pessoas constróem uma carreira ao longo de sua vida profissional e, ao término desta trajetória são premiadas com um cargo gerencial. Para Barbosa (1996) O médico ao se tornar diretor hospitalar o faz como se parte fosse da própria carreira médica. Ele não se transforma profissionalmente ou mesmo se especializa. Essa atividade é em geral complementar, centrada no bom senso, na sua liderança inata, no seu poder pessoal de congregar e de negociar. A atividade profissionalizada não se desenvolve. (p.28) A realidade das organizações pesquisadas diverge das tendências da nova administração, já que as empresas contemporâneas vêm apostando e investindo na profissionalização da gerência e na inserção de profissionais mais jovens e com posturas mais flexíveis no enfrentamento da nova realidade. Resultados preliminares de recente pesquisa realizada por Brito (2002) no setor hospitalar privado de Belo Horizonte sobre a função gerencial de enfermeiras sinalizam para dificuldades de adoção de uma visão sistêmica da organização por parte do profissional médico, dificultando e até mesmo limitando sua inserção e participação em cargos gerenciais. Nessa pesquisa foram entrevistados: enfermeiras-gerente, diretores dos hospitais, enfermeiros assistenciais e médicos. A visão sistêmica como uma forte tendência para a gestão e análise dos modelos organizacionais é reforçada e valorizada por Motta (1997) por favorecer a compreensão da diversidade e interdependência das diferentes perspectivas que integram as teorias de mudança organizacional. No que tange à formação profissional dos gerentes pesquisados verificou-se que 9 (81,81%) dos gerentes eram médicos, 1 (9,09%) advogado e 1 (9,09%) fisioterapeuta. Esses dados instigam a uma reflexão acerca da hegemonia médica no setor saúde, historicamente preservada, e refletem as desigualdades nas relações de poder entre o médico e os demais profissionais da saúde, bem como as barreiras encontradas por membros de outras categorias para ascenderem a cargos estratégicos nos hospitais da rede pública. No entanto, apesar da abertura encontrada pelo profissional médico para ingressar no cargo gerencial observa-se a
6 necessidade de investimentos na aquisição de conhecimento na área administrativa. Assim, dos 11 entrevistados apenas três não haviam feito nenhum curso ligado à área gerencial e os outros seis realizaram cursos de especialização, atualização ou aperfeiçoamento na área. No que diz respeito ao tempo de exercício profissional prevaleceu a faixa entre 26 a 30 anos (45,45%) seguida das faixas entre 21 a 25 anos e 15 a 20 anos, ambos com 27,27%. Os dados apresentados refletem a importância da experiência na área da saúde para que se possa assumir cargos de alta gerência. No entanto, há que se considerar que, no atual contexto é imprescindível que haja uma busca constante de atualização e capacitação profissional por parte dos gerentes. Caso contrário, a acomodação e falta de visão ampliada podem se apresentar como barreiras na implementação de mudanças e na incorporação de inovações tecnológicas ii nos hospitais, o que reforça a importância da experiência e da profissionalização para o exercício da função gerencial. Analisando-se o tempo dos entrevistados no cargo de gerente verificou-se que, em sua maioria (63,63%), os gerentes exerciam a função entre 2 e 5 anos. Outros 18,18% há mais de 5 anos, 9,09% entre 1 e 2 anos e 9,09% há menos de 1 ano. Quanto à forma de ascensão ao cargo foram mencionadas: indicação política, eleição interna e convite. Esses dados sinalizam para a construção de carreira nas organizações públicas bem como o tradicionalismo das mesmas. 5- Ações gerenciais dos dirigentes de hospitais públicos A análise do conteúdo das entrevistas dos gerentes, no que se refere às atividades desempenhadas no exercício da função aponta para seu envolvimento em ações estratégicas, com ênfase para a definição das políticas organizacionais e em ações operacionais. 5.1- Ações estratégicas: definindo as políticas organizacionais As ações estratégicas têm sido levadas a cabo por meio da definição de políticas organizacionais, negociação e planejamento, o que pode ser evidenciado nos seguintes trechos de entrevistas: Você também tem que participar das negociações para viabilizar recursos, planejamentos, projetos. Então as áreas são todas, né? Vai desde planejamento até a negociação de recursos... Você tem que estar participando da criação das políticas na área de saúde, aqui principalmente das políticas infantis. (E6) Dentre as ações implementadas são destacados o aperfeiçoamento e a motivação do pessoal: Também é função do diretor estar capacitando as pessoas. Porque no serviço público você não trabalha com as pessoas que você quer, você trabalha com as pessoas que você tem. E muitas vezes elas não têm a capacitação necessária para o cargo (...). Então a gente tem que estar trabalhando com esses profissionais nesses treinamentos, na motivação, na capacitação. Eu acho que é a pior parte, porque a motivação, os cursos, você dá, mas a base da pessoa isso muito difícil você estar transferindo. (E6) A esse respeito, Antunes, Piccini e Da Silva (2000) reafirmam a necessidade de os profissionais de recursos humanos se prepararem para atuar nos níveis estratégico e operacional das empresas gerenciando pessoas e processos de trabalho. Assim, é importante alertar para a relevância do capital humano nas organizações de saúde, onde as tecnologias não são capazes de substituir a participação das pessoas nas diferentes atividades desenvolvidas no cotidiano de trabalho, principalmente as de cunho assistencial. A esse respeito Vanderley nos traz que A organização necessita de pessoas competentes e criativas para enfrentar as dificuldades do mercado atual. Os funcionários podem constituir-se em elementos alavancadores de resultados dentro da organização; constituem a vantagem competitiva que representa o algo mais que uma empresa pode oferecer ao mercado; são, ainda, os que fazem a diferença e personalizam-na, fazendo-a distinguir-se de todas as demais. (2001:2)
Ao se referirem à qualificação de pessoal nas organizações públicas os dirigentes trazem à tona a particularidade inerente a essas organizações, nas quais, além do gerente não ser o responsável direto pela contratação dos profissionais, encontra dificuldades em demitir aquelas pessoas que não estejam aptas para o desempenho de suas atividades. Preparar os profissionais para o trabalho torna-se, então, uma necessidade real e uma medida de grande alcance e impacto no contexto hospitalar, sendo o treinamento um importante elemento de motivação do trabalhador e facilitador de mobilidade dentro e fora da organização. Olha, um trabalho de um diretor de hospital é além de estar olhando a gerência da rotina.(e6) Nesse ano com essa nova consultoria a gente está começando com vários processos (...) começamos pelos 5S, o pessoal foi treinado diretamente pela FPG, em torno de 60 funcionários. Nós somos atualmente 406 e 60 foram lá para treinar.(e3) Na visão de Motta (1997, p.99), o agente de mudança - no caso estudado o dirigente hospitalar - deve possuir habilidade em desenvolver trabalhos de intervenção grupal e ser conhecedor da problemática de recursos humanos na organização. Para tanto, o treinamento vem sendo utilizado pelos conhecimentos que transmite e como instrumento auxiliar na mudança de atitudes e comportamentos individuais. A qualificação vem se estendendo a profissionais dos diferentes níveis, inclusive aos gerentes, acompanhando uma tendência brasileira atual de crescimento da oferta de cursos para a formação de dirigentes em saúde. Esses cursos abordam temas e discussões sobre políticas e organização dos sistemas de saúde, reformas setoriais, enfatizando aspectos práticos como: administração de materiais, a gestão financeira e sistemas de informação. Predominam as tendências de enfoque estratégico de planejamento e gestão e a abordagem da gestão da qualidade total. Observa-se, portanto, a ênfase nas dimensões racional e política da gestão e o foco na interação humana e na participação, ambas como condições para a melhoria dos processos de gestão. Em relação às decisões administrativas tomadas nos hospitais percebe-se o predomínio de um ritmo próprio e acelerado de trabalho e, em muitos casos, as decisões estratégicas e operacionais confundem-se e são realizadas pelas mesmas pessoas. Além do mais, as ações do cotidiano demandam um gasto de tempo e de energia excessivos do gerente, restando pouco tempo para as ações de planejamento. Essa situação faz com que, na maioria das vezes, sejam priorizadas as ações operacionais relativas ao funcionamento e às atividades desenvolvidas no cotidiano de trabalho do hospital, ficando a definição de políticas relegada a um segundo plano. Apesar da persistência, no serviço público, do ritual ligado à importância do cargo, o gerente entrevistado afirma sair de cena, abrindo espaço para outras pessoas. Esse tipo de atitude expressa um certo amadurecimento do ponto de vista gerencial, o que não é freqüente nos hospitais públicos. Tem um aspecto que também eu acho fundamental que é criar condições para que as pessoas possam fazer e crescer dentro do hospital. Acho que para mim essa é a referência maior, isso é amadurecimento. (...) Isso aí é pensar estrategicamente. Eu acho que a estratégia mais consistente é eu cada vez estar menos em evidência e permitir a outras pessoas que possam se deslocar, sair do lugar que estavam e aparecer. (E4) Outro aspecto relacionado às mudanças estratégicas diz respeito ao redirecionamento dos serviços hospitalares: Nós mudamos o perfil do hospital. Nós priorizamos o atendimento pós-trauma de pronto-socorro. Mas atendemos outros Estados e outras cidades de Minas Gerais também. Então eu acho que o hospital está melhorando, ainda tem equipamento que tem que ser melhorado, certo? (E2) Pode-se perceber mudanças no foco da política organizacional de atenção à saúde, passando-se a priorizar o atendimento especializado pós-trauma. Esse tipo de atendimento além de ser prolongado, oneroso, requerer pessoal altamente especializado e equipamentos específicos, oferece retaguarda aos hospitais voltados para o atendimento a pacientes em 7
8 situação de trauma, mas que não têm como mantê-los por um período de tempo prolongado, sob pena de não cumprirem sua finalidade. 5.2- Ações operacionais no cotidiano de trabalho Um dos pressupostos para a realização de uma boa administração é que profissionais envolvidos na gestão estratégica participem efetivamente da definição das políticas e diretrizes norteadoras dos processos organizacionais e que os gerentes intermediários assumam as decisões operacionais. Em relação às organizações pesquisadas verificou-se que, parte significativa do tempo dos dirigentes, é destinada à solução de problemas, os quais implicam a realização de ações operacionais. Toda a parte administrativa fica comigo; licitação também fica comigo, para compras, para obras etc(...) E, além disso, também temos uma parte que está sob a minha subordinação também, que é a parte de orçamento e finanças. Que é toda a contabilidade interna. Então toda essa parte administrativa fica comigo (...) (E1) Vai desde planejamento até a negociação de recursos, execução dos projetos, até essa gerencia do diaa-dia, que muita coisa que não deveriam estar passando pelo diretor, que já deveria ter uma gerência mais autônoma na ponta, com uma capacitação maior da gerência, acaba passando muito pela diretoria para se resolver..(e6) Percebe-se nos relatos um desejo de descentralização das atividades operacionais para os níveis intermediários de gerência, mas ao mesmo tempo observa-se uma certa resistência dos dirigentes em delegar atividades e responsabilidades, refletindo dificuldades de distribuição do poder na organização. Verifica-se, ainda, que a realização de reuniões faz parte da rotina do setor público, não implicando, necessariamente, em posturas participativas. Elas podem assumir um caráter participativo ou simplesmente ter como finalidade o repasse informações, o que não fica claro nos discursos: (...) minha atividade, quer dizer, uma delas é de fazer as reuniões semanais da diretoria. (E3) Os relatos refletem a polivalência que caracteriza o trabalho gerencial e as dificuldades encontradas pelos teóricos em definir com clareza as atividades do gerente, o qual precisa manter-se ligado a praticamente todas as questões organizacionais. É um trabalho bastante complexo. Envolve atividades de planejamento, de coordenação, de atendimento aos servidores, de resolução de conflitos, de anteparo de problemas, terapeuta às vezes. (E4) A diversidade de atividades do gerente encontra-se relacionada às questões que dizem respeito à dimensão humana na organização. Nessa ótica, Motta (1997) aponta para a importância de diferentes perspectivas de análise organizacional dentre as quais destaca-se a perspectiva humana, que trata a organização como um conjunto de indivíduos e grupos, sendo de extrema relevância os objetivos e a auto-realização individual, o comportamento e as interações pessoais e grupais, bem como a organização informal. (p.99). A importância das relações informais no cotidiano de trabalho dos gerentes pode ser assim ilustrada: Eu acho que o gerente tem que absorver, ele tem que chegar junto de todos os problemas e tentar resolvê-los. É a única forma de se dá certo, é estar resolvendo junto com os seus gerentes os problemas da unidade (E5) Você também tem que participar da execução dos projetos. Então muito destas coisas ainda passam, por exemplo, ainda passam na minha mão, trabalho até de estatística, levantamento estatístico, coisa que não deveria mais estar passando.(e6) Então minha atividade (...) quase tudo de coordenação, além de ser o ordenador de despesa, quer dizer... por ser um hospital público a gente tem um processo de licitação e aquelas coisas todas, e eu sou o ordenador de despesa, né? (E3) A despeito de alguns entrevistados relatarem a centralização excessiva de atividades na pessoa do diretor e um desejo de mudanças nessa situação, outros reafirmam a importância do diretor estar junto do corpo técnico na resolução dos problemas. Considerando o tamanho e
9 a complexidade das organizações hospitalares estudadas, há que se reconhecer a necessidade de delegação de atividades e responsabilidades para os níveis gerenciais intermediários como forma de assegurar a resolução dos problemas cotidianos e, ao mesmo tempo, garantir a definição de estratégias organizacionais pela cúpula diretiva. Outro aspecto que pode ser identificado nas falas dos dirigentes foi a implementação de mudanças na dinâmica do cotidiano de trabalho. Praticamente nós não tínhamos equipamentos adequados, então a gente tem batalhado muito esses itens: melhoria das condições de trabalho no hospital, melhorando e comprando equipamentos. Nós ainda não temos os equipamentos que gostaríamos. Mas quando nós assumimos o hospital ele estava sucateado! (E6) Para o entrevistado, a mudança freqüentemente encontra-se associada à resolução de problemas, o que reflete o estilo gerencial reativo dos dirigentes bem como as deficiências no planejamento e a velha cultura de apagar incêndio que permeiam o cotidiano de trabalho nos hospitais. Sobre essa constatação destaca-se que a despeito da relevância das intervenções pontuais na dinâmica hospitalar é imprescindível que a gestão esteja ancorada em planos estratégicos nos diversos níveis organizacionais. Na visão de Porto (2003, p.3), o plano estratégico caracteriza-se como um elemento que define a razão de ser e os objetivos de longo prazo da organização, estabelece os programas de ação necessários para alcança-los e aloca os recursos para tanto. Contudo, o autor alerta para que a estabilidade esperada dos objetivos de longo prazo não impeça readaptações nas ações concretas da organização. Tais readaptações devem ser realizadas por meio do exame periódico dos programas de ação estratégica, os quais são orientados para o curto e médio prazos, enquanto perseguem a congruência com os objetivos de longo prazo. (p.3) Pelos depoimentos verifica-se a preocupação dos dirigentes com a obsolescência dos equipamentos e valorização das possibilidades de aquisição dos mesmos. Essa preocupação pode ser explicada pelo fato de os hospitais pesquisados se caracterizarem como unidades de referência terciária e, portanto, destinadas ao atendimento de casos mais complexos. Essa situação pode ser minimizada por meio da contratação de assessorias profissionais com qualificação específica na área de engenharia hospitalar, cujo foco esteja voltado para a análise de custo-benefício, otimização dos recursos existentes e para ações intersetoriais que impeçam a duplicação de investimentos. A gravidade da situação dos equipamentos médicos no Brasil é indiscutível e fica patente quando se verifica a freqüente concentração de equipamentos de alto custo instalados em áreas geográficas específicas e utilizados em tempo parcial. Essa situação denuncia a hegemonia de grupos restritos em detrimento da priorização das necessidades da clientela, principalmente a de baixa renda. Trata-se, no entanto, de uma questão cultural arraigada, centrada na lógica do atendimento individual especializado e a mudança de comportamento passa, necessariamente, por nova postura gerencial e política, ou seja, A mudança organizacional tem um significado diferente para os diversos membros da organização. E isto vai depender da posição que cada um ocupa no espaço organizacional. Mudar significa alterar uma velha ordem, dar uma nova distribuição do poder que foi construído ao longo dos anos na administração pública municipal brasileira, que, antes de privilegiar as necessidades dos cidadãos e seus problemas, organiza-se para atender aos interesses particulares e corporativos. (Junqueira, 1998, p.16) A relevância das políticas públicas na consolidação do atendimento no setor hospitalar também pode ser evidenciada quando se observam as representações dos dirigentes relacionadas ao Sistema de Saúde vigente no Brasil. Tal sistema apresenta-se como um elemento que influencia diretamente o trabalho gerencial, além de dificultar o crescimento e o desenvolvimento organizacional. Temos que aproveitar muito os recursos que são poucos. E a gente tem um grave problema no sistema de saúde público que é o de não recebermos o que a gente realmente executa, ou seja, nossos tetos são
10 ultrapassados, a gente perde, não que a gente deixe de apresentar a cobrança, mas como os tetos são ultrapassados, a gente perde praticamente 50% das contas externas. E nas contas internas a gente executa muito procedimento de alta complexidade e não recebemos por essa alta complexidade... Então, a grande dificuldade do administrador hospitalar, é compatibilizar receita e despesa, certo? (E2). A forma de financiamento do SUS tem limitado o número de organizações de saúde prestadoras de atendimento a pacientes graves, contribuindo para a drenagem de pacientes de elevado custo e complexidade para alguns hospitais. A dependência de financiamento do Estado tem tornado algumas organizações vulneráveis, já que este tem se desobrigado cada vez mais de sua função social. Evidencia-se, portanto, o aspecto contraditório do modelo assistencial brasileiro, no qual muitas vezes são priorizados investimentos vultuosos e em alta tecnologia em detrimento de algumas ações básicas e, portanto, menos onerosas e de fácil resolutividade, que afetam as organizações e a qualidade da assistência. Segundo Rodrigues Filho (1994), dos países em desenvolvimento, o Brasil destaca-se como um dos que mais gastam em saúde, não havendo, no entanto, um atendimento condizente com as reais necessidades da população. Esse fato decorre da fragmentação dos serviços, da localização inadequada e do seu oferecimento em momentos inoportunos. Os procedimentos de alta complexidade que oneram os hospitais públicos, não são devidamente remunerados. Ao ultrapassar os tetos previstos, os hospitais deixam de receber pelos procedimentos realizados, ficando impossibilitados de reinvestirem em novos projetos e equipamentos. Sabe-se que no setor saúde há uma transferência de responsabilidades pela execução de procedimentos de alta complexidade do setor privado para o setor público sem a conseqüente transferência de recursos financeiros, gerando um grave problema do ponto de vista gerencial, pois a autonomia do dirigente está diretamente relacionada aos recursos que administra e aos produtos. Sobre este aspecto, Rodrigues Filho (1994), afirma ser (...) sabido que, muitas vezes, o pagamento feito pelo governo aos hospitais por determinado procedimento é inferior ao custo. Nessas circunstâncias, para compensar perdas, muitos hospitais aumentam o número de internações, muitas delas desnecessárias, e diminuem a quantidade de insumos gastos para o tratamento do paciente, comprometendo assim a qualidade do serviço. Não havendo mecanismos de controle e exigências de qualidade por parte do governo e dos hospitais, a população é a única prejudicada. (p.71) 5.3- Identificação do gerente com a organização A identificação dos dirigentes entrevistados com a organização encontra-se relacionada à importância do hospital e sua visibilidade; possibilidade de atuar na administração pública; realização de um trabalho com finalidade social e promoção da democratização interna; estabelecimento de relações com o corpo clínico; realização de um trabalho em equipe e multidisciplinar e satisfação pessoal decorrente do aprendizado e do trabalho com pessoas responsáveis e produtivas. Alguns desses aspectos, além de serem determinantes da identificação com a organização são apontados pelos entrevistados como vantagens ligadas no exercício da função gerencial: A vantagem de se trabalhar aqui, primeiro que nesses anos todos nós formamos um grupo de amigos com a finalidade social de atender o cliente. (E3) Vantagens têm várias! A satisfação pessoal ela é muito grande por estar lidando com pessoas que você entende que são pessoas responsáveis, são pessoas que realmente produzem (...) Gratificação pessoal por conduzir o hospital, que é referência no Estado(E1). As relações interpessoais emergem como elementos capazes de favorecer a integração no trabalho e o crescimento do grupo, permitindo-nos identificar a presença de laços afetivos, os quais fortalecem a identificação dos mesmos com a organização:
11 Então o que nos motiva muito mais é uma satisfação pessoal, uma realização pessoal e profissional! Não só como médico que quer ver este hospital cada vez melhor, mas também do ponto de vista da administração pública que é uma área pela qual nós temos um interesse grande, um interesse particular. (E7) Em relação aos laços afetivos, verificou-se que a interação com os demais profissionais configura-se como uma importante base de sustentação para o exercício de suas atividades. Chanlat (2000), afirma ser a realidade humana constituída por cinco níveis correlacionados: do indivíduo, da interação, da organização, da sociedade e do mundo, vivendo o indivíduo em constante interação com o outro, sendo este outro ao mesmo tempo um modelo, um objeto, uma sustentação ou um adversário. Um modelo, quando constitui um objeto de identificação, um objeto quando sujeito de investimento do tipo libidinal, transformando-se em objeto de amor ou ódio, uma sustentação ou um adversário, quando permite a construção de solidariedade ou de ódio. Outro ponto destacado em relação à identificação é a presença de laços ideológicos. Para Melo e Gaspar (1997), o campo ideológico abrange princípios, políticas, diretrizes, valores e crenças repassados pela organização, tendo um caráter legitimador de suas ações, capaz de canalizar energias e promover a adesão. Em relação à equipe de trabalho verifica-se que, de forma planejada ou não, houve a formação de um grupo de trabalho coeso e voltado para objetivos finais do hospital, revelando a existência de uma rede de relações informais que favorecem o trabalho e o alcance de objetivos. Tal rede extrapola os aspectos formais de relações de trabalho, sendo de extrema relevância para os grupos na organização. Pelos relatos percebe-se que, além da formação de um grupo de amigos que gera um clima favorável na organização há, ainda, um trabalho em equipe envolvendo vários profissionais, resultando no alcance de resultados positivos: E a outra satisfação é que nós estamos realmente fazendo aquilo que foi proposto, atender o melhor possível. (E3) Realizar esse trabalho em meio a uma equipe multidisciplinar me dá muita satisfação.(e11) É importante ressaltar a diversidade de profissionais na equipe de saúde exercendo atividades de forma complementar e ininterrupta, no atendimento ao cliente. A interdependência que perpassa as atividades desses profissionais e sua articulação são elementos determinantes no sucesso organizacional e na qualidade do atendimento prestado, sendo, portanto, uma iniciativa esperada dos dirigentes. A formação profissional e a identificação dos demais membros do corpo clínico fortalecem o sentimento de pertencer à organização, sendo, portanto, elemento de satisfação profissional: A outra coisa boa que eu acho aqui é a relação com o corpo clínico. São pessoas que tiveram sua formação aqui. A maioria tem vínculo com o hospital, por ter participado da sua formação, hoje são preceptores, né? E são pessoas que estão estudando e tão aí assumindo várias outras atividades ao nível de governo (E5) Esse relato expressa a existência de laços profissionais, os quais podem ser reconhecidos a partir da ênfase atribuída à formação de alguns médicos que integram o corpo clínico do hospital, sendo possível observar o orgulho do diretor como co-responsável pelo sucesso profissional de alguns de seus colegas. Outro aspecto observado é que, sentir-se preparado para o exercício da função parece oferecer segurança ao dirigente, reforçando a necessidade de preparação para os cargos gerenciais: Olha, hoje eu me sinto preparado para esta função, entende? O que me gratifica é saber que eu estou preparado, que o que vier eu saberei enfrentar. Isso hoje me gratifica. (E6) Sentir-se preparados para o cargo parece encorajar o dirigente para o enfrentamento dos desafios que envolvem a função gerencial e a implementação das mudanças necessárias ao crescimento organizacional. Para, Bergamini (1998), o mundo vivencia um momento em que o grande desafio é conseguir dominar as mudanças que vêm ocorrendo. Assim, ao se depararem com a essa mudança, as pessoas e as organizações, muitas vezes experimentando
12 um certo despreparo, têm convivido com uma situação de pressão e busca de estratégias que viabilizem o domínio desses desafios. O sentimento de pertencer e dirigir uma organização reconhecida socialmente aumenta a satisfação, a identificação com a organização, bem como o compromisso e vínculo institucional, revelando a presença de laços psicológicos com a organização. Esses laços, segundo Gaspar e Melo (1997), são aqueles criados em função de uma imagem de força e de poder que a organização propõe aos indivíduos solidificando seu processo de identificação e constituindo um espaço de referência significativo: O (nome do hospital) hoje, na minha concepção é o melhor hospital psiquiátrico para se trabalhar. Tem um reconhecimento nacional. O Ministério da Saúde criou um programa de colaboradores e escolheu alguns hospitais no Brasil, de excelência, que dariam consultorias para outros hospitais (...) é o único hospital psiquiátrico incluído neste programa, considerado com alguma excelência (...) Então tem essa vantagem com o reconhecimento, que é um reconhecimento importante (...) com todas as dificuldades de um hospital público, com todas as carências de um hospital público. (E4) É um hospital de grande potencial que tem envolvimento e participação grande da comunidade na vida dele. É uma parceria importante, ajuda o hospital a caminhar, a crescer. Eu acho que isso é uma grande vantagem do hospital e talvez seja o único da rede e talvez dos hospitais públicos aqui de Minas Gerais com essas características (E7) Eu acho que por ser um hospital de ensino, um hospital escola ele tem coisas muito interessantes. Ele sempre tem um olhar para frente, para a melhoria, para a coisa nova, para novidades, isso é muito bom. Isso é um ponto positivo. E as pessoas estão sempre querendo fazer o melhor, sempre querendo fazer aquilo de mais científico. Usar o melhor material, o melhor equipamento que, se por um lado puxa para a questão das despesas, por outro, também, é legal você trabalhar em um ambiente desses, né? É muito estimulante. (E8) Foram evidenciadas, nos relatos dos dirigentes, as possibilidades de discussões democráticas no espaço de trabalho, as quais refletem o amadurecimento dos grupos e dos dirigentes, bem como uma realidade concreta alicerçada em processos direcionados para a implementação de mudanças: O hospital permite que você implante algumas mudanças com uma certa radicalidade que a Reforma Psiquiátrica demanda (...) É possível hoje se trabalhar no (nome do hospital) de uma forma que você pode debater, você pode discutir. Enfim, ter um espaço inicial para redemocratizar as relações institucionais, favoreceram a possibilidade de se trabalhar com uma série de concepções. (E4) Outro aspecto identificado é a tendência contemporânea de gestão, a qual busca definir com clareza a missão organizacional e promover o comprometimento dos funcionários: Esse é um hospital que está com a missão definida. Isso é muito gratificante, você está vendo o hospital crescer a cada dia, se estruturando. Tem os seus problemas, mas tem sempre um rumo a se tomar. Você já sabe com o que vai mexer, então você vai direcionar os mesmos recursos da rede. (E5) A primeira vantagem que eu vejo em se trabalhar aqui é que o funcionário veste a camisa do hospital. O pessoal tem orgulho em dizer que trabalha no (nome do hospital). Então isso hoje mudou totalmente de quando eu entrei, o pessoal era desmotivado, hoje o pessoal tem orgulho. (E9) A definição da missão é essencial para que se estabeleçam metas e relações de comprometimento com os funcionários, visando o alcance dos resultados. A existência de laços materiais foi expressa por um dos gerentes na forma de incentivo salarial. É um salário bom quando comparado com a média em Belo Horizonte. (E11) A motivação salarial verbalizada não constitui um fator determinante na ocupação do cargo de diretor, considerando que os salários nos hospitais públicos são defasados se comparados aos da rede privada. No que tange à remuneração de médicos dados da RAIS 2 revelam que a faixa salarial com maior concentração de profissionais, entre 1996 a 1999, foi a faixa de 10,01 a 15,00 salários mínimos, com uma média de 24,55% dos profissionais situados na referida faixa. Na segunda faixa salarial, correspondente a 7,01 a 10,00 s. m., situavam-se, nesse mesmo período, em média, 22,49% dos profissionais. É interessante registrar a ocorrência, em 2000, de um deslocamento da maioria dos médicos (24,89%) da faixa salarial entre 10,01 a 15
13 salários mínimos para a faixa correspondente a 7,01 a 10,00 salários mínimos, revelando o rebaixamento do padrão de salários dessa categoria profissional 3. 6- Considerações finais A área de saúde, apesar das grandes mudanças implementadas nas últimas décadas, convive com a escassez de gerência profissionalizada nos vários níveis de atenção, principalmente no que diz respeito ao planejamento, controle e integração com o ambiente. Nos hospitais públicos, percebe-se a manutenção de modelos de gestão tradicionais, os quais preservam algumas características tais como: morosidade nas decisões, estrutura hierárquica verticalizada e centrada na figura do médico, sistema de comunicação e informação precário, escassez ou má utilização de recursos financeiros e tecnológicos. Apesar das mudanças identificadas, do discurso de participação, da ênfase no trabalho em equipe e da intensificação das relações interpessoais, os dirigentes dos hospitais estudados concentram suas ações na resolução de problemas cotidianos. Percebe-se a pouca utilização da abordagem sistêmica na compreensão das diferentes perspectivas que integram a vida organizacional, ou seja, a perspectiva estratégica, estrutural, tecnológica, humana, política e cultural. A visão sistêmica é imprescindível na condução da gestão organizacional, tendo em vista a complexidade, diversificação de recursos, serviços e clientela dos hospitais públicos. Os laços afetivos, profissionais, ideológicos, psicológicos e materiais presentes nos discursos dos dirigentes decorrem da importância atribuída ao hospital pela sociedade, da possibilidade de realização de um trabalho com finalidade social e da criação de espaços democráticos de convivência e de trabalho e do alcance das metas estabelecidas. Assim, do ponto de vista cultural, a organização constitui um espaço de procura coletiva de identidade e de identificação que se refere a um componente objetivo, próprio da organização e um componente subjetivo, próprio do indivíduo, sustentados em bases anteriores de socialização. Nesse sentido, a gestão hospitalar, exercida por médicos, é influenciada por fatores inerentes ao seu processo de socialização como indivíduos e como profissionais com nítidos reflexos nas relações de poder estabelecidas no âmbito interno e externo da organização. O estudo reforça a necessidade de profissionalização da gerência hospitalar nos diferentes níveis da organização, ampliando as possibilidades para que, profissionais com formação específica na área gerencial, possam realizar as transformações necessárias de forma contextualizada. 7- Referências ALVES, M. et al. Gestão das Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte: Uma análise descritiva do perfil e características dos gerentes. 2003, mimeo 28p. ANSOFF, H. I. Estratégia empresarial. São Paulo: McGraw-Hill, 1977. 203 p. ANSOFF, H. I. Implantando a Administração estratégica. São Paulo: Atlas, 1993. ANTUNES, E. Di Diego; PICCINI, V. C. SILVA, L.V. Os novos e múltiplos papeis dos gestores de RH: O caso de uma empresa calçadista do Estado do Rio Grande do Sul analisado à luz do Modelo de Ulrich. Revista eletrônica READ, edição 16, n.4, v.6, 2000. http://www.read.adm.ufrgs.br Acesso em 07/09/2003. AKTOUF, O. O simbolismo e a cultura da empresa: dos abusos conceituais às lições empíricas. In: CHANLAT, J. (Coord.) O indivíduo na Organização: dimensões esquecidas. São Paulo: Atlas, 1994.
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