Paciente em precaução na sala cirúrgica: e agora? Cristiane Schmitt - 01/09/2016
Plano de aula Evolução das diretrizes de precauções e isolamentos Precauções e isolamentos & instituições de saúde Medidas de bloqueio BMR e a importância do ambiente na transmissão de micro-organismos
Objetivo Fornecer um panorama sobre recomendações disponíveis quanto à aplicação de medidas de precauções e isolamentos em centro cirúrgico.
Precauções e isolamentos o início Peste bubônica 1330 início do surto na China 1347 mercadores italianos retornam para a Sicília disseminação pela Europa 25 milhões de pessoas morreram entre 1347 e 1352 Vestimenta de couro, luvas longas, máscara com bico embebido em vinagre, haste Segregação e abandono de madeira
1863 Florence Ar puro, luz, calor, limpeza, separação de pacientes 1877 1910 1890-1900 1970 1975 1980 1985 1987 1988 1990 1996 HIV Isolamento estrito, respiratório, protetor, precauções entéricas, para ferida e pele, de drenagem e sangue 2007 - Etiqueta da tosse e ambiente protetor
Evolução das precauções e isolamentos no Brasil 1808 abertura dos portos Ilha de Villegaignon Lazareto conhecido como o "Degredo das Bexigas (Varíola ) 1851 Hospital Jurujuba hospital marítimo de isolamento 1880 Hospital Emilio Ribas hospital de isolamento 1883 Hospedaria da Ilha das Flores - imigrantes saudáveis Hospitais de isolamento 1884 cólera no Brasil e na Argentina Lazareto da Ilha Grande Isolamento dos enfermos e quarentena de saudáveis Desinfecção da embarcação, bagagens, roupas e objetos pessoais 1945 -Santa Casa de Misericórdia de Santos -hospital com unidade para moléstias contagiosas. 1985 incorporação das diretrizes americanas - manual de controle de infecção hospitalar Nichiata et al., 2004; Rebelo et al., 2011
Precauções e isolamentos & instituições de saúde Instituições de saúde Ambientes e processos complexos. População debilitada, mais suscetível a infecções Diversidade de atividades (UTI, centro cirúrgico, lavanderia, higiene hospitalar).
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas. Aumento da prevalência de doenças crônicas
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico Desafios no atendimento a pacientes cirúrgicos Aumento da demanda por procedimentos cirúrgicos 2004 226,4 milhões de cirurgias/ano Em 2012-312,9 milhões de cirurgias/ano 38,2% Patógenos conhecidos recrudescimento da tuberculose Novos patógenos ebola Resistência microbiana Weiser et al.lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11.
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico Cadeia de transmissão de patógenos PHAC, Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings 2013
Precauções padrão Indicação todos os pacientes. Higiene de mãos Uma das medidas mais efetivas na prevenção de IRAS. Limpeza e segurança do ambiente Atenção às superfícies frequentemente tocadas. Sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, pele não intacta e mucosas podem conter agentes infecciosos transmissíveis
Precauções padrão Cuidados com roupas hospitalares Retirada com mínimo de agitação Respeito às especificações para lavanderias hospitalares Etiqueta da tosse Cuidados com perfuro cortantes Uso de EPI Se risco de contato com sangue ou fluidos corpóreos
Precauções padrão Práticas seguras para administração de medicamentos EV Uma seringa, uma agulha, uso único. Técnica asséptica Frascos com dose unitária 2008-2015 - 59 surtos de hepatite viral Hepatite B 23 surtos, 175 casos, 10.700 pacientes notificados 14 - monitoramento glicemia Hepatite C 36 surtos,> 239 casos, 99.919 pacientes notificados 18 - centros de hemodiálise. CDC, 2016. Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks Reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2008-2015
Precauções padrão Nevada 2007 -hepatite C Endoscopia 8 casos -medicação parenteral MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.
Precauções padrão Nova Jersey hepatite C Centro cirúrgico 1 caso -mesmo anestesista, ambos usaram propofol. Carro de anestesia, ausência de rotinas de limpeza e desinfecção MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.
Precauções baseadas no modo de transmissão de doenças Medidas adicionais de bloqueio Em associação com precauções padrão. Contato, gotículas e aerossóis.
Precauções para aerossóis Aerossóis Partículas 1 μma 5 μm Permanecem viáveis no ambiente por período prolongado Podem ser disseminadas para áreas adjacentes. Medidas administrativas e de infraestrutura Adiar procedimentos Informar equipe Agendar último horário do dia Minimizar o número de pessoas em sala Designar sala com estrutura adequada 12 ou mais trocas/hora -2,5 PSI
Precauções para aerossóis Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa ABNT NBR 7256/2005
Precauções para aerossóis Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa CDC/2007 recomenda filtro HEPA e/ou exaustão externa (6 12 trocas/hora) Canadian tuberculosis standards, 2014
Precauções para aerossóis Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa Monitoramento e registro diário do diferencial de pressão. Sistemas com alarme. Canadian tuberculosis standards, 2014
Aerossóis Pré-operatório Paciente - máscara cirúrgica durante o transporte Transportar paciente diretamente para a sala cirúrgica. Disponibilizar filtro para equipamento de VM Perioperatório Máscara N95 -toda a equipe Utilizar circuito descartável ou processar após o uso Portas fechadas diferencial de pressão.
Aerossóis Pós-operatório Recuperação e extubação em sala Portas fechadas até a limpeza terminal e total exaustão das partículas Máscara N95 durante a higienização da sala HEPA sistema portátil 20 minutos remoção de 94% das partículas
Gotículas Eliminada no ar exalado (respiração, tosse ou fala) Podem transportar micro-organismos a curta distância. Recomendações Máscara cirúrgica para contato próximo (< 1m) Recuperação em sala Uso de máscara cirúrgica pelo paciente no transporte
Precauções de contato Tipo de precaução mais frequente bactérias multirresistentes (BMR). Recomendações Uso de luvas e avental ao entrar na sala Atenção para sistemas de drenagem durante o transporte Higiene ambiental
Resistência microbiana = grave e crescente problema de saúde pública BMR & ambiente hospitalar Pressão seletiva Dispositivos invasivos Longa permanência Complexidade da assistência
Resistência microbiana Vitola. PT 2015; 40(4): 277-83.
Estratégias para redução de BMR Vigilância colonização, infecção Higiene de mãos Precauções de contato Higiene ambiental Backman C et al AJIC 2011; 39(5):368-378
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Kramer et al.bmc Infectious Diseases 2006, 6:130
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Avaliação da qualidade da limpeza em 27 UTIs Solução transparente, de secagem rápida e fluorescente usada em 14 objetos próximos ao paciente (maior manipulação). Fase I avaliação da limpeza Fase II feeback e treinamento da equipe.
Tabela 1. Resumo da média da proporção de limpeza (%) para 14 objetos de risco antes e após a intervenção Antes da intervenção Fase I Todos os hospitais após Intervenção (resultado final Objeto Média de Limpeza (%) Variação (%) 95% CI Média de Limpeza (%) Variação (%) 95% CI Pia Mesinha de comida Assento sanitário Descarga Mesa de cabeceira Guarda da cama Campainha Poltrona Telefone Barras do banheiro Maçaneta banheiro Interruptor do banheiro Maçaneta quarto Limpador de comadre Média de todos os objetos
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental PIDAC, 2012
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Evidências da contaminação de superfícies próximas ao paciente com GMR. Pacientes que ocuparam leitos previamente ocupados por portadores de VRE, MRSA, Clostridium difficile e Acinetobacter baumanniitiveram risco 73% maior de colonização por esses agentes. Am J Infect Control 2010;38:S41-50
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Duas salas cirúrgicas relacionadas Van t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Van t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Resolução do surto Desinfecção das pranchas ou substituição, se desgastadas. Reforço quanto à medidas de precauções e isolamentos. Van t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Superfícies com alto grau de contato com as mãos Telefones, maçanetas, interruptores, bancadas, campainhas, comadres, batemacas... Maior risco para a disseminação de patógenos. Maior frequência de higienização. Superfícies de contato mínimo com as mãos Piso, paredes e teto Papel secundário na transmissão de patógenos. PIDAC, 2012
Resistência microbiana e importância da higiene ambiental Monitoramento -atenção para superfícies com alta frequência de contato Checklistpadronizado subjetivo, alta demanda de tempo, identifica necessidades de treinamento. Métodos de avaliação direta Gel fluorescente não detecta micro-organismos, avaliação em tempo real, possibilidade de identificação dos pontos, impregnação de superfícies. Swabse placas de cultura alto custo e demora nos resultados ATP não detecta micro-organismos, avaliação em tempo real.
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz O que monitoramos... BGN resistentes a carbapenêmicos Não fermentadores (Pseudomonas sp, Acinetobacter sp Enterobactérias multirresistentes ESBL KPC VRE MRSA Clostridium difficile
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Na internação... Quem são e o qual a conduta frente a pacientes suspeitos?
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Internação recente? OH Assistência domiciliar Longa permanência Hemodiálise Uso prévio de antibióticos Destino UTI ou existência de procedimento invasivo? CVD, drenos, TOT, ostomia, ferida Informar a equipe e paciente Instalar precaução de contato Colher swab - VRE, KPC, BGN MR Se diarreia, fezes Clostridium difficile Cultura de sítios relacionados (urina, secreção traqueal, etc.) Informar o SCIH
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Educação de pacientes e familiares e alertas sobre pacientes em isolamento
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Plano de educação pacientes e familiares
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Aviso na porta do apartamento unidade de internação Adesivo na pasta UTI e unidades de internação Adesivo no piso UTI
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Pasta física Prontuário eletrônico
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Unidade de internação Filipeta na entrada Centro cirúrgico Maçaneta Unidade de Terapia Intensiva Adesivo no piso
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz Carro da nutrição Carro da higiene
Precauções e isolamentos no centro cirúrgico medidas gerais Transporte Diretamente para a sala cirúrgica. Dois profissionais Identificação da sala conforme o tipo de isolamento Retirada dos equipamentos/materiais que não serão utilizados Descartáveis somente o necessário em sala
Precauções e isolamentos no centro cirúrgico medidas gerais Disponibilidade de insumos para as medidas indicadas Uso de filtros e troca de circuito ventilatório Recuperação em sala Informação à unidade de destino Limpeza terminal da sala desinfecção
Obrigada! Promoção cristianeschmmitt@yahoo.com.br