PROTOCOLO CLÍNICO. Protocolo de Precauções e Isolamento

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1 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 1 de 15 RESULTADO ESPERADO/OBJETIVO: O objetivo deste protocolo é orientar os profissionais de saúde sobre as medidas básicas de prevenção das infecções hospitalares através de uma padronização clara e objetiva, tratando se de medidas simples, porém essenciais sendo de execução obrigatória na rotina de um hospital. PROCESSOS RELACIONADOS: -Assistência Cirúrgica -Assistência Clínica -Assistência Diagnóstica e Terapêutica (Cardiocenter) -Assistência Farmacêutica -Assistência Nutricional -Higienização -Processamento de Roupas -Pronto Atendimento -Psicologia -Reabilitação -Terapia Intensiva DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Precauções Padrão São medidas de proteção que devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde, no cuidado a qualquer paciente ou no manuseio de artigos contaminados, quando houver risco de contato com: sangue líquidos corporais, secreções e excreções (exceto suor) mucosas Têm por objetivo evitar a transmissão de infecções (conhecidas ou não) do paciente para o profissional de saúde. Tais medidas devem ser aplicadas em todas as situações de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doença transmissível, para prevenir a transmissão de microorganismos, inclusive quando a fonte é desconhecida. Protegem os profissionais e também previnem a transmissão cruzada entre pacientes. São elas: 01. Higienização das mãos A higienização das mãos é a principal e mais simples medida para prevenção das infecções hospitalares e da multirresistência bacteriana. Portanto, deve-se tornar um hábito incorporado de forma automática às atividades dos profissionais de saúde. Condutas gerais: A higienização das mãos pode ser feita com água e sabão ou álcool-gel. Não use unhas artificiais ou extensores de unhas para contato direto com paciente. Mantenha as unhas curtas (menor que 0,6 cm). Indicação e técnica para higienização das mãos: Ver IT de Higienização Simples das Mãos IT.CIH.001 e IT de Fricção Antisséptica das Mãos IT.CIH.002

2 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 2 de Uso de luvas Usar sempre que houver risco de contato das mãos com sangue, líquidos corporais, secreções e excreções (exceto suor), mucosas ou pele não-íntegra. Exemplos: - Contato com pacientes com ferimentos abertos - Cuidados diretos como: banho, higiene oral, sondagens - Punção venosa ou arterial - Manuseio de drenagens e ostomias - Manuseio de materiais, roupas ou superfícies contaminadas. Trocar as luvas entre procedimentos e entre pacientes. Retirar as luvas imediatamente após o uso e higienizar as mãos fazendo fricção com álcool gel. Não tocar superfícies com as luvas (ex. maçaneta, telefone). 03. Avental Usar avental de tecido sempre que houver risco de contaminação da roupa com sangue e líquidos corporais. Exemplos: - Contato direto com pacientes com sangramento ou ferimentos abertos - Manuseio de cateteres arteriais (instalação hemodiálise) - Preparo de corpo - Banho no leito em paciente incontinente. Os aventais devem ser descartados a cada uso. Aventais impermeáveis devem ser utilizados em procedimentos com risco de contaminação com grande volume de sangue ou líquidos corporais (algumas cirurgias e lavagem de artigos contaminados). Não usar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes. 04. Proteção de face Utilizar máscara comum, óculos ou protetores faciais em procedimentos que possam gerar respingos de sangue ou líquidos corporais em mucosa oral, nasal ou ocular. Exemplos: - Aspiração traqueal - Intubação orotraqueal - Cirurgia / Endoscopia. Após o uso, os óculos e protetores faciais devem ser lavados e desinfetados com álcool 70%. Obs.: O profissional que apresentar infecção das vias aéreas(ex. gripes, resfriados, deve utilizar máscara cirúrgica até a remissão dos sintomas. 05. Prevenção de acidentes com material pérfuro-cortante Desprezar obrigatoriamente todo material pérfuro-cortante, contaminado ou não, nas caixas apropriadas. Transportar material pérfuro-cortante em bandeja ou recipiente fechado. Utilizar luvas e ter máximo cuidado no manuseio desse material. Não reencapar agulha; se necessário utilizar técnica passiva. Desprezar o conjunto agulha-seringa, sem desconectá-las. As caixas de descarte devem estar em local de fácil acesso, próximas à área de geração de materiais pérfuro-cortantes, protegidas de umidade e queda. Colocar caixa de descarte no quarto do paciente sempre que houver uso maior de material pérfurocortante. Respeitar o limite de enchimento das caixas de descarte.

3 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 3 de Manuseio de artigos e roupas contaminadas Artigos e roupas usadas devem ser transportados em sacos plásticos para evitar extravasamento e contaminação ambiental. Roupas com grande quantidade de matéria orgânica devem ser embaladas em saco plástico amarelo, para evitar manipulação na lavanderia. Todos os artigos e equipamentos devem ser submetidos a limpeza e desinfecção antes de serem usados para outro paciente. 07. Descontaminação de superfícies ambientais Piso, paredes, mobiliário e equipamentos contaminados com sangue ou líquidos corporais devem sofrer descontaminação, limpeza e desinfecção. - Descontaminação aplicar cloro orgânico em pó sobre matéria orgânica, aguardar 10 minutos e efetuar limpeza rotineira; Realizar limpeza concorrente do mobiliário e bancadas a cada plantão. Realizar limpeza terminal na alta do paciente. 08. Transporte e acomodação do paciente Utilizar proteção adequada quando houver risco de extravasamento de líquidos corporais no transporte de pacientes (fralda, bolsa coletora, curativo). O funcionário deverá levar luvas no bolso para atender intercorrências durante o transporte. Medidas gerais: 01. Implantação É responsabilidade da enfermeira assistencial identificar a necessidade de precauções adicionais e comunicar ao médico assistente. As precauções devem ser instituídas o mais breve possível. A CCIH deve ser notificada através do censo diário de controle de infecção. 02. Identificação do quarto Colocar placa colorida, conforme o tipo de precaução, na porta do quarto. No Hospital Unimed JP estão disponíveis placas para identificação dos pacientes em precaução. Ver adiante. 03. Identificação do prontuário Anexar ao prontuário do paciente, na parte interna da capa do prontuário, a ficha de orientações para pacientes em precauções, que indica o tipo de precaução e os cuidados a serem tomados aos cuidadores. 04. Notificações dos serviços de apoio Serviço de Higiene e Nutrição: no momento da implantação. Serviços de Diagnóstico e Centro Cirúrgico: no agendamento e encaminhamento do paciente.

4 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 4 de Equipamentos Uso exclusivo (por exemplo: estetoscópio, esfigmomanômetro). Realizar desinfecção após alta ou término das precauções com álcool 70%. Prontuário e objetos de uso comum: não levar para dentro do quarto. Se inevitável, fazer desinfecção (álcool 70%) na saída. 06. Materiais e instrumentais sujos Encaminhar ao expurgo, protegidos em saco plástico. 07. Limpeza do quarto Concorrente e terminal com desinfetante, conforme rotina do Serviço de Higiene. PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS: As infecções de transmissão respiratória podem exigir precauções com gotículas ou com aerossóis, a depender da doença. GOTÍCULAS: A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com o paciente. Gotículas de tamanho considerado grande ( 5 micras) são eliminadas durante a fala, respiração, tosse, e procedimentos como aspiração. Atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão, cessando a transmissão. Portanto, a transmissão não ocorre em distâncias maiores, nem por períodos prolongados. Exemplos de doenças transmitidas por gotículas: Doença meningocócica e Rubéola. Placa de precauções para gotículas:

5 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 5 de 15 AEROSSÓIS: A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por correntes de ar. Poucos microorganismos são capazes de sobreviver nessas partículas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vírus do Sarampo, Vírus Varicela- Zoster. Placa de precaução para aerossóis:

6 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 6 de 15 PRECAUÇÕES DE CONTATO São aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou colonização por microorganismos transmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar mais adiante Bactérias Multirresistentes e Indicações de precauções respiratórias e de contato Placa de precaução de contato:

7 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 7 de 15 INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS E DE CONTATO A) Situações clínicas que requerem precauções empíricas: Precauções para: Condição Clínica Possibilidade diagnóstica Aerossóis Exantema vesicular* Varicela, Exantema máculopapular com febre e coriza Herpes Zoster disseminado Rubéola, Sarampo Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente HIV + Tuberculose Gotículas Meningite Petéquias e febre Tosse persistente paroxística ou severa durante períodos de ocorrência de Coqueluxe D. Meningocócica D. Meningocócica Coqueluxe Contato Diarréia aguda infecciosa em paciente incontinente ou em uso de fralda Diarréia em adulto com história de uso recente de antimicrobiano Bactérias ou vírus entéricos Clostridium difficile Exantema vesicular* Bronquiolite em lactentes e crianças jovens História de colonização ou infecção por bactéria MR Varicela, Herpes Zoster disseminado VRS, Vírus Parainfluenza, Metapneumovírus Bactéria MR Internação recente em outro hospital ou instituição de longa permanência Bactéria MR

8 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 8 de 15 Abscessos ou feridas com drenagem de secreção não contida pelo curativo Staphylococcus/Streptococcus *Condição que exige duas categorias de isolamento B) Relação das doenças e microorganismos (suspeita e diagnóstico confirmado) e precauções especificamente indicadas: TIPO DE PRECAUÇÃO PRECAUÇÃO PADRÃO PRECAUÇÃO DE CONTATO CONDIÇÃO PERÍODO RECOMENDAÇÕES Todos os pacientes Até a alta hospitalar Higienizar as mãos, uso de luvas, máscara e óculos quando em contato com secreções Abcesso drenante/ celulite Durante a doença Precaução Padrão + Higienizar Bactérias Multirresistentes A critério da CCIH as mãos, uso de luvas, avental Cólera Durante a doença de contato, quarto individual Diarreia (associada ao ATB Durante a doença ou coorte ou infeccionsa) Conjuntivite Durante a doença Difteria cutânea Terapêutica eficaz, Cultura negativa em dias diferentes Escabiose/Pediculose Terapia eficaz em 24 horas Furunculose Durante a doença Gastroenterite Durante a doença Hepatite A Durante a doença Herpes Simples Durante a doença Herpes Zoster Contato + aerossóis (até todas as lesões tornarem-se crostas) PRECAUÇÃO DE Caxumba Até 09 dias após Precaução Padrão + máscara GOTÍCULAS início tumefação cirúrgica, quarto privativo ou

9 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 9 de 15 Coqueluche Terapia eficaz 5 dias coorte, porta fechada PRECAUÇÃO DE AEROSSÓIS Difteria Terapia eficaz + cultura negativa em dias diferentes Meningite meningocócica Terapia eficaz em 24 horas Rubéola Início do rash até 07 dias Herpes Zoster Contato + aerossóis (até todas as lesões tornarem-se crostas) Sarampo Durante a doença Varicela Contato + aerossóis (até todas as lesões tornarem-se crostas) Tuberculose 3 BAAR + terapêutica eficaz Precaução Padrão + mascara N95, quarto privativo, porta fechada PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIÇÕES Pacientes transferidos de outras instituições podem estar colonizados por bactérias multirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciar transmissão cruzada entre pacientes. No Hospital Unimed JP, realizam-se culturas de vigilância em todos os pacientes vindos de outras instituições, ou entre andares e/ou portadores de dispositivos invasivos.

10 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 10 de 15 Admissão Transferido de outra instituição com permanência 24h ou/com procedimento invasivo? NÃO Fim SIM Precauções de contato Colher culturas de vigilância (*) Presença de Bactéria multr? NÃO Suspender precauções de contato SIM (*) Secreção traqueal para pacientes intubados/traqueostomizados; Urina para pacientes sondados; Secreções de feridas quando presentes; Swab de narinas, possíveis às anteriores; Swab anal para pesquisa de Enterococo resistente a Vancomicina; Hemocultura 02 amostras (01 periférica e 01 central ou 02 periféricas); Ponta de cateter central, se acesso central.

11 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 11 de 15 Rotina para pacientes sabidamente colonizados / infectados por microorganismos Gram (-) multiresistentes (MR) e Gram (-) especiais. Identificação de paciente colonizado/infectado por Gram (-) MR ou Acinetobacter Stenothophomonas maltophila ou Burkolderia cepacia Verificar o material microbiológico em que foi isolado o microorganismo BAL (lavado bronco alveolar) Escarro Líquido Pleural Outros Materiais Precaução para gotículas Precaução de contato Suspensão do Isolamento com a Alta do Paciente.

12 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 12 de 15 Rotina para pacientes sabidamente colonizados/ infectados por MRSA/ MRSE (Stafilococus aureus e epidermidis multiresistente) Identificação de paciente colonizado/ infectado por MRSA/MRSE Isolamento em quarto privativo Precaução de contato ou gotículas MRSA MRSE Descolonização: Banho com clorohexidine durante 3 dias e mupirocin nasal e axilar durante 5 dias. Paciente descolonizado (swab e culturas negativas para Stafilo resistente a Oxacilina) Suspender o isolamento

13 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 13 de 15 Tuberculose pulmonar Suspeita de Tuberculose -Tosse com expectoração há 3 semanas ou mais, ou -Tosse produtiva há menos de 3 semanas, porém com outros sintomas compatíveis e/ ou história de contato domiciliar, ou -Quadro atípico em portador de imunodeficiência (ex: AIDS, Neoplasia DM Etilismo). Precauções para aerossóis: máscara com filtro específico Pesquisa BAAR no escarro ou suco gástrico (3 amostras em dias diferentes) NEGATIVO POSITIVO Suspender isolamento respiratório Suspender isolamento apenas quando obtidas 3 amostras de escarro negativas, colhidas após 2 semanas de tratamento para tuberculose.

14 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 14 de 15 Medidas de isolamento para tuberculose pulmonar Isolamento em quarto privativo e uso de precaução para aerossóis (máscara N95); O paciente com tuberculose (TBC) pulmonar deve usar máscara cirúrgica ao sair do quarto para exames; Funcionários e visitantes devem usar máscaras N95 (tipo respirador ) para entrar no quarto do paciente com TBC pulmonar. Clostridium difficile Este patógeno é a maior causa de diarréia associada à assistência sendo responsável por vários surtos de difícil controle em instituições de saúde. Os principais fatores que contribuem para estes surtos são a contaminação ambiental, persistência de esporos por prolongados períodos de tempo no ambiente, resistência dos esporos ao uso de desinfetantes e antissépticos, transmissão através das mãos dos profissionais de saúde e exposição dos pacientes ao uso freqüente de antimicrobianos. Os antimicrobianos mais freqüentemente associados ao aumento de risco para C. defficile são: Cefalosporinas de terceira geração, Clindamicina, Vancomicina e Fluoroquinolonas. Considerando a gravidade, mortalidade, tempo de permanência prolongado e custos associados ao tratamento destas diarréias o controle deste patógeno é uma importante medida a ser adotada. Medidas de isolamento: Precauções de contato para paciente com 3 episódios ou mais de diarréia em 48hs; Isolamento em quarto privativo e precauções de contato (uso de luvas e capote) ao entrar no local; Remover as luvas e capote antes de deixar a área de isolamento e lavar as mãos com água e sabão imediatamente e friccioná-las com álcool gel; Artigos como termômetro, estetoscópio, esfignomanômetros devem ser específicos para a área de isolamento e sofrerem desinfecção após o uso; Implantar medidas ambientais rigorosas (limpeza do quarto do paciente com utilização do Hipoclorito de sódio a 1% como desinfetante) associado a freqüente higienização das mãos com água e sabão; Ensacar em saco plástico toda roupa utilizada no paciente sem que a mesma tenha contato direto com chão ou outras superfícies ambientais (ensacá-las dentro do Box); Estabelecer sistema de identificação dos pacientes colonizados/ infectados com o objetivo de facilitar reconhecimento no setor em casos de readmissão; Iniciar isolamento para precaução de contato para pacientes transferidos com diarréia, de outro hospital/ instituição; Manter paciente em isolamento até alta hospitalar. Isolamento em casos de Meningite bacteriana Dentre as Meningites bacterianas, devemos atentar para aquelas que apresentam riscos pelo contágio íntimo com o doente, seja intradomiciliar ou em instituições fechadas, ou seja, apenas aquelas causadas pelo meningococo e pelo hemófilos influenza tipo B. É necessário notificação dos casos à Vigilância Epidemiológica para que sejam tomadas as medidas de visita domiciliar, institucional e de quimioprofilaxia que se fizerem necessárias. O isolamento do paciente deve ser feito nas primeiras 24 horas (quando do uso da ceftriaxona) evitando-se com isto a transmissão respiratória pelo caso índice.

15 Código: PC.CIH.007 Data: 22/07/2010 Versão: 1 Página: 15 de 15 Suspeita diagnóstica de Meningite e ou confirmação pelo resultado do exame de líquor Precaução para aerossóis (quarto privativo + máscara comum) Suspensão do isolamento após 24h de antibioticoterapia específica REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: 1. Fernandes, A.T. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, OBSERVAÇÕES GERAIS: Elaboração do protocolo: Thereza Sybelle (Enfermeira CCIH) Helena Germoglio (Médica CCIH) HISTÓRICO DE REVISÃO: - VALIDAÇÃO: Validado por Helena Germoglio dia 22/07/2010