Epidemiologia das Doenças Não-Transmissíveis 1 - Generalidades - as doenças não infecciosas constituem extensa área de aplicação da epidemiologia e este documento contém, nas seções iniciais, considerações gerais sobre o assunto, inclusive sobre medidas preventivas. Seqüenciando, o problema será quantificado, na coletividade, é abordado, assim como os principais métodos da investigação, divididos em diversos tipos de estudos de observação e de intervenção. O padrão de doenças brasileiro é uma mistura de doenças próprias das regiões em desenvolvimento (doenças transmissíveis, deficiências alimentares, doenças profissionais incapacitantes) e problemas dos países desenvolvidos (doenças crônico-degenerativas, perturbações mentais, ferimentos por acidentes e violência).sobrepõem-se, aqui, nitidamente, as perturbações da saúde próprias da primeira era da saúde pública e os novos problemas da segunda era da saúde pública, mas em grupos diferentes da população, com seria de esperar. Portanto, o perfil epidemiológico da população brasileira permanece, como nas últimas décadas, com predominância das doenças da modernidade sem, contudo, ter-se libertado da elevada morbidade por doenças do subdesenvolvimento. Como agravante, persiste e/ou aumenta a morbidade por doenças transmissíveis (dengue, cólera, AIDS e tuberculose), enquanto a violência expande-se com rapidez nos centros urbanos, elevando-se a mortalidade particularmente por homicídios entre jovens. A transição epidemiológica não se completa, mantendo-se diferente da ocorrida nos países industrializados e do que vem ocorrendo em outros países, também em processo de desenvolvimento. Ademais, no Brasil, a transição continua de modo desigual nas suas macrorregiões. Do conjunto de fatores demográficos, econômicos e sociais continuam interferindo no processo de transição epidemiológica o envelhecimento populacional chama particular atenção, por sua ocorrência de modo acelerado, aumentando a probabilidade de expressão das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), que geralmente se manifestam em idades avançadas. Isso propicia a multiplicidade de doenças crônicas, muitas vezes incapacitantes, em uma mesma pessoa. Apoiada, entre outros aspectos, na diferenciação entre alguns dos elementos básicos atualmente usados para distinguir as doenças transmissíveis das não-transmissíveis (definições, latência, transmissibilidade, etiologia etc.), Barret-Connor (1.979) critica e subdivisão da epidemiologia em das doenças infecciosas e das doenças crônicas, considerando a separação apenas como uma questão didática. De fato, algumas das doenças incluídas em cada um desses grupos podem apresentar características atribuídas às do grupo oposto. Além disso, qualquer doença,
independentemente do grupo de classificação, é epidemiologicamente descrita de modo similar quanto as variáveis biológicas, ambientais, espaciais ou temporais, usando-se os mesmos tipos de medidas de freqüência para morbidade ou para mortalidade, apesar de que, para determinação de incidências de doenças de longo curso assintomático, torna-se quase sempre necessário o uso de coortes, que implicam a substituição, nos denominadores, do número de participantes por pessoaunidade de tempo. Deve-se, no entanto, constatar que os critérios de casualidade são apropriados as DCNT, uma vez que para as infecciosas a causa direta ou causa necessária (o agente vivo) é sempre conhecida. As DCNT sem essa possibilidade exigem complementação das medidas de risco com, pelo menos, alguns dos critérios de casualidade. A metodologia epidemiológica também não é peculiar a grupos específicos de doenças. Os desenhos das investigações aplicam-se melhor a um ou outro grupo, devendo-se sempre levar em consideração, na sua escolha, a freqüência da doença na população, a duração do curso clínico. Não obstante, os avanços dos métodos de análise têm-se direcionado predominante e necessariamente à busca da identificação e de comprovações mais consistentes dos determinantes das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT). Esse fato decorre das complexas e imbricadas interações entre os fatores de risco que incluem desde supostas exposições ocorridas na vida intra-uterina, como as associações dos baixos pesos e estatura ao nascer e do tamanho da placenta com as doenças cardiovasculares na vida adulta, passando por interações entre fatores etiológicos desconhecidos ou pela necessidade de se tentar explicar a ocorrência de agravos à saúde que se manifestam muitos anos após o afastamento das fontes de exposição, como ocorre com algumas doenças ocupacionais. Nesse último caso, não é fácil atribuir a associação entre determinada exposição presente no ambiente de trabalho com uma determinada patologia (um câncer, por exemplo), se tal exposição não se mostrar específica, indicando presença de nexo causal, como ocorre com: exposição ao benzeno x leucemias e outros tipos de neoplasias; exposição aos asbestos x mesotelioma da pleura; exposição às radiações ionizantes em operadores de raios X x leucemias, e outros tipos de neoplasias entre outras. Importantes, entre os princípios que norteiam diferenças explicativas entre doenças infecciosas e DCNT, são os modelos epidemiológicos que lhes servem de base: o ecológico, para as doenças infecciosas e as parasitárias de qualquer natureza, e o campo de saúde, para as DCNT, que será abordado com maiores detalhes neste estudo. Um outro contraste entre o grupo das doenças transmissíveis e o das não-transmissíveis, do ponto de vista prático para a saúde pública, são as dificuldades para implementação de estratégias visando à vigilância epidemiológica das DCNT. Os obstáculos, por um lado, relaciona-se a
cronicidade que leva a mudanças freqüentes do profissional escolhido para acompanhamento clínico da doença e, por outro, as complicações que ocorrem conduzem à busca de especialista diversos. Tudo isso implica a real possibilidade de notificação de um mesmo caso por várias fontes, com superestimativa das informações epidemiológicas para as DCNT. Ressalta-se que, embora não estejam cobertas pela vigilância, estão em andamento discussões e estudos para a sua implementação para algumas situações graves, mais evitáveis. De doenças cardiovasculares e do diabetes. 2 - Definições - as doenças não-infecciosas, especialmente no adulto, são muito comuns, o que pode ser constatado por expressões como: todos nós somos doentes crônicos, sadio é o que não sabe que é doente ou sadio é o que não foi suficientemente examinado. A passagem do tempo faz com que as pessoas adquiram afecções que, de uma maneira ou outra, são controladas, embora sem se livrar totalmente de muitas, como é o caso de deficiência visuais e auditivas, arteriosclerose, hipertensão arterial, glaucoma, diabetes, cirrose hepática, rinite alérgica, bronquite, asma, artroses, hemorróidas e cálculo renal. Como prevalência deste grupo de condições aumenta progressivamente com a idade e como existe um número cada vez maior de adultos que alcança a meia-idade e de idades avançadas devido o aumento da vida média da população, as doenças aqui enfocadas tendem a predominar amplamente no quadro nosológico. As designações não-infecciosa, não transmissível, crônico-degenerativa, crônica não-transmissível ou, simplesmente, crônica são muitas vezes empregadas como sinônimos, embora possam ser feitas restrições a este procedimento, devido não corresponder à realidade. Partindo da crítica às três denominações das DCNT -, doenças não-infecciosas, doenças crônicas não-transmissíveis e crônico-degenerativas -, entendem-se as dificuldades para conceituar este grupo de doenças: 1. existem evidências da participação de agentes infecciosos conhecidos entre os determinantes de algumas DCNT isoladas, inclusive as recentes aventadas participações de vírus e bactérias na multicausalidade da doença arterial coronária e das cerebrovasculares 2. a transmissibilidade direta parece ser real para o câncer cervicouterino doença sexualmente transmissível; a doença de Hodgkin entre os jovens apresenta indícios de transmissão pessoapessoa ou pessoa-contato-pessoa; o HTLV I (human T lymphocyte vírus I) transmite-se como o HIV e mostra-se fortemente associado a mielopatia espástica tropical; a sorologia positiva para o vírus B da hepatite e o câncer primário do fígado, também estão fortemente associados, além da plausibilidade epidemiológica evidente;
3. herança mantém-se por gerações e é outro elemento levado em considerações na crítica em contexto; 4. muitas doenças infecciosas, parasitárias ou determinadas por outros agentes vivos têm longo curso crônico, prejudicando a terminologia crônico-degenerativa. Em vez de conceituá-las, é preferível caracterizá-las. Na caracterização foram usados alguns tópicos abordados por Jenicek & Cléroux (1.987), complementados pela autora em outras publicações (Lessa, 1.994, 1.988) e ampliados para este texto. São denominadas DCNT aquelas que se caracterizam por: 1 - história natural prolongada; 2 - multiplicidade de fatores de riscos complexos; 3 - interação de fatores etiológicos conhecidos; 4 -interação de fatores etiológicos desconhecidos 5 - causa necessária desconhecida; 6 - especificidade de causa desconhecida; 7 - ausência de participação polêmica/duvidosa de microrganismo entre os determinantes 8 - longo período de latência; 9 - longo curso assintomático; 10 - curso clínico em geral lento, prolongado e permanente; 11 - manifestações clínicas com períodos de remissão e de exacerbação; 12 - lesões celulares irreversíveis; 13 - evolução para graus variados de incapacidade ou para a morte. Tendo em vista a participação duvidosa de agentes infecciosos na determinação das DCNT, foram relacionados, no quadro 01, as doenças e os agentes que já foram descritos como associados. Em todas elas, a positividade da presença do agente tem sido efetuada por reações imunológicas, em geral no soro ou, eventualmente líquor. Para as cardiovasculares, tem-se descrito a lesão da infecção sob as placas ateromatosas, mas em nenhuma publicação há menção de seqüência temporal. As endoarterites poderiam ter-se iniciado posteriormente ao comprometimento da artéria pela aterosclerose. Os critérios de causalidade são até aceitáveis nos
casos de câncer do fígado e do colo do útero. Quanto à associação entre vírus de Epstein-Barr e tumor de Burkitt (Brasil, Ministério da Saúde, 1.993), a informação não tem sido rejeitada. Nota este texto é, na realidade, uma breve introdução, por isso queremos esclarecer aos interessados no assunto, que para obter o texto na íntegra (total), basta solicitá-lo, que atenderemos todos os pedidos e enviaremos os mesmos pelos Correios e Telégrafos; portanto, entre em contato conosco através dos nossos telefones ou e-mail. À Direção. Maceió, Janeiro de 2.012 Autor: Mário Jorge Martins. Prof. Adjunto de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Mestre em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).