UNIVERSIDADE FEDERAL DE RÔNDONIA PROGRAMA MESTRADO BIOLOGIA EXPERIMENTAL DANIELA OLIVEIRA PONTES

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE RÔNDONIA PROGRAMA MESTRADO BIOLOGIA EXPERIMENTAL DANIELA OLIVEIRA PONTES VALIDADE DE ARTIGOS ODONTO-MÉDICO-HOSPITALARES SUBMETIDOS AO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR SATURADO EM HOSPITAL DE PORTO VELHO Porto Velho 2009

2 DANIELA OLIVEIRA PONTES VALIDADE DE ARTIGOS ODONTO-MÉDICO-HOSPITALARES SUBMETIDOS AO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR SATURADO EM HOSPITAL DE PORTO VELHO Dissertação apresentada no Programa de Biologia Experimental da universidade Federal de Rondônia para obtenção do título de mestre. Área de concentração: Vigilância Epidemiológica. Orientadora: Profª. Drª. Ana Lúcia Escobar. Porto Velho 2009

3 AGRADECIMENTO Agradeço a Deus pelo amor e pela graça dispensado a mim, me dando força e certezas de que todas as coisas passarão e o eterno permanecerá. Agradeço a minha família presente de Deus. Meu esposo Mario Sérgio, amor da minha vida, e ao fruto precioso do nosso amor meu filhinho amado Mario Sérgio Filho. Há vocês dois dedico essa vitória, pela paciência e aceitação dos momentos em que tivemos que nos abster das brincadeiras, do carinho e do cuidado. A minha mãe querida Lúcia que é o exemplo de dedicação e amor. Obrigado mãe pelo zelo e cuidado que tem tido comigo e minha família. A senhora é amada da minha alma. A minha irmã querida Dayana que tem me ajudado no cuidado do meu filho. Aos irmãos amados da Igreja Presbiteriana Central, que oraram por mim e se mantiveram ao meu lado em todos momentos. Ao meu sogro e minha sogra, Genésio e Ivani que sempre, desde a graduação, foram instrumentos de Deus me dando condições de lutar pelos meus sonhos. As minhas colegas do Departamento de Enfermagem, que carinhosamente me auxiliaram nas duvidas e dificuldades. A minha eterna Professora, Drª. Ana Clara Tipple que tem sido referencia para minha vida profissional. As minhas amigas, Patrícia Staciarini e Aldeíde pelo apoio e direcionamento nos momentos de indecisão e dificuldade. A minha orientadora, Drª. Ana Escobar que me direcionou na consolidação deste trabalho. A todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização, do Hospital de Base que colaboraram com a pesquisa. Ao Laboratório LACEN e ao amigo Tagliani, que fundamentalmente realizou toda a analise microbiológica da pesquisa. Enfim, a todos que contribuíram direta e indiretamente para realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.

4 Quando reconhecermos a necessidade de parar de procurar felicidade em coisas e fatos e buscarmos a Deus. Compreenderemos que adversidade e sofrimento não surgem em nossas vidas para nos destruir, mas para nos ajudar a entender os valores eternos e nos purificar do desgaste da luta pelas coisas temporais e passageiras. (JAIME e JUDITH KEMP)

5 RESUMO Objetivo: Verificar o tempo de validade dos artigos odonto-médico-hospitalares submetidos ao processo de esterilização por vapor saturado. Metodologia: estudo epidemiológico descritivo seccional no Centro de Material e Esterilização do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP). A amostra constituiu-se de pinças hemostáticas e gazes, correspondendo respectivamente a instrumentais cirúrgicos envolvidos em campo de tecido de algodão e pacotes de gaze envolvidos em papel Kraft, utilizados na rotina hospitalar e que foram submetidos à esterilização por vapor saturado. Os dados foram gerados a partir da aplicação de um check-list, e realização analise microbiológica do instrumental e da gaze. Resultados: crescimento microbiano no quarto dia pós-esterilização em instrumental envolvido em tecido de algodão e crescimento no sétimo dia pósesterilização em gaze envolvida em papel Kraft. No instrumental e nas gazes duas amostras positivas para cocos gram positivos com prova de catalase positiva. As condições sobre as quais os artigos odonto-médico-hospitalares são processados reflete os dados microbiológicos encontrados. As falhas ocorreram em todas as etapas do processamento. Considerações Finais: Estabelecer prazos de validade genéricos por referências da literatura demonstra um risco. Para se trabalhar este tema é imprescindível analisar as condições, a realidade de cada CME. Existem várias regulamentações, estudos comprovando a necessidade de avançar nas rotinas implementadas no serviço e também na substituição das práticas, dispositivos e equipamentos arcaicos que oferecem risco aumentado de infecções hospitalares. Descritores: validade; esterilização; vapor saturado sob pressão.

6 ABSTRACT Objective: To verify the period of validity of the dental-medical hospital supplies submitted to the saturated steam sterilization process. Methodology: epistemological descriptive sectional study at the Material and Sterilization Center of Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP). The sample was constituted by haemostatic tweezers and gauzes, corresponding respectively to the surgical instruments involved in cotton fabric and gauze packages involved in manila paper, used in the hospital routine, which were submitted to the sterilization by saturated steam. Data were generated from a check-list application, and from a microbiological analysis completion of the instruments and the gauze. Results: microbial growth in the fourth day after sterilization in instruments involved in cotton fabric and growth in the seventh day after sterilization in the gauze involved in manila paper. It was found in the instruments and in the gauzes two positive samples of positive cocos gram with positive catalyses proof. The conditions in which the dental-medical hospital supplies are processed reflect the microbiological data found. The failures occurred in all processing stages. Conclusion: Establishing generic validity period by literature references demonstrates a risk. In order to work on this matter it is indispensable to analyze the conditions and reality of each CME. There are several regulations and studies proving the need of moving forward in the routines implemented in the health service and also in the practice substitutions, outdated devices and equipments which offer increased risk of hospital infections. Describers: validity; sterilization; saturated steam under pressure.

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1. Demonstrativo das áreas e instalações do CMEP HBAP Porto Velho, 2008...15 Quadro 2. Demonstrativo das áreas de apoio do CMEP HBAP Porto Velho, 2008...16 Quadro 3. EPI utilizados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008...17 Figura 1. Fluxograma dos artigos processados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008...19 Quadro 4. Sequência do processo de limpeza realizado no expurgo do CMEP HBAP Porto Velho, 2008...21 Quadro 5: Processo de limpeza recomendado X Processo realizado no CMEP HBAP Porto Velho, 2008...23 Quadro 6. Monitoração do Ciclo de autoclave pré-vácuo do CMEP HBAP Porto Velho, 2008...27

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Amostras das pinças hemostáticas por dia de esterilização HBAP Porto Velho, 2008...32 Tabela 2. Amostras dos pacotes de gazes por dia de esterilização HBAP Porto Velho, 2008...34

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT AORN APECIH BHI CGPc+ CME CMEP EPI HBAP IH LACEN NBR RDC SOBECC Associação Brasileira de Normas Técnicas. Association of Operating Room Nurses Associação Paulista de Controle de Infecção Hospitalar Brian Heart Infusion Cocos Gram-positivos Catalase Positiva Centro de Material e Esterilização Centro de Material e Esterilização Pesquisado Equipamentos de Proteção Individual Hospital de Base Ary Pinheiro Infecções Hospitalares Laboratório Central Normas Brasileiras Resolução Diretoria Corrigida Sociedade Brasileiras de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização

10 SUMÁRIO RESUMO-------------------------------------------------------------------------------------- iv ABSTRACT----------------------------------------------------------------------------------- v LISTA DE ILUSTRAÇÕES--------------------------------------------------------------- vi LISTA DE TABELAS----------------------------------------------------------------------- vii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS---------------------------------------------- viii 1. INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------------------- 1 2. OBJETIVOS------------------------------------------------------------------------------- 8 2.1. Objetivo Geral------------------------------------------------------------------------- 8 2.2. Objetivos Específicos-------------------------------------------------------------- 8 3. METODOLOGIA-------------------------------------------------------------------------- 9 3.1. Tipologia-------------------------------------------------------------------------------- 9 3. 2. Local------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.3. Amostra---------------------------------------------------------------------------------- 10 3.4. Coleta de Dados---------------------------------------------------------------------- 11 3.5. Análise Microbiológica------------------------------------------------------------- 12 3.6. Organização e Análise dos Dados--------------------------------------------- 13 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES---------------------------------------------------- 14 4.1. Área Física e Fluxo do CME------------------------------------------------------ 14 4.2. Limpeza---------------------------------------------------------------------------------- 20 4.3. Preparo e Empacotamento-------------------------------------------------------- 24 4.4. Esterilização por Vapor Saturado sob Pressão---------------------------- 27 4.5. Armazenamento---------------------------------------------------------------------- 30 5. CONTAMINAÇÃO MICROBIANA X PRAZO DE VALIDADE--------------- 32 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS----------------------------------------------------------- 36 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------------ 37 8. ANEXOS------------------------------------------------------------------------------------ 43 9. APÊNDICES------------------------------------------------------------------------------- 45

11 1. INTRODUÇÃO A infecção hospitalar (IH) surgiu no período medieval, concomitantemente com a criação de instituições para alojar pessoas doentes, peregrinos, pobres e inválidos constituindo, inclusive, locais de separação e de exclusão. Cite-se que as primeiras práticas de controle dessas infecções surgiram com a transformação do hospital em um local de cura e de medicalização, a partir do século XVIII. Neste período o corpo transformou-se no objeto central de trabalho (FOUCAULT, 1985). Outro marco para as IH foi a identificação por Semmelweis, em 1847, de partículas cadavéricas nas mãos de profissionais de saúde. Ele realizou um estudo temporal sobre mortalidade por febre puerperal em duas clínicas, uma com atividades desenvolvidas por médicos e estudantes de medicina e a outra com atividades de parteiras. As parteiras não dissecavam cadáveres e não veiculavam partículas cadavéricas em suas mãos. Como medida tornou compulsória a lavagem das mãos com água clorada, para todos os médicos, estudantes de medicina e pessoal de enfermagem, reduzindo a mortalidade materna por febre puerperal de 12,2% para 2,4%, logo no primeiro mês de intervenção (FERNANDES, 2000). Semmelweis foi pioneiro em seu estudo correlacionando a mortalidade materna a atividades desenvolvidas por profissionais da saúde. As propostas de monitorização e controle das infecções basearam-se no isolamento dos casos, na lavagem das mãos e na fervura dos instrumentais cirúrgicos (FERNANDES, 2000). A situação de insalubridade dentro dos hospitais persistiu até a metade do século XIX, quando ocorreu o estabelecimento da bacteriologia, por Pasteur, e os conceitos de assepsia, por Lister (ANDRADE & ANGERAMI, 1999). Iniciou-se então, práticas de limpeza, desinfecção e esterilização para eliminação dos agentes infecciosos. Em meados do século XIX Florence Nightingale, utilizava a limpeza, o isolamento, a individualização do cuidado, dieta adequada, diminuição do número de leitos por enfermaria e a diminuição da circulação de pessoas estranhas ao

12 serviço, para criar um "ambiente terapêutico" que reduziu os efeitos negativos do meio hospitalar sobre o paciente (NIGHTINGALE, 1989). As IH que predominavam nesse período eram aquelas transmitidas, possivelmente, pelo meio (ar, água e solo), cujas ações de controle sanitário foram significativamente capazes de cumprir os seus propósitos (LACERDA & EGRY, 1997). Posteriormente, as infecções passaram a ser caracterizadas por fatores endógenos, aquelas oriundas do próprio paciente, e exógenos, oriundas do meio externo, por exemplo material cirúrgico contaminado (LACERDA & EGRY, 1997). Não há como negar que as práticas de controle de IH no final do século XIX, XX e continuando neste, foram fortemente subsidiadas pelo saber oriundo da bacteriologia. Assim se originou o "mundo asséptico", possibilitando os procedimentos cada vez mais invasivos. O principio básico de isolar e ventilar o ambiente já não era mais o suficiente, era necessário desinfetar todos os equipamentos, as paredes, o chão e o próprio ar (ANDRADE & ANGERAMI, 1999). Em 1968, Spaulding propôs uma abordagem racional à desinfecção e à esterilização, dividindo o material usado nos cuidados aos pacientes em três distintas categorias, baseando-se no grau de risco de infecção envolvido, a saber: artigos críticos, artigos semicríticos e artigos não críticos (GRAZIANO et al., 2000; KAWAGOE & QUEIROZ, 1997). Os artigos críticos são aqueles que entram em contato com mucosa e pele não integra. São incluídos nesta categoria o material cirúrgico. Os artigos semicríticos são os objetos que entram em contato com pele lesada. Os artigos não críticos são os que entram em contato apenas com a pele íntegra (GRAZIANO et al., 2000; KAWAGOE & QUEIROZ, 1997). Apesar do desenvolvimento de todos esses aparatos para instrumentalizar o controle das IH, elas continuaram a ocorrer e, desta vez, com microrganismos resistentes. A ocorrência das infecções hospitalares sob essa forma mostrou que todo o avanço tecnológico até aí alcançado para as intervenções clínicas no tratamento de doenças, subsidiado principalmente pelo saber bacteriológico, não seria suficiente para superar o problema, conforme se acreditava, a partir do início do século. Elas voltaram em meados deste século, sendo predominantemente

13 endógenas e multi-resistentes e, em muitos casos e, paradoxalmente, decorrentes dessa própria tecnologia gerada para combatê-las (LACERDA, 1995). Conforme ocorria esse tipo de infecção iniciou-se a mobilização de esforços para seu controle. As IH tornaram-se reconhecidamente um problema de saúde pública e o Centro de Controle de Doenças (C.D.C.), dos Estados Unidos, tornou-se um dos principais centros de referência para estudos e estabelecimento de estratégias e ações de controle de infecções (LACERDA & EGRY, 1997). Neste cenário inquietante as IH aparecem como causas de alta morbidade e mortalidade e o processamento seguro dos artigos hospitalares se destaca crescentemente (GRAZIANO, 2001). A limpeza, o preparo e armazenamento, até a década de 40, era realizado pela equipe de enfermagem nas diferentes unidades do hospital. O processamento era descentralizado (LEITE, 2008). No final da década de 50, surgiram os Centros de Materiais e Esterilização(CME). Primeiramente, como unidade semicentralizada, as unidades preparavam o material que era esterilizado no CME (LEITE, 2008). Com todo avanço tecnológico surge então a necessidade de aprimoramento do processamento de dos artigos odonto-médico-hospitalares. O CME tornou-se então uma unidade centralizada, supervisionada pelo enfermeiro (LEITE, 2008). O Centro de Material e Esterilização (CME) tem a função de receber, processar, esterilizar, armazenar e distribuir os artigos para as demais áreas de assistência (BRASIL, 1994). O CME é uma unidade crítica, independente e tem os objetivos de organizar, racionalizar, otimizar, qualificar, treinar a equipe, aumentar a produtividade e garantir melhor supervisão e adequação do trabalho (POSSARI, 2003). O CME é uma unidade de suma importância que necessita de planejamento organizacional e estrutural afim de atender as necessidade do processamento dos artigos até a sua distribuição. Apoiando todos os outros setores e minimizando os riscos e comprometimentos da qualidade e segurança do serviço prestado ao paciente (GUADAGNIN et al., 2005).

14 A tendência é que os CME, principalmente nos hospitais de grandes e médios portes, sejam autônomos e independentes, garantindo, assim, o controle de todas as etapas do processamento do material, (desde o recebimento até a sua distribuição). Isso implica na utilização dos artigos sem que haja risco ou comprometimento da qualidade dos mesmos (PINTER & GABRIELLONI, 2000). Um dos fatores que interferem na prevenção e controle das IH é a funcionalidade do CME. O valor que é atribuído a este setor da assistência influencia diretamente no processamento dos artigos e consequentemente na qualidade do serviço (GUADAGNIN et al., 2005). A não observância de boas práticas de prevenção de infecção hospitalar e falhas no processamento de artigos odonto-médico-hospitalares são tidos como principal responsável pelas iatrogênias infecciosas de origem exógena razão pela qual são merecedoras de preocupação dos profissionais de saúde (BRACHMAN, 1992). Stanier et al. (1969), relataram que artigos inadequadamente limpos, desinfetados ou esterilizados podem se tornar uma fonte de contaminação aumentando o risco de aquisição de seres patogênicos para o paciente e para os profissionais da área de saúde. Reprocessamento é o processo a ser aplicado a produtos odonto-médicohospitalares, para permitir sua reutilização. Brito et al. (2002), diz que o processamento dos artigos hospitalares deve ocorrer de forma segura. Costa (2004), enfatiza que as rotinas inadequadas podem afetar a segurança do processo aumentando o risco de IH. Assim, é vital que as rotinas sejam estabelecidas e cumpridas. Rodrigues (2000), afirma que uma esterilização segura é a medida isolada de maior impacto no controle das infecções hospitalares. Os estabelecimentos de saúde utilizam amplamente o vapor sob pressão como escolha para esterilização dos artigos termorresistentes. Neste processo é necessário que seja escolhido um invólucro que tenha eficácia como barreira microbiana e permita a penetração adequada do vapor. Um dos invólucros mais utilizados são os campos de algodão, contudo não há clareza em sua ação como barreira microbiana. A esterilização é o processo que visa destruir todas as formas de vida com capacidade de desenvolvimento durante o período de armazenamento e

15 utilização do produto, e esterilidade como, a incapacidade de desenvolvimento de formas sobreviventes durante o armazenamento e utilização do produto (PENNA & MACHOSHVILI, 2006). Os métodos de esterilização por sua vez, deverão ser compatíveis com a natureza do artigo e a carga microbiana inicial a fim de assegurar a esterilidade do produto (PENNA & MACHOSHVILI, 2006). Existem muitos tipos de agentes esterilizantes tais como: calor úmido, calor seco, radiação, glutaraldeído, óxido de etileno, ácido peracético, dentre outros. O processo de esterilização de maior segurança é o por vapor saturado (calor úmido), através da autoclave. Seu mecanismo de ação tem efeito letal decorrente da condensação que libera o calor latente levando a precipitação da umidade que permite a penetração em materiais porosos promovendo o aquecimento rápido e a coagulação das proteínas (NAKAMURA et al., 2003). A eficácia da esterilização depende do número e localização de microrganismos, da resistência inata dos microrganismos, da concentração e potência do agente germicida, da temperatura, do ph, da umidade, da matéria orgânica, do tempo de exposição,entre outros (NIEHEUS, 2004). Os principais riscos que o processo de esterilização por vapor saturado podem apresentar envolve: a remoção do ar da câmara, o superaquecimento, artigos úmidos e materiais danificados. Outros fatores que poderão influir são: a disposição dos artigos na câmara, o tipo de embalagem, o tamanho e o armazenamento (NIEHEUS, 2004). Para Souza & Padoveze (2003), as falhas humanas e mecânicas podem permitir que microorganismos sobrevivam ao processo de esterilização, dentre as principais falhas humanas estão: limpeza deficiente, invólucros inapropriados, pacotes demasiadamente grandes e compactos, posicionamento incorreto no aparelho esterilizador, tempo de exposição ao agente esterilizante insuficiente, entre outras. As falhas mecânicas geralmente decorrem de projetos incorretos ou falta de manutenção. Para garantir que falhas dessa natureza não interfiram no processo de esterilização existem indicadores físicos, químicos e biológicos de monitoramento que demonstrará a eficiência do processo (PENNA & MACHOSHVILI, 2006).

16 Os indicadores físicos atestarão o desempenho do esterilizador quanto a temperatura e pressão. Os indicadores químicos por sua vez, responderão aos parâmetros de tempo e temperatura. Já os testes biológicos irão assegurar que o conjunto de todas as condições de esterilização esteja adequado pois o teste avalia o crescimento ou não de microrganismos após a esterilização (NIEHEUS, 2004). Tem hoje disponíveis indicadores biológicos de rápida leitura que, de uma a três horas de incubação, mostram o resultado da eficácia da esterilização pelo calor úmido sob pressão, podendo-se aguardar a negatividade dos resultados dos indicadores para a liberação da carga esterilizada (RUTALA et al.,1996; GRAZIANO et al., 2000). Após o processo de esterilização é necessário que sejam estabelecidos prazos de validade. BRITO (2002), diz que a literatura é controversa em relação a prazos de validade à esterilização por vapor saturado sob pressão. Para Association of Operating Room Nurses - AORN (2000), a validade dos artigos deve ser estabelecidos de acordo com o material, o tipo de invólucro, as condições de estocagem e de transporte. Para a Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção Hospitalar(APECIH), o tipo de invólucro é determinante na validade dos artigos esterilizados (PADOVEZE, 2003). Já para Ministério da Saúde (BRASIL, 1994), para determinação do prazo de validade tem que se levar em consideração e realidade de cada instituição e fazer suas devidas adequações para que se estabeleça o prazo de validade para os artigos estéreis. A esterilidade de um artigo se traduz na incapacidade de desenvolvimento de microrganismos após o processo de esterilização até a utilização do artigo. O tipo de esterilização deverá ser compatível com as características do artigo. Dentre esses destaca-se o calor úmido que além de ser amplamente utilizado é mais econômico e seguro (PENNA & MACHOSHVILI, 2006). Para validação do processo de esterilização por calor úmido o carregamento da autoclave deverá ser padronizado de acordo com as características em comum dos artigos e o preenchimento da câmara interna. Segundo Calicchio (2003), a validação deverá ser usada quando: houver instalação de equipamentos novos, após manutenção e em alterações na carga e

17 no invólucro. Após o processo de esterilização os artigos médico-hospitalares estão estéreis? Por quanto tempo? Este estudo se justifica pela importância que as infecções hospitalares têm assumido no cenário da Saúde em nosso país. Há a necessidade de processos seguros de higienização, desinfecção e esterilização para efetivas medidas de controle de infecção. É necessário que conheçamos os fatores de risco e as dificuldades que permeiam o processamento dos artigos e principalmente que o período de armazenamento ou prazo de validade, sejam determinados. Este estudo possibilita mais uma ferramenta para garantia à assistência de qualidade.

18 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Verificar o tempo de validade dos artigos odonto-médicohospitalares submetidos ao processo de esterilização por vapor saturado. 2.2. Objetivos Específicos Elaborar chek-list das etapas de processamento dos artigos; Descrever as condições de processamento dos artigos; Realizar testes microbiológicos nos artigos selecionados; Identificar o dia e o tipo de crescimento microbiano.

19 3. METODOLOGIA 3.1. Tipologia Conforme seus objetivos e procedimentos técnicos esta pesquisa constituiu um estudo epidemiológico descritivo seccional. Para Gil (1999), a pesquisa tem um caráter pragmático, é um processo formal e sistemático de desenvolvimento do método científico. O objetivo fundamental da pesquisa é descobrir respostas para problemas mediante o emprego de procedimentos científicos. Para Silva e Menezes (2005) a pesquisa é um conjunto de ações, propostas para encontrar a solução para um problema, que têm por base procedimentos racionais e sistemáticos. A pesquisa é realizada quando se tem um problema e não se têm informações para solucioná-lo. Na pesquisa seccional causa e efeito são levantados simultaneamente (PEREIRA, 1995). A pesquisa descritiva visa descrever as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática (GIL, 1991). Para Bordalo (2006) a pesquisa seccional, é o estudo epidemiológico no qual fator e efeito são observados num mesmo momento histórico. Dalfovo (2008) caracteriza a pesquisa descritiva como sendo uma pesquisa que objetiva descrever as determinadas características de uma população, podendo também estabelecer relações entre variáveis, utilizando como instrumento de coleta de dados, questionários e a observação. Após apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Fundação Universidade Federal de Rondônia (Anexo A), procedeu-se a validação do instrumento de coleta de dados check-list (Apêndice A) por dois avaliadores.

20 3.2. Local O estudo foi realizado em Porto Velho, capital de Rondônia, sito às margens do Rio Madeira, com população, em 2007, de 369.345 habitantes. O sítio de estudo eleito foi o Centro de Material e Esterilização do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), localizado na Avenida Jorge Teixeira, Bairro Industrial. Constitui-se na maior unidade hospitalar da rede pública do estado, com 387 leitos e possui 1660 funcionários. Atende pessoas provenientes de todos os municípios, sendo centro de referência em tratamentos de média e alta complexidade assistencial. O Centro de Material e Esterilização é responsável pelo processamento dos artigos odonto-médico-hospitalares de todas unidades do Hospital. O trabalho é realizado por 42 funcionários atuando em plantões e diuturnamente. Destes 36 são técnicos de enfermagem, que realizam as atividades de limpeza, preparo, esterilização, armazenamento e distribuição dos artigos. Um técnico administrativo na função de secretário. A supervisão, coordenação e administração da unidade é realizada por 5 enfermeiros. 3.3. Amostra A amostra constituiu-se de pinças hemostáticas e gazes, correspondendo respectivamente a instrumentais cirúrgicos envolvidos em campo de tecido de algodão e pacotes de gaze envolvidos em papel Kraft, utilizados na rotina hospitalar e que foram submetidos à esterilização por vapor saturado. Os instrumentais e as gazes seguiram rigorosamente a rotina de processamento da unidade. Todo material do estudo foi esterilizado, identificado e armazenado no setor, para a realização da coleta. Foram selecionados trinta instrumentais e trinta pacotes de gazes. Pela alta rotatividade do setor foram escolhidas as pinças hemostáticas por serem os artigos em maior quantidade e por poderem ficar parados até o período máximo

21 de coleta que seria trinta dias. Não foi possível selecionar mais instrumentais e de outros tipos devido ao grande número de cirurgias. O serviço não dispõe de instrumental de reposição suficiente. As gazes foram preparadas no setor de preparo, passadas para esterilização onde foram colocadas em um saco de ramper e esterilizadas. Após, foram separados trinta pacotes e armazenados com a identificação na prateleira de material de pesquisa. Na rotina de trabalho da unidade, os pacotes de gaze não possuem uma quantidade exata. O numero de gazes é variável. Os instrumentais foram recebidos no expurgo e após limpeza e secagem passados ao setor de preparo. As pinças foram retiradas de caixas cirúrgicas, e a cada duas pinças montou-se um pacote de curativo. Gerando um total de quinze pacotes e trinta pinças. Posteriormente foram esterilizadas e armazenadas juntamente com as gazes. 3.4. Coleta de Dados Foi realizada coleta de material no período de setembro à outubro de 2008, após autorização formal do diretor geral do HBAP. Os dados foram gerados a partir da aplicação de um check-list no CME, e realização de teste de microbiológico do instrumental e da gaze. O preenchimento do check-list baseou-se na observação das etapas operacionais do processamento de instrumentais cirúrgicos e gaze, envolvendo aspectos referentes à limpeza, secagem, empacotamento, esterilização e armazenamento. Desta forma, o preenchimento do check-list buscou apreender a rotina de processamento dos instrumentais e gaze durante a sua execução pelos funcionários responsáveis. Para análise microbiológica, selecionou-se pacote tipo curativo contendo duas pinças hemostáticas e pacotes de gaze. A seleção das amostras obedeceu ao seguinte critério de inclusão: ter sido submetida à esterilização por vapor saturado em uma mesma carga da autoclave.

22 Durante a realização da coleta utilizou-se luvas esterilizadas, bandejas esterilizadas envolvidas em tecido de algodão e tubos de ensaio contendo caldo BHI (Brain Heart Infusion) esterilizados. A coleta da amostra ocorreu por meio de técnica asséptica e diariamente a partir do primeiro dia de esterilização. O pesquisador fazia uso de jaleco, sapato fechado, gorro e máscara durante a coleta. O pacote de curativo e o pacote de gaze foram acondicionados em caixa de isopor e imediatamente transportados até ao Laboratório Central (LACEN) onde as amostras foram processadas. A analise processou-se no LACEN por dispor de material específico para trabalhar com culturas e identificação dos possíveis microrganismos encontrados. Primeiramente realizou-se a desinfecção da capela de fluxo laminar, através da luz ultravioleta. Após executava-se a higienização das mãos, calçavase luvas esterilizadas e, em seguida, solicitava-se ao auxiliar para abrir o pacote com a bandeja esterilizada. Posteriormente abria-se o pacote com as pinças e o pacote de gazes. As pinças eram coladas nas bandejas juntamente com o caldo BHI, o suficiente para imergir a pinça. Esta ficava imersa durante 10 minutos, sendo agitada por várias vezes. Com o auxílio de uma seringa estéril o caldo da bandeja era transferido para o tubo de ensaio. A gaze por sua vez foi imersa diretamente no tubo de ensaio, foram colhidas duas amostras de cada pacote, uma da superfície e uma do centro. Cada tubo de ensaio foi identificado com a especificação do artigo coletado. 3.5. Análise Microbiológica Os tubos de ensaio, contendo o caldo BHI inoculados com amostras colhidas das pinças hemostáticas e da gaze, foram incubados à 37ºC em estufa. Em fluxo laminar, o material de cada frasco foi manipulado com repiques primários, em meios de cultura para crescimento de bactérias aeróbicas estritas, aeróbicas facultativas e microaerófilas (tensão de CO2), além de meios de cultura específicos para isolamento de fungos: ágar sangue, ágar chocolate, ágar chocolate com CO2, ágar Mac Conkey, ágar Sabouraund para fungos.

23 Além do repique primário, foi realizado a coloração de Gram, para cada caldo repicado, com a finalidade de verificar a presença de bactérias anaeróbicas e também como Controle de Qualidade dos meios de cultura utilizados (SILVA, 1999). As placas para bactérias foram incubadas por 24 h, a 36 ºC. Caso não houvesse crescimento, foram reincubadas por mais 24 h (SILVA, 1999). 3.6. Organização e Análise dos Dados Os dados foram organizados e tabulados a partir de banco de dados estruturado no programa Microsoft Office Excel, e os quadros e tabelas foram processados no Microsoft Office Word 2003.

24 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Para facilitar a análise dos resultados, o CME onde a pesquisa foi realizada será identificado pela sigla CMEP (Centro de Material e Esterilização Pesquisado). O CMEP é uma unidade semi-centralizada, isto é, o processamento de artigo ocorre parcialmente no CME. Algumas unidades já levam seus artigos limpos para que o CMEP realize somente a esterilização. Esta não é uma característica restrita à este hospital, mas é uma realidade ainda em muito hospitais. O ideal é que esta unidade seja centralizada, permitindo maior racionalização do trabalho, otimizando os recursos, garantindo maior segurança e qualidade, alem de, treinamento especifico, maior produtividade e facilidade de supervisão (POSSARI, 2003). De acordo com a Resolução RDC nº. 50 (ANVISA, 2002), o CME é uma área crítica. Necessita de atenção ao fluxo de pessoas, rigor no desenvolvimento das rotinas de serviço, delimitação entre área suja e limpa tudo colaborando para minimizar o risco de Infecção Hospitalar. A prática de semicentralização pode afetar a qualidade do processamento dos artigos odonto-médico-hospitalares principalmente pela dificuldade de padronização e supervisão das etapas operacionais (GUADAGNIN et al., 2005). Não só a semicentralização oferece riscos ao processamento mas também, a infra-estrutura arquitetônica. É através dela que o fluxo de materiais e pessoas é organizado. 4.1. Área Física e Fluxo do CME O CMEP é constituído de quatro áreas ou setores: expurgo, preparo, esterilização e armazenamento. A área do expurgo é destinada a recepção, separação, limpeza e desinfecção dos artigos odonto-médico-hospitalares. O CME precisa estar separado em área contaminada e em área limpa. Fazem parte da área limpa do CMEP: preparo, esterilização e armazenamento. Área suja

25 corresponde ao expurgo. As áreas de apoio devem conter barreira tanto para área suja quanto pra área limpa. A Resolução RDC nº 307 (ANVISA, 2002), estabelece as normas de instalações e ambientes de serviços de saúde. As áreas que compõem a unidade são descritas no quadro1. Quadro 1. Demonstrativo das áreas e instalações do CMEP HBAP Porto Velho, 2008 Áreas do CME Instalações Área para recepção, separação - água fria, ar condicionado; dos artigos e limpeza Área do Expurgo bancadas; sem pia para lavagem das mãos. Área para preparo de artigos Área do Preparo. Área para preparo de roupas limpas esterilização e armazenamento de artigos esterilizados Área de Esterilização e Armazenamento. Área de armazenamento de material para clínicas Área de Armazenamento. - água fria; ar condicionado; sem pia para lavagem das mãos. - água fria; ar condicionado. - ausente. A Resolução nº 307 estabelece que a área do expurgo deve apresentar instalações de água fria e quente, sistema de exaustão (ANVISA, 2002). A área do preparo é destinada a recepção dos artigos limpos. Os artigos são inspecionados, organizados, embalados e rotulados. Os invólucros são escolhidos de acordo com as características do artigo. O CMEP dispõe de dois tipos de invólucros: papel Kraft e tecido de algodão. Os rótulos permitem a identificação do artigo e a data em que ele foi preparado e esterilizado. Conforme a resolução anteriormente mencionada esta área deve dispor de água fria e exaustão.

26 A área de esterilização esteriliza artigos e roupas em autoclaves pré-vácuo. Esta área deve possuir as mesmas instalações do setor de preparo. O setor de armazenamento é destinado a armazenar e distribuir os artigos e roupas esterilizadas. Este setor deve apresentar instalações de ar condicionado. A falta de área especifica no CMEP para o preparo de roupas, esterilização, armazenamento e distribuição agravam a qualidade e permite questionar se realmente nestas condições um artigo pode permanecer estéril por 15 dias. O quadro 1 demonstra que a área de recepção e expurgo do CMEP não dispõe de: água quente, exaustão, equipamento mecânico para limpeza. O preparo e a esterilização não apresentam exaustão. Ainda compõem a área física do CME os ambientes de apoio descritos no quadro 2. Quadro 2. Demonstrativo das áreas de apoio do CMEP HBAP Porto Velho, 2008 Área CME Instalações Vestiário com sanitários sem - água fria; pia para lavagem das barreiras para áreas limpa e suja. mãos. Sala administrativa Copa e repouso dos funcionários sem barreiras para áreas limpa e suja. - ar condicionado. - ausência de ar condicionado e pia. O fato da única pia de lavagem das mãos estar localizada na área de apoio do CME, pode dificultar e diminuir a execução da técnica de assepsia das mãos por parte dos profissionais. Este fato compromete o processamento dos artigos em todas as etapas. Comprovadamente as mãos dos profissionais são uma das principais fontes de infecção por causas exógenas, sabido desde Semmelweiss. As características da construção do CME interferem na qualidade do trabalho e no prazo de validade dos artigos. O piso no CMEP é claro. Porem é de difícil limpeza, limita a percepção de sujidade. As paredes apresentam vários

27 pontos de infiltração e seu revestimento é de cor clara. O forro também apresenta vários pontos de infiltração. As características da construção podem favorecer a elevação de carga microbiana ou quebra da cadeia asséptica. O piso do CME deve ser de cor clara, resistente ao calor e à umidade, não deve ser poroso. As paredes devem ser lisas, sem saliências. O forro acústico para minimizar os ruídos. As portas assim como as paredes devem ser laváveis (POSSARI, 2003). A unidade não dispõe de sistema de exaustão em nenhum de seus setores. Na área de localização das autoclaves a estrutura apresenta várias aberturas para o ambiente externo, inclusive uma porta. Não há janelas no CMEP, a ventilação é feita por aparelhos de ar condicionados. A iluminação é artificial e utiliza-se lâmpadas fluorescentes. O sistema de exaustão deverá estar presente no expurgo para renovação do ar, uma vez que o ambiente é altamente insalubre, e na área das autoclaves, devido à alta temperatura. Hoje se utiliza amplamente a ventilação por meio de condicionadores de ar. É importante que o CME tenha um planejamento de manutenção e limpeza de seus condicionadores de ar, pois através do ar microrganismos patogênicos podem ser veiculados e depositados nas superfícies dos artigos (SOBECC, 2007). Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) fazem parte de um processamento seguro e de qualidade. As medidas de proteção para os trabalhadores da área são descritas pelas áreas de processamento dos artigos (quadro 3). Quadro 3. EPI utilizados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008 Área CME Equipamentos Área para recepção, separação dos - roupas privativas de setor artigos e limpeza Área do Expurgo fechado(mangas curtas); gorro; máscara; avental impermeável; luvas estéreis e luvas de borracha de cano curto; sapatos sem padronização(aberto e fechado); eventualmente óculos.

28 Área para preparo de artigos Área do Preparo. Área para preparo de roupas limpas esterilização e armazenamento de artigos esterilizados Área de Esterilização e Armazenamento. Área de armazenamento de material para clínicas Área de Armazenamento. - roupas privativas; gorro; eventualmente luvas de procedimento. - roupas privativas; gorro; eventualmente máscara. - roupas privativas; gorro. Para agravar ainda mais verificamos que o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) não é freqüente. O EPI além de ser essencial para proteção do profissional, também tem impacto no processamento dos artigos. Os microrganismos veiculados pelas mãos e vias áreas em grande quantidade poderão dificultar a ação do agente esterilizante. A Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico e Centro de Material - SOBECC (2007) recomenda que o fluxo de artigos deverá ser unidirecional e com barreiras físicas, delimitando área suja e limpa. A localização ideal do CME é próximo às unidades fornecedoras, evitando ressecamento de matéria orgânica no material sujo e garantindo melhor armazenamento e distribuição do material estéril. O CMEP está localizado em uma estrutura improvisada e distante de seus centros fornecedores. As unidades do hospital utilizam carrinhos fechados de inox para transportar os materiais sendo, um para material sujo e um para material limpo. O fluxo de material é cruzado, ou seja, ocorre o cruzamento de artigos limpos com sujos. O fluxograma dos artigos processados no CMEP é demonstrado na figura 1.

29 Figura 1. Fluxograma dos artigos processados no CMEP HBAP Porto Velho, 2008 Unidades consumidoras Unidades fornecedoras Centro de Material e Esterilização Recepção de artigos sujos Limpeza e secagem dos artigos Recepção de artigos limpos Preparo Distribuição artigos para clínicas Esterilização, preparo de roupa, esterilização, armazenamento e distribuição O fluxo unidirecional também possibilita a restrição de circulação de pessoas entre os setores do CME. O expurgo corresponde a área suja, este deverá ter circulação restrita. A área de preparo (instrumental e roupa) e área de montagem de carga da autoclave são áreas limpas. As áreas de retirada de material estéril e armazenamento são áreas estéreis (SOBECC, 2007). Um fluxo

30 cruzado sem barreira física permitindo fluxo intermitente de pessoas pode alterar o tempo de validade dos artigos. O transporte de material sujo deve ser realizado imediatamente após o termino do procedimento, evitando o ressecamento de matéria orgânica e facilitando o processo de limpeza. O carro de transporte desses materiais deve ser fechado e com uma rotina de limpeza clara e bem especificada para o funcionário que realiza esse transporte. Além de dificultar o processo de limpeza o ressecamento poderá facilitar a formação de biofilme. O biofilme é um processo onde os microrganismos aderem irreversivelmente em uma superfície como, por exemplo, artigo odonto-médico-hospitalar, e produzem polímeros extracelulares que facilitam a adesão (BOLICK et al., 2000). O transporte de material estéril poderá ser feito através do carro de inox. Porem não é o meio mais recomendado pelos seguintes fatores: limpeza do carro deverá ser rigorosa, manipulação demasiada dos pacotes, empilhamento, dificuldade de assegurar manutenção da cadeia asséptica. Meios mais seguros de transportes, é por sistema de monta carga e entrega direta ao Centro Cirúrgico e outros centros fornecedores para uso imediato conforme ocorrência do procedimento. 4.2. Limpeza Atualmente o processo de limpeza é reconhecidamente a etapa mais importante do processamento de artigos odonto-médico-hospitalares. A limpeza inadequada poderá tornar a esterilização ineficaz. A carga microbiana é variável de artigo para artigo, e é sabido que a morte dos microrganismos não ocorrem simultaneamente, assim para que se consiga atingir um nível de segurança de esterilidade a carga microbiana deve ser relativamente baixa, é principalmente através da limpeza eficaz que poderemos atingir esse nível de segurança. No CMEP o processo de limpeza ocorreu conforme apresentado no quadro 4.

31 Quadro 4. Sequência do processo de limpeza realizado no expurgo do CMEP HBAP Porto Velho, 2008 1. Qualidade da água Sem tratamento 2. Produtos utilizados na limpeza Detergente enzimático 3. Tipo de limpeza Limpeza manual 4. Artefatos para limpeza manual Ausente (escovas) 5. Tempo de imersão em solução Sem padronização de água + detergente enzimático 6. Desinfecção pós-limpeza Ausente 7. Tipo de secagem Manual 8. Controle do processo Visual sem lupa Alguns materiais oriundos de um dos centros consumidores do Hospital chegaram em grande quantidade e com matéria orgânica ressecada na superfície do instrumental. As peças foram processadas em conjunto com escova de degermação utilizada na antissepsia das mãos. A troca da solução de água com detergente enzimático ocorre conforme mudança em sua viscosidade. Os instrumentais são colocados abertos em grande quantidade em recipientes de plástico. Alguns artigos apresentam corrosão e resíduos tipo manchas. O processo de limpeza a ser aplicado no artigo deve garantir a segurança na sua utilização, incluindo controle da qualidade em todas as suas etapas (ANVISA, 2006). A limpeza pode ser manual ou mecânica. Na limpeza manual a remoção da sujidade é feita por meio de detergente, água e artefatos como escova e esponja. Este tipo de limpeza apresenta maiores dificuldades para realizar controle de qualidade. A limpeza automatizada vem ganhando mercado, pois combina temperatura, produto químico, ação mecânica e tempo. Promove maior qualidade, mas não dispensa a pré-lavagem dos artigos.

32 Há recomendações para que após o processo de limpeza os artigos odonto-médico-hospitalares passem por um processo de desinfecção. SOBECC (2007), diz que limpeza é a remoção de sujidade visível orgânica e inorgânica de um artigo. Sempre deve preceder a desinfecção e a esterilização. Graziano et al.(2002), afirmam que além do risco ocupacional a limpeza manual apresenta deficiências na remoção das sujidades principalmente de artigos de mais difícil lavagem. Mesmo assim, no Brasil ainda é a mais utilizada. Artigos com reentrâncias, articulações, canulados e ranhuras apresentam maior dificuldade quanto à limpeza manual e também à penetração do agente desinfetante. Por essa essencialidade tem se investido cada vez mais tecnologia e estudos para garantir um processo de limpeza seguro. Existem escovas das mais diversas variações e adequabilidade para lavagem do instrumental. As tecnologias cirúrgicas têm exigido maior rigor e segurança do processamento de material. A limpeza compõe o alicerce da construção do processo de esterilização, para tanto, esta base deve estar segura e confiável para que as demais etapas atinjam o esperado (GRAZIANO et al., 2002). A água utilizada no ambiente hospitalar especificamente no CME obedece as Normas Brasileiras (NBR) ISO 11134:2001. Nesta normativa são estabelecidos parâmetros de qualidade, uma água DDD: destilada, desmineralizada e deionizada. Quanto mais limpo estiver um artigo, menores as chances de haverem falhas na esterilização (APECIH, 2003). A água utilizada no preparo da solução e ou enxágüe do material deve ser livre de materiais pesados para evitar danos aos materiais, como a corrosão e ser livre de impurezas para evitar a elevação do nível da carga microbiana. Deve ser minimamente filtrada (BASSO & GIUNTA, 2004). Os detergentes enzimáticos são compostos por enzimas, surfactantes e solubilizantes. A combinação balanceada desses elementos faz com que o produto possa remover a matéria orgânica do material em curto período de tempo (aproximadamente 3 minutos). A associação enzima-detergente promove rapidamente uma facilitação química da limpeza em locais de difícil acesso (GRAZIANO, 2003; SOBECC, 2007).

33 Após o processo de limpeza, os artigos são secados e inspecionados para a verificação da limpeza e do seu funcionamento. A secagem no CMEP é feita com compressas limpas e reprocessadas, o instrumental fica ainda mais vulnerável a elevação do biobuerdem. Essas compressas são aquelas sem condições de uso. Muitas apresentam sujidade visível, além de manchas. A inspeção pode ser feita a olho nu ou com o uso de lupa, implicando principalmente na observação, como por exemplo, instrumentais cirúrgicos (RIBEIRO, 2006). Para efeito de análise o Quadro 6 apresenta os critérios mínimos para a limpeza dos artigos odonto-médico-hospitalares, pontuando aqueles que são contemplados no CMEP. Quadro 5: Processo de limpeza recomendado X Processo realizado no CMEP HBAP Porto Velho, 2008 Critérios Limpeza Eficiente Limpeza CMEP 1. Água DDD (destilada, ausente desmineralizada e deionizada) 2. Limpeza manual presente 3. Limpeza mecânica ausente 4. Desinfecção ausente 5. Limpador enzimático presente 6. Escovas próprias para limpeza ausente 7. Controle do processo de limpeza visual (químico, microbiológico e visual) 8. Secagem (manual e mecânica) manual 9. Equipamento Proteção Individual presente eventualmente (EPI) Dentre nove critérios minimamente fundamentais no processo de limpeza o CMEP tem quatro ausentes, três presentes precariamente e dois presentes. Essas condições interferem diretamente nos prazo de validade dos artigos processados. Somente com esses parâmetros e com uma gama de instrumentais

34 complexos, a possibilidade de uma limpeza ineficiente é significativamente aumentada. A limpeza determina a qualidade das etapas seguintes afetando o resultado da esterilização e o prazo de validade dos artigos. Por isso a importância de um processo rigoroso e meticuloso. Se não realizada imediatamente após o procedimento dificultará a remoção da sujidade. Nenhum outro processo pode substituir a limpeza. 4.3. Preparo e Empacotamento O setor de preparo é uma área que possui especificidades muito bem definidas. Os materiais são separados, conferidos e empacotados, para a esterilização (GUADAGNIN et al., 2005). A área de preparo conforme citado anteriormente não dispõe de pia para lavagem das mãos. Os artigos são inspecionados visualmente e as embalagens disponíveis são o tecido de algodão e o papel Kraft. A grande maioria das embalagens são de tecido de algodão campo simples. Não existe controle de reprocessamento dos tecidos, muitos apresentam microfuros. Os tecidos com macrofuros são descartados. O papel Kraft é utilizado principalmente na confecção de gazes, sendo também campo simples. Destaca-se nesta área a seleção das embalagens para esterilização. Basicamente as embalagens devem permitir a entrada do agente esterilizante e vedar a entrada de microrganismos até o uso do artigo. Existem diversos tipos de embalagens no mercado. Compatível com o processo de vapor saturado temos: papel Kraft, papel grau cirúrgico, papel crepado, tyvek, tecido de algodão, não tecido, containers, entre outros (APECIH, 2003). As embalagens utilizadas no CMEP são papel Kraft e tecido de algodão. Pinter & Gabrielloni (2000), ressaltam a importância da seleção dos invólucros dentro da seqüência do processamento até a sua distribuição. Para AORN (2000), os invólucros devem permitir a penetração do vapor, a esterilização do material e manter sua esterilidade até o seu uso.