Marcos Carvalho de Vasconcellos Departamento de Pediatria da FM UFMG marcosvasconcellos@terra.com.br
Caso 1: WhatsApp: Dr. Marcos, o meu bebê de 7 dias de vida está com febre de 38,5 C. Posso dar paracetamol?. Caso 2: Consultório: Lactente de 63 dias de vida com febre de 39,5 C, sem outros sinais ou sintomas. Caso 3: PA: Lactente de 2 anos de idade com febre de 38 C, sem outros sinais ou sintomas.
Aproximadamente 25% de todas as consultas na emergência devemse à FEBRE. Após História Clínica e Exame Físico completo, na maioria dos casos é possível identificar o foco e instituir terapêutica adequada. Entretanto: Em cerca de 20% dos casos em crianças menores de 3 anos, a identificação do foco não é possível após a avaliação inicial. Esta situação é ainda mais frequente nos lactentes de baixa idade e é conhecida com FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL). A avaliação de crianças com FSSL tem sido fonte de muita controvérsia e debate.
- A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosa benigna. - Porém, uma pequena proporção, que não apresenta comprometimento clínico, pode evoluir para uma infecção bacteriana grave (IBG): meningite, septicemia, pielonefrite, artrite, osteomielite, pneumonia, enterite, e outras. GRANDE DESAFIO PARA O PEDIATRA - Diferenciar, dentro dos quadros de FSSL, uma doença benigna auto limitada daquele pequeno, mas importante, grupo de crianças portadoras de bacteremia oculta, para tratamento específico o mais precocemente possível
Considerações epidemiológicas: Na era pré-vacina para hemófilos e pneumococos: 3 a 10 % das crianças <3 anos com FSSL e bom estado geral apresentavam BO. Após vacinação para hemófilos (1999) a incidência de BO baixou de 3% para 1,5 a 1,9%, e o pneumococo tornou-se o agente mais importante de bacteremia nessa faixa etária. Com a introdução da vacina conjugada pneumocócica (2010), os estudos tem mostrado uma diminuição rápida e dramática de BO, atingindo < de 1%. Screening pré-natal e quimioprofilaxia intra-parto contra estreptococo beta-hemolítico do grupo B.
Critérios clínicos + achados laboratoriais Protocolos de manejo de crianças febris em diferentes faixas etárias até 36 meses (Critérios de Rochester e Protocolo de Baraff)
CRITÉRIOS CLÍNICOS - Toxemia Urgência - Exame clínico normal Anamnese e exame físico detalhado - Dificuldade na avaliação do lactente jovem e do RN - Reexaminar quando afebril - A avaliação clínica NÃO é suficiente para distinguir entre os recém-nascidos e lactentes jovens febris com e sem infecção bacteriana.
Exames complementares - Contagem global de leucócitos e de neutófilos: <5.000 ou >15.000 (>20.000) - Contagem total de neutrófilos > 10.000 - Relação bastonetes/neutrófilos > 0,2 - Quanto mais alta a febre e a leucocitose, e menor a idade, maior a possibilidade de bacteremia.
Proteína C reativa > 30 mg/l; Procalcitonina (PCT): é mais sensível e mais precoce (febre com menos de 12 horas de duração). Geralmente normal nas viroses Veloc. de hemossedimentação > 30 mm;
Exame de urina: - 10 ou mais leucócitos por campo - método de triagem com fitas reativas (esterase leucocitária e nitritos) - Método e técnica de coleta (saco coletor altas taxas de falsopositivo, mas Valor Preditivo Negativo elevado)
Radiografia de tórax - Na presença de taquipneia e outros sinais e sintomas respiratórios ou na criança toxemiada é obrigatória - Pesquisa de vírus: testes rápidos - Pesquisa de vírus respiratórios em secreção de nasofaringe por imunofluorescência indireta (adenovírus, vírus influenza A e B, VSR, parainfluenza 1, 2 e 3).
Uma criança toxemiada encontra-se: - Letárgica, - Irritada, - Inapetente, - Pouco responsiva, - Podendo apresentar sinais de choque: pulsos finos, perfusão diminuída, dificuldade respiratória, palidez, cianose, pele mosqueada. Internação Hemograma Hemocultura Urina rotina e cultura Rx tórax Líquor ATB empírica
Antibioticoterapia empírica: RN (<30 dias): ampicilina e genta ou cefotaxima Lactentes jovens (30 a 90 dias), alto risco: - ampicilina e cefalosporina de terceira geração Entre 3 e 36 meses e temperatura > 39 C: - ceftriaxona??? Se pelo menos 2 doses de vacinas para hemófilos, pneumo e meningo: - observação rigorosa e retorno diário.
Caso 1: WhatsApp: Dr. Marcos, o meu bebê de 7 dias de vida está com febre de 38,5 C. Posso dar paracetamol?. Caso 2: Consultório: Lactente de 63 dias de vida com febre de 39,5 C, sem outros sinais ou sintomas. Caso 3: PA: Lactente de 2 anos de idade com febre de 38 C, sem outros sinais ou sintomas.