Cirurgias Minimamente Invasivas - o Momento Atual e o Futuro Francisco J. Candido dos Reis Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
O Início Em 1805, Phillip Bozzini desenvolve o cistoscópio. Durante o século 19, lentes, fontes de luz, e endoscópios evoluem. Em 1901, George Kelling usou um cistoscópio através da parede abdominal para avaliar o efeito do pneumoperitônio. Em 1910, publicou seus resultados em seres humanos. Em 1910, Hans Christian Jacobaeus introduziu o termo "laparoscopia". Relatou sua experiência clínica com 17 casos.
Primeiros Procedimentos Em 1930, John Ruddock difundiu a laparoscopia nos Estados Unidos. Em 1933, Karl Fervers descreveu a lise de aderências por laparoscopia utilizando cautério. Três anos depois, Boesch realizou a primeira esterilização laparoscópica por eletrocoagulação da trompas. Em 1976, no entanto, 60% das laqueaduras foram realizadas por laparoscopia nos Estados Unidos.
O Desenvolvimento Durante meados dos anos 1960 e 1970, Kurt Semm apresentou diversos aperfeiçoamentos incluindo: insuflador automático, irrigador de sucção, instrumentos mais seguros de eletrocoagulação, morcelador elétrico para miomas. Em 1971, Harrith Hasson contribuiu para a segurança da laparoscopia, com o desenvolvimento do trocater de Hasson. Em 1983, Kurt Semm realizou a primeira apendicectomia laparoscópica. Em 1986, Erich Mühe relatou a primeira colecistectomia laparoscópica.
Introdução da Vídeo-cirurgia Durante os anos 1970 e início de 1980, Camran Nezhat desenvolveu o sistema de vídeo para cirurgia laparoscópica Permitiu a atuação de equipes e realização de cirurgias mais complexas Melhorou a ergonomia da equipe Melhorou a capacidade de documentação
Situação Atual Sempre que existente uma cavidade ou uma cavidade pode ser criada, a laparoscopia é indicada e, provavelmente, preferível. Os fatores limitantes são a habilidade e experiência do cirurgião e a disponibilidade de instrumentos adequados. Camran Nezhat
Vantagens Comprovadas das Cirurgias Minimamente Invasivas Tão eficaz quanto a cirurgia clássica Menor perda sanguínea Menos dor Menor permanência hospitalar Retorno mais rápido às atividades habituais Menor custo global
Laparoscopia nos Tumores Benignos do Ovário (Medeiros, et al., Cochrane Database Syst Rev 2005) Parâmetro Impacto A duração média da cirurgia foi maior MPD = 11,39 min ( IC 95% 0,57-22,22). Diminuição de morbidade febril OR = 0,34 (IC 95% 0,13-0,88). Redução de complicações intra e pós-operatórias OR = 0,26 (IC 95% 0,12-0,55) Redução da dor pós-operatória (EAV) MPD = -2,36 (IC95% -2,07 a -2,03) Tempo médio de internação menor MPD = -2,79 dias (IC 95% -2,95 a -2,62) Redução do custo total MPD =$ 1.045 (95% CI -1361 a -726,97)
Histerectomia Minimamente Invasiva (Barlow, et al. Datase Cochrane Syst Rev 2006) Histerectomia Vaginal x Histerectomia Abdominal Menor tempo de internação (diferença média de 1 dia, 95% CI 0,7-1,2) Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média de 9,5 dias, IC 95% 6,4-12,6) Menor número de infecções ou febre (OR 0,42, IC 95% 0,21-0,83) Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Abdominal Menor perda de sanguínea (diferença média 45,3 ml, 95% CI 17,9-72,7) Menor permanência hospitalar (diferença média de 2 dias, 95% CI 1,9-2,2) Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média 13,6 dias, IC 95% 11,8-15,4) Menos infecções de ferida ou febre (OR 0,32, IC 95% 0,12-0,85) Maior tempo cirúrgico (diferença média de 10,6 minutos, 95% IC 7,4-13,8) Mais lesões do trato urinário (OR 2,61, IC 95% 1,22-5,60) Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Vaginal Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 41,5 min, 95% CI 33,7-49,4) Histerectomia Total Laparoscópica x Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 25,3 min, IC 95% 10-40,6)
Laparoscopia de Prenhez Ectópica (Odejinmi, et al., 2011) Localização (n) Pacientes hemodinamicamente estáveis Pacientes com instabilidade hemodinâmica Laparoscopia Laparotomia Laparoscopia Laparotomia n (%) n (%) n (%) n (%) Trompa (470) 396/415 (95,5%) 19/415 (4,5%) 45/55 (82%) 10/55 (18%) Ovário (15) 11/11 (100%) 0 (0%) 04/04 (100%) 0 (0%) Cornual (19) 12/11 (92%) 12/01 (8%) 07/07 (100%) 0 / 7 (0%) Cicatriz de Cesárea(1) 0 (0%) 0 (0%) 01/01 (100%) 0 (0%) Total (505) 418 (95,5%) 20 (4,5%) 57 (85%) 10 (15%)
Laparoscopia x Laparotomia (Odejinmi, et al., 2011)
Vídeo-laparoscopia na Endometriose (Sutton CJ, et al., 1997) DPC Laparoscopia Tratamento cirúrgico Endometriose Estágio I-III Expectante Cirurgia para os casos expectantes sintomáticos Inclusão no estudo Randomização 3 meses 6 meses 1 ano Avaliações Cirurgia: vaporização LASER de todos as lesões visíveis, adesiolise e transecção de inervação uterina
Efeito do Tratamento (Sutton CJ, et al., 1997) Procedimento inicial Cirúrgico Expectante P Avaliação de 6 meses 32 31 Melhora da DPC 20 (62.5%) 7 (22,6%) <0,01 Cirurgia aos 6 meses 24 Avaliação de 1 ano 32 23 Melhora da DPC 21 (65,2%) 15 (71%) NS
Laparoscópica e Câncer de Endométrio (TOZZI et al., 2005) Análise segundo a intenção de tratar Conversão para laparotomia nos casos de doença peritoneal ou de complicações intra-operatórias Linfadenectomia pélvica: IBG1 e congelação Linfadenectomia pélvica e aórtica Estadio>I Estadio I G3, IBG2 e IC (congelação) Nos casos de estadio II oculto (D&C): histerectomia radical tipo II Nos casos de estadio III e IV: citorredução por laparotomia
Cirurgia Laparoscópica (TOZZI et al., 2005) Excluídas 28* Laparotomia 59 * Diâmetro transverso>8 cm 271 pacientes (1995 2002) Randomizadas 122 Optaram por laparoscopia 127 Laparoscopia 63
Cirurgia Laparoscópica (TOZZI et al., 2005) Parâmetro Laparoscopia Laparotomia P Número de casos 63 59 Conversões 5 (7,9%) - Linfadenectomia pélvica 52 (84%) 49 (83,5%) NS Linfadenectomia aórtica 38 (60,3%) 36 (61,2%) NS Número de linfonodos 28,6 (18-61) 25,4 (16-54) NS Complicações Intra-operatórias 3 (4,7%) 9 (15,2%) 0,082 Pós-operatórias precoces (<15d) 15 (23,8%) 28 (47,4%) 0,011 Pós-operatórias tardias (15d 6m) 5 (7,9%) 25 (42,4%) 0,001
Laparoscopia e Sobrevida Autor Parâmetro Laparoscopia Laparotomia (ELTABBAKH, 2002) Casos 100 86 5 anos Sobrevida livre 92 (92%) 76 (88,4%) Recorrência pélvica 4 5 Recorrência sistêmica 3 4 (KIM et al., 2005) Casos 74 168 3 anos Sobrevida livre 73 (97,5%) 166 (98,6%) Recorrência pélvica 1 0 Recorrência sistêmica 0 2 (ZAPICO et al., 2005) Casos 38 37 3 anos Sobrevida livre* 31(93,9%) 30 (93,3%) Recorrência pélvica 1 1 Recorrência sistêmica 1 1 (MALUR et al., 2001) Casos 37 33 ~3 anos Sobrevida livre** 31 (97,3%) 29 (93,3%) Recorrência pélvica - - Recorrência sistêmica 1 2
Avaliação de Qualidade de Vida (ZULLO et al., 2005) SF-36 Escore 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * * * * * * 0 1 2 6 Meses * Laparoscopia Laparotomia Controle * P < 0,05 vs controles P < 0,05 vs linha de base P < 0,05 vs laparoscopia P < 0,05 vs primeiro mês
Gynecologic Oncology Group Study (LAP2)
Complicações e Eventos Adversos Complicações e Eventos Adversos Laparotomia Laparoscopia N % N % P Complicações intra-operatórias 69 8 160 10.106 Eventos adversos pós-operatório (grau 2) 191 21 240 14 <.001 Transfusão de sangue 66 7 143 9.280 Antibióticos 211 23 274 16 <.001 Readmissão 59 7 96 6.413 Reoperação 22 2 48 3.523 Mortes relacionadas com o tratamento 8 1 10 <1.404 Permanência hospitalar> 2 dias 845 94 867 52 <.001
Risco de Conversão para Laparotomia Walker J L et al. JCO 2009;27:5331-5336 2009 by American Society of Clinical Oncology
Laparoscopia x Laparotomia nos Tumores Iniciais do Ovário Número de Pacientes Laparoscopia Laparotomia Hua 10 11 Ghezzi 15 19 Chi 20 30 Ghezzi F, et al. Gynecologic Oncology 2007;105 (2):409-13 Hua KQ, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005; 85(3):169-72 Chi DS, et al. Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1614-9
Laparoscopia Laparotomia p Tempo operatório (min) Hua 298 182 <0,05 Ghezzi 377 272 0,002 Chi 321 276 0,04 Perda sanguínea (ml) Hua 280 346 <0.05 Ghezzi 250 400 NS Chi 235 347 NS Número de linfonodos Hua 25 27 NS Ghezzi 25 25 NS Chi 19 21 NS Complicações pós-operatórias Hua 2 7 0,05 Ghezzi 2 8 NS Chi 0 2 NS
Laparoscopia x Laparotomia no Tratamento Radical do Câncer de Colo Uterino Laparoscopia(90) Laparotomia(35) P Tempo cirúrgico(min) 262,99 ± 67,60 217,2 ± 71,56 0,001 Perda sanguinea (ml) 369,78 ± 249,94 455,14 ± 338,05 NS Número de linfonodos 21,28 ± 8,39 18,77 ± 9,47 NS Complicações intra-operatórias 8 (8%) 3 (8%) NS Complicações pós-operatórias 36 (40%) 14 (40%) NS Retenção urinária 29 (32%) 10 (28%) NS Íleo adinâmico(dias) 1,96 ± 0,62 2,40 ± 1,06 0,025 Urina residual (dias) 10,73 ± 7,23 8,57 ± 6,83 NS Hospitalização (dias) 13,81 ± 8,33 13,69 ± 6,65 NS Li G et a l., Gynecol Oncol. 2007;105(1):176-80
Dificuldades Complexidade dos procedimentos Curva de aprendizagem longa Limitações de instrumental Visão bidimensional Procedimentos muito cansativos
Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica (William H. Parker, 2010) Erros de percepção e processamento visual Visão bidimensional e focada Ausência da percepção tátil Falta de experiência Competência é saber o que fazer, rápida e eficiente. Falta de percepção da situação Vigilância, planejamento, gestão do tempo, priorização de tarefas, e evitar distrações Desempenho ruim sob estresse e sono
Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica (William H. Parker, 2010) Falta de conhecimento / habilidade Erros em treinamento Utilização de instrumental inadequado
Curva de Treinamento em Laparoscopia (HOLUB et al., 2003) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Casos 35 36 37 T C (HT) 149,5 148,9 140,3 NS T C (HT + L) 156,3 146,8 142,8 <0,05 Linfonodos (p) 12,4 13,9 15,4 <0,05 Perda sanguínea (ml) 240 232 224 NS Hospitalização (d) 4,1 3,9 3,7 NS Complicações 3 1 1 NS Conversões 3 1 1 NS P
Cirurgia Robótica Primeira cirurgia robótica (1985) PUMA 560 foi usado executar uma biópsia cerebral sob a orientação por tomografia computadorizada. Cirurgia robótica em urologia (1988, Probot) e ortopedia (1992, Robodoc ) Primeira cirurgia robótica ginecológica para reanastomose tubária laparoscópica (1998, Zeus) Suporte robótico para câmera laparoscópica (1994, AESOP ) Tecnologia de telepresença robótica se tornou comercialmente disponível (2000, da Vinci )
Vantagens da Cirurgia Robótica Melhor visualização 3D Movimentos intuitivos Melhorias mecânicas - os instrumentos de robótica tem maior flexibilidade Estabilização de instrumentos dentro do campo cirúrgico (elimina o tremor) Melhoria da ergonomia para o cirurgião
Cirurgia Robótica
Cirurgia Robótica
Histerectomia Radical Robótica Parâmetro Robótica ( n = 7) Convencional ( n = 6) P Tempo de sondagem vesical 4 (3-9) 21 (5-28) 0,003 Tempo cirúrgico (min) 180 (171-220) 138 (120-137.5) 0,05 Internação (dias) 5 (4-7) 7 (6-7) 0,04 A perda sanguínea (ml) 400 (325-1050) 1000 (800-1025) 0,05 Uso de analgésicos opiáceos (ml) 30 (20-46) 53 (43-210) 0,004 No de Linfonodos 14 (12-19) 12 (11-14) NS Retorno as atividades (dias) 35 (28-49) 35 (30-42) NS
Limitações da Cirurgia Robótica Necessidade de treinamento cirúrgico adicional Aumento de custos e tempo em sala cirúrgica Dispositivos grandes Limitações de instrumentação Perda da sensação tátil O risco de falha mecânica
Recomendações para Qualificação em Cirurgia Minimamente Invasiva Muitas horas de prática em situações simuladas e reais são necessárias para adquirir padrões instintivos na memória de longo prazo. Atenção especial deve ser direcionada para a aprendizagem da anatomia pélvica, técnicas cirúrgicas adequadas, uso de instrumentos cirúrgicos e fontes de energia. Realizar esforços para aprimorar a gestão das emergências cirúrgicas e as complicações por meio de simulação para reduzir o estresse em situações reais
Considerações Finais Mesmo que não opte por se capacitar em cirurgia minimamente invasiva, o ginecologista deve conhecer as opções e orientar as pacientes sobre as possibilidades.