Review. New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and prevention

Transcrição

1 New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and Review Farr R. Nezhat, Radu Apostol, Camran Nezhat, Tanja Pejovic Am J Obstet Gynecol Mar 20125; 1-6 Journal Club 12 Junho 2015

2 Introdução u O Cancro do Ovário é a segunda neoplasia mais frequente e a mais letal casos/ano mortes/ano Tumores Epiteliais T. Células linha germinativa T. Células estroma sexual Tumores mistos o Seroso (68-71%) o Endometrióide (9-11%) o Células Claras (12-13%) o Mucinoso (3%) o Transição (1%) o Misto (6%) À data do diagnóstico: seroso de alto grau, estadio avançado, mau prognóstico

3 Objetivos Introdução Nos últimos 50 anos poucos progressos se verificaram na sobrevida das mulheres com cancro ovário Nenhum programa de rastreio se mostrou eficaz na redução da morbilidade /mortalidade Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian cancer screening trial (Ca125+ecog EV) C. Seroso C. Endometrióide/ células claras Fímbrias T. Borderline/endometriose Discutir novas perpectivas da fisiopatologia dos tumores epiteliais Possíveis medidas preventivas e programas de rastreio

4 Etiologia Qual a origem das celulas percursoras do cancro epitelial? Epitélio da superfície ovárica Rotura folicular Lesão/reparação epitelial Quistos de inclusão Teoria Ovulação Incessante Efeito inflamatório peri-folicular Elevadas concentrações hormonais (PRG, androgeneos, E2)

5 Etiologia Qual a origem das celulas percursoras do cancro epitelial? Epitélio das fímbrias da trompa Papel da anexectomia bilateral na redução de risco em mulheres com mutação BRCA ou história familiar DH: pequenos focus de carcinoma intraepitelial tubário in-situ (TIC) (TP53) Przybycin et al: TIC em 60% das trompas removidas simultaneamente a tumores do ovário

6 Classificação e Novas teorias u Carcinoma Epitelial do Ovário Tipo I Origem em tumores serosos Borderline do ovário ou lesões de endometriose (E) Tipos histológicos: seroso baixo grau, endometrióide, células claras Diagnóstico em fases precoces; Curso indolente KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNBI, PTEN, PIK3CA, ARIDIA, PPP2RIA, BCL2 Tipo II Origem no tecido epitelial das fímbrias da trompa em 60% dos casos Tipos histológicos: seroso alto grau Diagnóstico em estadios avançados (3 ou 4) Disseminação transperitoneal TP53

7 Classificação e Novas teorias u Trompas e carcinoma seroso de alto-grau A rápida progressão do c. seroso de alto-grau é consistente com a disseminação trans-peritoneal de células malignas com origem no tecido epitelial das fímbrias das trompas Carcinoma tubário intra-epitelial in situ Lesão percursora Células secretoras; ausência de células ciliadas TP53 alterções das vias de reparação do DNA Gynecologic Oncology Group: Estudo prospectivo não randomizado; população alto risco Ca125+eco pélvica Vs salpingo-ooforectomia profilática 2.6% das AB profiláticas com neoplasia ovário/trompas (56% com TIC ou c. Invasivo estadio I/II

8 Classificação e Novas teorias u Endometriose e c. endometrióide / células claras 13 estudos originais: História E 818 (6.1%) 738 (9.3%) História de E: Aumento risco de A. células claras (OR3.05), c. endometrióide (OR 2.21) e c. baixo grau (OR2.21) Metanálise (Kim et al): Características clinicopatológicas do do c. Ovário associado à E Vs C. Ovário não associado à E C. Endometrióide / células claras <> c. Ovário associado à E (RR e 2.606); c. Seroso (RR 0.733) Vários factores genético, imunológicos e hormonais podem ser causas de transformação maligna da Endometriose

9 Trompa Implicações Clínicas u Carcinoma Ovário tipo II A detecção precoce do carc. Seroso de alto-grau é altamente desafiante mediante os actuais métodos de diagnóstico/rastreio Lesão precoce oculta Rápida disseminação peritoneal Doença avançadada à data do diagnóstico

10 Implicações Clínicas u Carcinoma Ovário tipo I A Endometriose é uma doença crónica benigna que afecta cerca de 10% das mulheres Invasão do estroma do órgão atingido Focos locais e à distância Elevada taxa de recorrência Apresentação clínica Dor pélvica Dismenorreia Dispareunia Hemorragia vaginal Os carc. Endometrióides / Células claras associados à Endometriose geralmente apresentam-se com uma massa anexial que pode estar relacionada com endometrioma

11 Opções de Prevenção Contracepção hormonal Relação entre o uso de contracepção oral combinada e diminuição do risco de C. ovário Beral et al: Diminuição do risco global (RR 0.73); Redução do risco em 20% por cada 5 (t. epiteliais t. não epiteliais) Pouco efeito nos tumores mucinosos Laqueação tubária A laqueação tubária diminuio risco de C. ovário de uso O benefício é maior nos carc. Endometrióide (52%) e células claras(48%) em relação ao seroso (19%) Diminui a menstruação retrógrada, fixação de células endometriais ao ovário e inflamação

12 Opções de Prevenção Salpingectomia Sociedade de Ginecologia Oncológica: ê 40% em 20A Salpingo-ooforectomia em mulheres BRCA 1/2; Considerar salpingectomia profilática em mulheres de baixo risco submetidas a cirurgia pélvica / abdominal Salpingectomia se histerectomia Salpingectomia na contracepção definitiva Aconcelhamento / Estudo genético em todas as mulheres com c. seroso de alto-grau

13 Opções de Prevenção u Prós e Contras da Salpingectomia Prós o ê risco de hidrossalpinge o ê risco de falha LT o ê risco Gr. Ectópica Contras o é risco falência ovárica precoce o Irreversabilidade Findley et al: 30 mulheres pre-menopausicas; salpingectomia Vs não A salpingectomia Salpingectomia Doseamento realizada HAM no mesmo (pré-op, 4-6s, tempo 3M) Salpingectomia realizada no mesmo tempo operatório que a histerectomia que a histerectomia não tem efeito deletério ou outra na cirurgia reserva ovárica abdominal é, comparativamente à laqueação Morelli et al: Sem tubária, diferença do na maior função interesse ovárica (HAM, das FSH, doentes! contagem FA) Não houve diferença no tempo operatório, retorno à vida normal, Hb pós-operatória O compromisso da circulação colateral dos ovários é secundária a má técnica cirúrgica

14 Opções de Prevenção u Abordagem da Endometriose O Cancro do ovário desenvolve-se em apenas % das mulheres com Endometriose Factores de risco: E de longa duração E diagnosticada em idade jovem E associada a infertilidade Alteração das características de endometriomas Melin et al: A ooforectomia no tratamento da E diminui o risco de c. Ovário (OR 0.19) O c. Ovário é menos frequente nos casos em que foi feita uma excisão radical de todas as lesões de E visíveis (OR 0.3) Em caso de terapêutica cirúrgica de E, devem ser utilizadas diferentes estratégias

15 Conclusão O conhecimento da dupla patogénese do cancro do ovário abrem espaço à implementação de novas programas de rastreio e prevenção com vista à diminuição da incidência dos tumores epiteliais do ovários Até que se conheçam marcadores específicos a cada tipo histológico devem ser tomadas medidas para diminuir o risco de c. Ovário, nomeadamente salpingectomia bilateral Devem estabelecer-se critério para identifica e vigiar mulheres com E e possiveis factores de risco para c. Ovário e implementar medidas médico-cirúrgicas capazes de reduzir este risco Se validadas por evidência de nível I, estas iniciativas podem reduzir significativamente o risco de cancro do ovário, bem como a mortalidade a ele associada

16 Surgical Outcomes and Complications of Prophylatic Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women Original Article Minig RL, Chuang L, Patrono MG, Cárdenas-Rebollo JM, Gárcia-Donas J J Min Invasive Gynecol Jun 2015; Vol 22(4):

17 Introdução u A histerectomia é o procedimento cirúrgico ginecológico mqis realizado Maioria por Patologia benigna 50% com conservação de ovários trompas Vantagens da salpingectomia ê Infecções pós-operatórias ê Salpingectomia subsequente por patologia benigna ê Torção da trompa ê Incidência de cancro do ovário 54.3% dos ginecologistas realiza salpinectomia profilática: 69% considera não haver vantagem 40% acha que aumenta o tempo operatório 34.1% acha que aumenta o risco de complicações intra-op 23.5% considera que não diminui o risco de cancro Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

18 Material e Métodos Estudo Observacional para comparar os resultados cirúrgicos e complicações pós-operatórias a curto prazo em mulheres pré-menopáusicas submetidas a histerectomia por patologia benigna HM Hospitales, Madrid (Maio 2012) Todos os ginecologistas aceitaram realizar salpingectomia bilateral nas mulheres pré-menopáusicas propostas para histerectomia por patologia benigna Mai 2012-Jul 2014 Out 2010 Mai 2012 Caso-controlo: idade, indicação cirúrgica, IMC, tamanho uterino, ASA, via de abordagem cirúrgica (escolha de acordo com preferência do cirurgião) Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

19 Material e Métodos u Dados Clínicos Idade, paridade, IMC, comorbilidade, indicação cirúrgica, Perda de sangue estimada, tempo operatório, tamanho uterino, complicações intra e pós-operatórias, reinternamento, Admissões ao SU, duração do internamento u Follow-up Contacto telefónico semanal (durante 30d): Reinternamento em outros hospitais Complicações a curto-prazo. u Estudo estatístico Teste t-student Teste Mann-Whitney p 0.05 Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

20 u Caract. dos doentes Resultados u Caract. Intra-operatórias Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

21 Resultados u Internamento,Complicações pós-operatórias,admissão SU Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

22 Discussão Tradicionalmente na pré-menopausa a histerectomia era realizada com conservação de ovários e trompas Ovários: função hormonal + ê 8.5% mortalidade aos 80a Trompas: deixam de desempenhar a sua função; vantagem na preservação? Possível efeito negativo na função ovárica Preocupação relativamente a maior tempo operatório e complicações Igual tempo operatório, complicações intra e pósoperatórias, admissões ao SU Internamento mais longo nos casos de laparotomia Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

23 u Outros Estudos Discussão Estudo caso-controlo 137 (TLH+SB) Vs 145 (TLH) Perda de sangue, tempo operatório, peso útero, complicações pós-operatórias iguais Internamento mais longo na TLH Menor taxa de infecções pós-operatórias no grupo TLH+SB A SB diminui o risco de infecção pós-operatória Guldberg et al: 6456 histerectomias com conservação trompas Vigilância Risco 2x maior de salpingectomia subsequente (++jovens) Futuros tumores beignos, hidrossalpinge, torção trompa e cancro do ovário u Limitações Comparação de um grupo cohorte prospectivo com um grupo controlo retrospectivo Tamanho da amostra Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

24 Conclusão A salpingectomia profilática realizada aquando da histerectomia por patologia benigna não piora os resultados cirúrgicos ou a incidência de complicações intra ou pós-operatórias As possíveis desvantagens da conservação das trompas sugerem que não há motivo para esta conduta Devem ser realizados estudos randomizados prospectivos com amostras maiores para confirmar estes resultados Surgical Outcome and Complications of Prophylatica Salpingectomy at the time of Benign Hysterectomy in Premenopausal Women

25 A Salpingectomia realizada no mesmo tempo que a histerectomia ou outra cirurgia abdominal é, comparativamente à laqueação tubária, do maior interesse das doentes! Obrigado