CEFAC Centro de especialização em fonoaudiologia clínica Motricidade oral PROPOSTAS FONOAUDIOLÓGICAS AO PACIENTE RONCADOR Paula Borim Bento Londrina - Pr 2000 1
Resumo : O objetivo dessa pesquisa teórica é analisar as principais causas do ronco e associá-las junto às propostas da fonoaudiologia, e assim se estabelecer como uma nova opção terapêutica. A principal descoberta desta pesquisa diz respeito ao próprio trabalho fonoaudiológico realizado em um paciente roncador, no qual pôde ser observado melhora considerável do sintoma após pouco tempo de tratamento. Alguns autores pesquisados afirmam que comumente aceitava-se o ronco como algo benigno e inocente. Estudos recentes comprovam que o roncar aumenta em torno de duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença vascular coronariana, entre outras conseqüências como sonolência, cefaléia, problemas pulmonares e psicológicos. Tendo em vista que uma das principais causas do ronco é a deficiência muscular das partes moles da orofaringe, fica fácil associar à fonoaudiologia, sendo esta a especialidade que previne e reabilita deficiências musculares da face através de exercícios específicos para cada estrutura. As opções de tratamento são muitas, porém algumas se tronam inviáveis por diversos fatores : seqüelas irreversíveis, difícil adaptação por parte do paciente, severidade de uma cirurgia ou até mesmo pelo fato de se saber que todas que todas as opções existentes hoje apresentam resultado temporário. A proposta aqui apresentada, surge como uma nova alternativa de tratamento sem que haja necessidade de inte r- venção cirúrgica ou uso de aparatos mecânicos durante o sono. Essa pesquisa poderá contribuir com profissionais de outras áreas que trabalham com pacientes roncadores para auxiliar na escolha da melhor opção de tratamento e mostrar também uma nova atuação da fonoaudiologia. Abstract : The aim of this theorical research is to analyze the main causes of snoring and to associate them to the phonoaudiological proposal, and thus establish itself as a new therapeutical choice. The main discovery of this reserch regards to the phonoaudiological work itself executed in a snoring pacient, in which could be observed a sensible improvement of the symptoms after a shirt time of treatment. Some authors researched assert that snoring was usually accepted as something benign and innocent. Recent studies prove that the snore increase around twice the risk to develop arterial hypertension and coronarian arterial disease, between other consequences as sleepiness, headaque, pulmonary and psichological problems. Having in mind that some of the main causes of snoring is muscular deficiency from the soft parts of the oropharynx, it becomes easy to associate to phonoaudiology, once that this speciality is the one to prevent and rehabilitate muscular deficiences of the face through specific exercises for each structure. The options of treatment are several, however some become unfeasible because of many factors : irreversible damage, hard adaption for the pacient, severity of surgery or even the fact of knowing that all the options today have temporary results. The proposal here presented appear as a new alternative of treatment without the need os surgical intervention or use of mechanical display during sleep. This reseach can contribute to professional from other areas that work with snoring pacients to assist the choice for the best option of treatment and as well to show a new performance of phonoaudiology. 2
Dedico este trabalho a todos àqueles que com simples gestos contribuíram para que ele se tornasse realidade. Agradecimentos : Agradeço à todos que de alguma maneira me incentivaram nos momentos das dificuldades e do desânimo. Agradeço minhas amigas por todas as informações à este trabalho, cujo entusiasmo guiaram esta pesquisa desde sua concepção até sua conclusão. Agradeço ao meu pai e minha mãe por despertarem meu interesse por um problema que não é só deles, mas de muitos. 3
Sumário : 1. A Introdução--------------------------------------------------------------------------- 2. Discussão teórica-------------------------------------------------------------------- 2.1- Definição------------------------------------------------------------------------- 2.2- Incidência------------------------------------------------------------------------ 2.3- Etiologia-------------------------------------------------------------------------- 2.4- Conseqüências----------------------------------------------------------------- 2.5- Diagnóstico---------------------------------------------------------------------- 2.6- Tratamento---------------------------------------------------------------------- 2.6.1- Tratamento caseiro--------------------------------------------------- 2.6.2- Tratamento farmacológico------------------------------------------ 2.6.3- Terapia mecânica----------------------------------------------------- 2.6.4- Tratamentos alternativos------------------------------------------- 2.6.5- Tratamento cirúrgico------------------------------------------------- 3. Enfoque fonoaudiológico---------------------------------------------------------- 4. Considerações finais---------------------------------------------------------------- 5. Referências bibliográficas--------------------------------------------------------. 5 7 9 11 11 14 15 18 18 20 20 21 21 26 29 31 4
1 ) Introdução : Roncos, sonolência diurna e sono agitado, fatos muito populares que têm sido cada vez mais estudados e entendidos pelos profissionais da saúde, desenvolvendo-se tratamentos para os fatores causais. O sono não é parte de um sistema ( como a digestão ou a respiração por exemplo ), mas um estado da vida com inúmeras funções. Embora não se saiba completamente o papel do sono na sobrevivência dos seres vivos, sabe - se cada vez mais sobre sua arquitetura. Durante uma noite inteira há repetição cíclica de estágios REM, rapid eyes moviment, e NREM, non rapid eyes moviment, formando os denominados ciclos do sono. Denomina-se arquitetura do sono esta seqüência de estágios do sono formando os ciclos de sono de uma noite inteira afirma Reimão (1994). A polissonografia é o principal instrumento capaz de avaliar o que ocorre internamente com a pessoa dormindo. Certamente foi o que permitiu entender muitas coisas novas, mas também revelou novos mistérios. A sonolência é a queixa de metade dos casos que chegam aos laboratórios, e mais da metade destes apresentam Síndrome das Apnéias do Sono ( S. A S. ), um distúrbio freqüente e pouco conhecido. O paciente com S. A S. apresenta ronco intenso entrecortado por pausas de 20 a 40 segundos. A única forma do paciente voltar a respirar é despertando ( são breves despertares e podem ocorrer várias vezes por noite ), alterando assim, a qualidade do sono fazendo com que o paciente levante cansado, irritado e sonolento. Comumente, aceitava-se o roncar durante o sono como uma fatalidade intratável, além disso, como algo banal e inocente. A verdadeira face do ronco talvez seja a de um sinal de alerta, de um indicador do estado neuromuscular do paciente. O ronco é um ruído predominantemente inspiratório produzido pela vibração das partes moles da orofaringe. Normalmente a inspiração é iniciada 5
pelos músculos da asa do nariz e propaga-se pela faringe, laringe e parede toráxica até alcançar o diafragma. Sabe-se que de acordo com as fases do sono, ocorre um excessivo relaxamento muscular e também uma alteração da coordenação entre as contrações do diafragma e dos músculos da orofaringe. Se os tecidos moles estiverem hipotônicos ao entrarem em relaxamento, tornam-se mais volumosos e flácidos, gerando o ronco. A literatura aponta diferentes dados em relação à incidência do ronco. De maneira geral, os autores afirmam que os homens roncam mais, 25 por cento, e as mulheres menos, 15 por cento. Após os 35 anos, a prevalência aumenta com a idade até a faixa de 60 anos para depois decrescer nos homens ou manter-se estável nas mulheres. A redução na porcentagem de roncadores após os 60 anos pode indicar excesso de mortalidade entre homens roncadores. O álcool, o fumo e a obesidade intensificam o roncar. Nenhum dos autores afirmam sobre problemas médicos em roncadores, tratando-se provavelmente de algo benigno, há porém estudos recentes que comprovam que o roncar no sono aumenta em torno de duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença vascular coronariana. Tendo como base, achados da literatura que tanto se importam com o ronco e suas conseqüências no indivíduo, e sabendo que a diminuição do tônus das partes moles da orofaringe está entre uma das causas do ronco, acredito que a fonoaudiologia possa intervir no tratamento destes pacientes, já que faz parte da prática clínica do fonoaudiólogo a terapia miofuncional que estuda as alterações do sistema estomatognático. O objetivo deste trabalho é caracterizar as alterações do sistema estomatognático e das funções neurovegetativas encontradas no paciente 6
roncador com ou sem apnéia do sono, assim como discutir se há a efetividade do trabalho mioterápico na redução ou eliminação total do sintoma. Este trabalho será direcionado a fonoaudiólogos e demais profissionais da saúde interessados no assunto e será feito através de pesquisa bibliográfica. 2 ) Discussão teórica : O sono é parte essencial da vida. Bem mais importante do que servir como uma quebra das rotinas do dia a dia, o sono é um período de restauração física que nos protege do desgaste natural das horas acordadas. Segundo Reimão (1994), a monitorização polissonográfica, um dos métodos mais utilizados para diagnosticar a S. A S. e o ronco, tem como objetivo verificar características do sono, normais ou patológicos procurando-se manter o sono em condições o mais próximo possível do normal, como se o paciente estivesse na sua casa. É importante o ambiente ser agradável, com cama, temperatura e luminosidade adequados para se obter um registro de sono com características o mais verdadeiro possível ( próximo ao usual do paciente ) É importante também um bom relacionamento com a equipe de monitorização ( médicos e enfermeiros ). O autor afirma que a polissonografia não se trata de um exame invasivo, podendo ser realizado várias noites seguidas, caso haja necessidade. Mesmo que as instalações sejam adequadas é necessário um certo grau de adaptação ao ambiente novo, para o paciente adormecer. Para a realização do exame, o paciente não precisa passar por preparo prévio, devendo porém, evitar ingestão de café, chá ; refrigerantes com cola e guaraná, por serem estimulantes. 7
Devem também suspender bebidas alcoólicas. Medicamentos indutores do sono são retirados anteriormente. Para Zucconi (1994), estudos poligráficos demonstram que o sono é um estado complexo, apresentando vários estágios onde o eletroencefalograma (EEG) mostra fases compatíveis com sedação como de fases de ativação do sistema cortical. A fase do sono denominada REM, seria a que ocorre a fase de ativação onde se constata movimentos conjugados rápidos de olhos e uma diminuição da atividade REM, que se associa ao sonhar. Essa fase é mais profunda e de maior metabolismo. Em contraste, a fase não- REM é dividida em 4 estágios de acordo com o tipo de EEG ( 1 e2 mais superficial, 3 e4 mais profundos ). Na fase REM ocorre uma inibição da musculatura intercostal com diminuição da respiração, assim, pacientes com apnéia pioram nessa fase. A oclusão das vias aéreas pode ocorrer quando a pressão intratorácica é suficientemente negativa. A oclusão do ar via oral se inicia com o contato da língua com o palato mole e a faringe, isso faz pressão negativa levando à um colapso progressivo da região faríngea. Estes episódios são interrompidos com um aumento da contração muscular faríngea permitindo funcionamento da via aérea. Algumas alterações anatômicas estão relacionadas com um aumento da pressão negativa : a hipotonia do soalho levando à uma queda da língua para trás, podendo estar associado ao genioglosso que normalmente contrai na inspiração retraindo a base da língua liberando a parede posterior da faringe. Estudos de eletromiografia constataram diminuição ou ausência da participação deste músculo em pacientes com apnéia e roncadores. O estilofaríngeo também tem sido implicado, onde a ineficiência deste músculo levaria a uma obstrução da parede posterior da faringe. O milohióide também pode estar envolvido. Uma obstrução, seja nasal ou orofaríngea, leva ao desenvolvimento de pressão negativa na faringe 8
contribuindo para a queda da língua. Acredita-se que o relaxamento da língua durante o sono tem causas multifatoriais. Oliveira, Souza & Campiotto (1998) afirmam que o portador da S A S. apresenta ronco interrompido pelos episódios de parada respiratória ( ronco cíclico e intenso ), enquanto indivíduos que não possuem essa síndrome apresentam ronco suave e contínuo. Todo indivíduo apnéico apresenta ronco, mas nem todo indivíduo que ronca é portador da S. A S.O s autores citados ainda completam que o ronco pode aparecer em qualquer idade e é nocivo à saúde. Não é apenas um simples ruído, mas um distúrbio sério para o organismo, devido à diminuição respiratória, quando associado à apnéia do sono. A conclusão do que realmente seja efetivo no caso do roncador deve ser tomada após uma meticulosa investigação, não só teórica, como também prática, como por exemplo em um completo exame clínico. Mas o que é o ronco? É só o homem que ronca? Qual o melhor tratamento?. Atualmente estudos mostram importantes pontos a serem considerados desde a definição, passando pela incidência, etiologia, consequências, a importância de um diagnóstico correto, e os diferentes tratamentos até hoje utilizados, para que o profissional opte pela melhor conduta no tratamento. 2.1) Definição : Dentre todos os autores pesquisados a definição de ronco torna-se algo quase que comum entre eles, o que diferencia uns dos outros são características complementares sobre as partes envolvidas. De Roin (1997) define o ronco como um ruído produzido pela respiração durante o sono. Hungria (1995) concorda e complementa afirmando que o ronco é decorrente de obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas 9
nasais e orofaringe ; consequentemente ocorre a vibração da úvula e do véu palatino. Pode ocorrer nestas estruturas flacidez na musculatura. O hipotireodismo contribui na diminuição do tônus muscular. Véu palatino alongado e úvula excessivamente comprida aumenta a vibração destas estruturas. O mesmo autor ainda afirma que o ronco surge no período de máximo relaxamento muscular durante o sono profundo na fase REM. As pausas prolongadas da apnéia se instalam nesta fase, e se estabelecem na fase NREM. Para Fairbanks & Fairbanks (1995), o ronco é um sinal que se faz presente em múltiplas desordens. O som do ronco é originado na parte da via aérea sujeito à colapso onde não há suporte rígido, ou seja, da epiglote até a coana, envolvendo palato mole, úvula, amígdalas, pilares amigdalinos, base da língua, e os músculos e mucosa da laringe. Ronco é um termo popular para respiração obstrutiva durante o sono,( apnéia do sono ), sendo um dos hábitos desagradáveis mais freqüentes do homem. Segundo os autores a forma mais grave de ronco, conhecida como roncos terminais, é a apnéia obstrutiva do sono. O ronco ruidoso é interrompido por episódios de silêncio total, onde o roncador descreve esforços respiratório ( apnéia ). Após alguns segundos um resfolego alto ocorre e o paciente acorda e volta a respirar. Este episódio pode ser acompanhado por chutes ou movimentos com os braços. Os autores definem apnéia obstrutiva do sono quando o ronco obstrui, por completo a via aérea em episódios com duração de 10 ou mais segundos podendo ocorrer até 30 destes episódios por noite. A síndrome da apnéia do sono é definida por Fontes (1992), como ausência de fluxo respiratório durante 10 segundos ou mais acompanhado da presença de esforço respiratório diafragmático ( ver anexo 1 ). Sua importância clínica ocorre quando sua freqüência é maior que 5 apnéias por hora de sono. Levando-se em consideração as teorias de todos os autores, o ronco pode ser definido como um som desagradável produzido pelas estruturas da 10
cavidade oral e orofaríngea determinando alguma alteração no indivíduo, este ainda que pode apresentar em casos mais extremos a apnéia do sono. 2.2) Incidência : Acreditava-se muito que somente o homem e de idade mais idade apresentava o ronco. Porém, estudiosos do assunto provaram que homens, mulheres e até crianças de diferentes idades e tipos físicos podem apresentar as características do ronco. Fontes (1992), Zucconi (1994), Hungria (1995), Fairbanks & Fairbanks (1995) concordam ao afirmarem que a incidência do ronco é de 1% para homens jovens, subindo para 10 % quando considerados homens idosos. É muito incidente em obesos, dos quais um terço tem apnéia significativa e ronco severo. É muito mais freqüente em homens do que em mulheres. Oliveira, Souza & Campiotto (1998) descrevem estudo realizado por Gomez e colaboradores (1989), em que a incidência de roncadores é alta. Considera-se 60% das mulheres com mais de 60 anos e 25% das crianças apresentam ronco ; destes ; 10% apresentam apnéia do sono. O homem ronca mais do que a mulher, o obeso ronca mais que o magro e o álcool, fumo e drogas contribuem para o aparecimento do ronco. O homem pode roncar tanto quanto uma mulher, crianças também podem apresentar o ronco, ainda assim a idade e o peso da pessoa podem ser fatores determinantes na incidência do roncar. 2.3) Etiologia : Sem dúvidas, a etiologia é o único ítem no estudo do ronco em que todos os autores concordam entre si, ao afirmarem que a hipotonia das es- 11
truturas da via aérea superior é a característica mais importante na patogenia da S.A S. e do ronco. Roncos e apnéia do sono são manifestações de incompetência da via aérea em sua parte sujeita ao colapso ; aquele segmento entre a laringe e a nasofaringe onde não existe um suporte rígido. Diversos fatores, agindo em separado ou em conjunto, levam ao colapso da via aérea. Fontes (1992), Hungria (1995), Fairbanks & Fairbanks (1995), Halberstadt (1995) e De Roin (1997) dissertaram sobre as possíveis causas do ronco e apnéia do sono. De Roin (1997) acrescenta que o ronco ocorre quando o ar não pode fluir pelas vias aéreas. Isto pode ocorrer quando as estruturas no caminho da passagem aérea vibram durante a respiração do sono. O autor também cita como causa do ronco, o ato de dormir em decúbito dorsal : há um relaxamento da língua, posteriorizando-se e bloqueando parcialmente a orofaringe, fazendo com que o espaço para a passagem do ar seja pequena. Com isso a língua pode vibrar e produzir o ruído quando o ar passar por este órgão. A obstrução nasal também está listada pelo autor como uma das possíveis causas do ronco. Esta pode ser ocasionada devido a uma alergia, frio excessivo ou uma sinusite. As alergias podem causar hipertrofia das adenóides que por sua vez pode causar o ronco por obstruir a passagem de ar provocando vibração das estruturas durante a respiração. Outra possível causa é a obesidade, que para o autor pode causar o ronco. Para ele o roncar pode ser um sinal de um problema mais sério, a apnéia do sono. Durante um episódio de apnéia o indivíduo pode ficar sem respirar por até 30 segundos, podendo ocorrer várias vezes durante a noite. Estes episódios sem respirar causam uma queda do oxigênio no sangue e algumas vezes pode apresentar complicações mais sérias como uma arritmia cardíaca. 12
De acordo com Hungria (1995) o ronco e a apnéia obstrutiva do sono decorrem de etiologia variada : bloqueio acentuado das fossas nasais em conseqüência de desvios de septo, hipertrofia de cornetos, polipose nasal alérgica ou infecciosa, hipertrofia de vegetações adenóides, angiofibroma de nasofaringe ( a obstrução nasal acentuada acarreta grande esforço no ato de respirar pelas fossas nasais e consequentemente vácuo na faringe ) ; alongamento do véu palatino e comprimento excessivo da úvula, já referidos, hipertrofia exagerada das amígdalas palatinas, que chegam a ponto de se tocarem na linha mediana, fator etiológico encontrado na criança, geralmente associado à hipertrofia de vegetações adenóides, malformações congênitas, atresia de coana ou narina, cisto volumoso de epiglote, espessamento das partes moles da faringe por infiltração de gordura, macroglossia, retrognatismo, etc. Fontes (1992) determina três fatores como causadores da apnéia e do ronco : tamanho da via aérea, tônus da musculatura de vias aéreas e coordenação neuromuscular na via aérea superior. A modificação do tônus muscular ( predominante na fase REM ), caracterizada por importante atonia da musculatura esquelética, constitui mais um fator a contribuir na gênese da apnéia e do ronco.os músculos torácicos geram uma pressão negativa de sucção na orofaringe, com a conseqüente tendência ao fechamento dessa área.os músculos dilatadores ( língua) representam as forças de oposição à sucção, mantendo quando em equilíbrio de forças, a via aérea permeável. Para Fairbanks & Fairbanks (1995), são quatro os fatores, em separado ou combinados, que contribuem para o surgimento do ronco. O primeiro seria o tônus inadequado da musculatura do palato, língua e faringe, os autores afirmam que esta é a causa mais comum de roncos iniciados em idade adulta. Na fase profunda do sono, a língua cai para trás obstruindo a via aérea e fazendo vibrar os flácidos tecidos do palato, úvula e faringe. Hipotereodismo também contri- 13
bui para hipotonia muscular, ronco e apnéia. O tônus muscular inadequado nem sempre se faz evidente no exame físico do paciente. no entanto, um achado característico em alguns pacientes é a presença de dobras ou rugas nos tecidos da faringe posterior, ( ver anexo 2 ). O segundo fator, são as massas que ocupam espaço e chocam-se contra a via aérea podendo contribuir assim para o ronco. Tecido faríngeo volumoso está presente em indivíduos obesos : uma língua posicionada posteriormente é umproblema naqueles indivíduos com queixos hipoplásicos. O terceiro fator : o comprimento excessivo do palato mole e da úvula estreita. Freqüentemente o roncador apresenta apenas pequena abertura em forma de fenda na transição do nariz para a faringe. O último fator é quanto à restrição ao fluxo aéreo no nariz que cria pressão negativa aumentada durante a inspiração. Com isso ocorre a aproximação dos tecidos flácidos na parte da via aérea sujeita ao colapso, os quais irão vibrar causando o ronco. Deformidade nasal ou do septo nasal, tumores nasais ou sinusite e pólipos nasais são, também, possíveis causadores de ronco. Fica claro que dentre tantas possíveis causas do ronco, não se pode dizer que exista prevenção. Trata-se de alterações anatômicas que podem ser de origem congênita ou desenvolvidos por fatores como alergias, sinusite,etc ou até mesmo um relaxamento excessivo durante o sono. 2.4) Consequências : Com relação às conseqüências do ronco, Hungria (1995) afirma que o indivíduo que ronca perturba o próprio sono repousante e fica predisposto a crises de apnéia noturna ; essas pessoas tornam-se sonolentas durante o dia, cefaléia matinal e mau humor. Ou seja, a apnéia do sono impede o sono profundo, prejudicando o perfeito repouso. A hipotonia muscular a nível de orofaringe intensifica estes episódios, pois as paredes laterais da faringe se deslocam para a linha 14
mediana e a língua cai para trás ; interceptando a corrente aérea sendo agravado pela ingestão do álcool e/ou drogas que aumenta a potência do ronco. Para Fairbanks & Fairbanks (1995) o ronco é ao mesmo tempo um problema social e médico. Roncadores graves tem maior probabilidade de serem hipertensos do que não tabagistas de idade e peso semelhantes. O grau mais avançado de ronco é a apnéia obstrutiva do sono, a qual causa problemas cardíacos, pulmonares e psicológicos profundos. Muitas pessoas tem diminuição do sono REM porque nesse período, a obstrução é severa levando diminuição de oxigênio o que faz despertar para sonos mais leves, afirma Zucconi (1994). Ele completa que o ronco é a parte de um espectro de hipersonolência com períodos de apnéia. Se isso é contínuo, leva à hipoventilação alveolar e, se progredir, pode desenvolver hipertensão pulmonar e arterial. Padilla (1984) refere que os roncadores habituais têm maior incidência de cardiopatia e hipertensão sistêmica do que os não roncadores. 2.5) Diagnóstico : A lista de possíveis causas do ronco é, relativamente extensa, mas um minucioso exame de vias aéreas superiores é um processo rotineiro no consultório médico. Estudos da tireóide, avaliações cardiopulmonares e neurológicas, bem como estudos polissonográficos podem dar informações diagnósticas de grande importância e que irão direcionar o tratamento. Para Zucconi (1994), um diagnóstico preciso depende de uma anamnese detalhada com história do paciente e de um exame físico. Muitos pacientes podem procurar o otorrinolaringologista com diagnóstico correto, realizado ou pelo paciente ou pela família. Os pacientes apresentam uma história com roncos, sono agitado e episódios de apnéia noturna e sonolência diurna. No exame físico deve incluir a avaliação de toda cavidade oral, faríngea, nasal, laríngea e re- 15
gião cervical. Deve ser pesquisado um desvio de septo assim como exame na hipofaringe, além da visualização da base da língua. Freqüentemente observa-se um excesso de tecido em orofaringe. Dentre os exames, Zucconi (1994) cita a polissonografia como o exame que permite confirmação diagnóstica e avalia o grau de comprometimento do quadro monitorando-se o sono do paciente, verificando-se as fases do sono, identificando os episódios de apnéia e o ritmo cardíaco. Realiza-se um eletroencefalograma (EEG),eletrooculograma (EOG),eletrocardiograma (ECG), eletromiograma (EMG), monitorização da respiração e da suturação de oxigênio (O2 ) com oxímetro. Esta avaliação permite o estudo do grau de comprometimento sistêmico provocado pela apnéia e a determinação do procedimento mais indicado em cada caso. A cefalometria é outro método diagnóstico que pode ser utilizado para avaliar a relação anatômica das estruturas, principalmente para programação de via de acesso cirúrgico. Traçando-se medidas dos pontos radiológicos cefálicos em uma radiografia de perfil absoluto com o paciente sentado com cabeça em posição neutra, olhar paralelo ao chão e dentes cerrados. São analisados os valores obtidos : MP - H( plano mandibular - osso hióide ) : normal 15,4 +/- 3 mm, apnéia : +/- 24 mm PAS ( espaço da via aérea posterior ) : normal 11 +/- 2 mm, apnéia : +/- 5 mm PNS - P( espinha nasal posterior palato mole ) :normal 34 +/- 6 mm, apnéia: aumentada ANB ( ângulo subespinhal-naso supramentual ) : normal 2, apnéia : aumentada A fluoroscopia é outra técnica que pode ser utilizada no diagnóstico. Permite uma avaliação dinâmica da via aérea, mostrando alterações durante a respiração. Entre os exames possíveis para o diagnóstico, 16
existe a videoendoscopia que permite a visualização direta das VAS onde pode ser visualizada uma obstrução estrutural ou mecânica. Oliveira, Souza & Campiotto (1998) citam Gomez e colaboradores (1989) que propõem o seguinte exame do paciente roncador : Nasal septo, cornetos, coanas e nasofaringe, pois os problemas obstrutivos nasais aumentam a pressão negativa da via respiratória superior, colapsando a faringe. A rinofonia é um sintoma comum ; da Mandíbula prognatismo ou retrognatismo ; do Palato geralmente estes pacientes apresentam um palato alongado que dificulta a visualização da nasofaringe ; da Úvula pode estar aumentada de tamanho ; da Língua geralmente alargada e aumentada. Fairbanks & Fairbanks (1995) descrevem como sinais e sintomas da apnéia obstrutiva do sono como os seguintes itens : Roncos altos ( notável em todos os pacientes ) ; Atividade motora anormal durante o sono ; Hipersonolência ; Obesidade ; Hiperatividade ; Mudanças de personalidade ; Hipertensão ; Arritmias cardíacas noturnas. Diferentes exames foram desenvolvidos ou apenas adaptados para um preciso exame de avaliação no roncador, todos porém com o mesmo objetivo de um diagnóstico preciso facilitando assim na escolha do tratamento. 17
2.6) Tratamento : Inúmeras são as opções de tratamento na medicina atual, podendo ser de simples orientações para um tratamento caseiro ( em casos de ronco de grau leve ), uso de aparelhagem mecânica e até traumatizantes cirurgias. No entanto sua grande maioria não apresentam resultados satisfatórios por muito tempo. De Roin (1997) acredita que quando a causa do ronco é evidente, sua eliminação faz com que haja redução do mesmo. Para o autor, as alternativas de tratamento pode ser simples perda de peso, dormir em decúbito ventral, não ingerir drogas ( álcool, relaxantes, etc...) antes de dormir. Para Fairbanks & Fairbanks (1995) as estratégia terapêuticas podem ser divididas em : tratamentos caseiros, farmacoterapia, terapia mecânica, tratamento alternativo e tratamento cirúrgico. 2.6.1) Tratamento caseiro : Apenas um pequeno número de pacientes que procuram auxílio médico com queixa de ronco ou apnéia conseguem cura somente com o tratamento caseiro. Hungria (1995) concorda sugerindo que na primeira consulta o paciente roncador apnéico seja aconselhado e orientado com as seguintes sugestões ( considerando este como tratamento caseiro para adultos roncadores leves ou ocasionais ) : Adotar estilo de vida atlético e exercícios diários para desenvolver bom tônus muscular e perder peso ; Evitar tranqüilizantes pílulas para dormir e anti-histamínicos antes de dormir ; Evitar bebidas alcoólicas nas 4h antes de dormir ; 18
Evitar refeições pesadas nas 3h antes de dormir ; Evitar cansaço excessivo ; estabelecer padrões regulares de sono ; Dormir em decúbito lateral ; costurar bolso às costas do pijama para colocar bola de tênis ( evita dormir em decúbito dorsal ) ; Colocar cama em proclive de 15 cm ( colocar dois tijolos sob os pés da cama na cabeceira ) ; Deixar o não roncador dormir primeiro. Apesar destas recomendações, para o autor a pessoa que ronca necessita de exame minucioso das vias aéreas superiores para averiguar se há necessidade de remover possíveis fatores de obstrução nasal. Zucconi (1994) complementa afirmando que qualquer procedimento que alivie a obstrução, seja oral ou nasal, não só resolve a apnéia e o ronco, como também melhora todo o aspecto físico da pessoa. Fontes (1992), Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks (1995) concordam que perda de peso nos pacientes apnéicos obesos é altamente desejado, mas é muito difícil de se conseguir. O paciente obeso e sonolento sofre de uma aversão à exercícios vigorosos e a dietas. De um modo geral os pacientes melhoram quando emagrecem, pois o obeso tem tecido adiposo depositado nas V. A.S., porém esta não deve ser utilizada como monoterapia. Tem-se observado melhora significativa da apnéia em pacientes com hipoventilação por obesidade, perdendo peso após gastroplastia ( diminuição do estômago ). O ronco ou a apnéia do sono podem iniciar ou ser agravada com o uso de qualquer droga que cause efeito sedativo ou relaxante muscular. Há relatos de casos apnéicos fatais ou quase fatais em indivíduos que fizeram uso destas drogas ( barbitúricos, anti-histamínicos, antieméticos, pílulas para dormir e tranqüilizantes ). Cafeína e nicotina são estimulantes, mas 2 ou 3h após o seu consumo ocorre um efeito rebote que pode ser prejudicial durante o sono. Dormir com 19
vários travesseiros não é benéfico, pois pode causar flexão excessiva do pescoço agravando os roncos. 2.6.2) Tratamento farmacológico : Dentro da farmacoterapia, Fontes (1992), Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks (1995) afirmam que o paciente hipoteireóideo pode vir a apresentar melhora com o uso de hormônios tireóideos, porém excluídos este casos, esta alternativa de tratamento se torna frustrada. Estimulantes respiratórios têm sido investigado como tratamento para apnéia, porém foram abandonados devido à sua ineficácia e aos seus efeitos colaterais, desta forma este não é realizado de rotina. Sabe-se que como a apnéia do sono é um problema anatômico faz sentido que agentes farmacológicos não tenham papel importante. 2.6.3) Terapia mecânica : Dentro da terapia mecânica, uma das opções é o CPAP (pressão aérea contínua positiva ). Todos os autores citados afirmam que praticamente todos os pacientes com apnéia podem se beneficiar com este tratamento, exceto é claro aqueles cujas vias aéreas nasais estejam obstruídas. Hungria (1995) cita estudo feito por Sullivam (1984), que propôs tratar certos casos de SAS pelo CPAP por via via nasal. Trata-se de um compressor de ar sob controle de aparelhagem especial, que adaptado na entrada das fossas nasais serve para manter abertas as vias aéreas. Para Zucconi (1994), é o mais importante tratamento não cirúrgico. A pressão positiva das vias aéreas faz com que o palato entre em contato com a base da língua e ambos sejam deslocados para frente, afastando-se da parede posterior da orofaringe, com isso a cavidade oral é separada da orofaringe, afirma 20
Fontes (1995). O CPAP substitui quase por completo a traqueostomia como tratamento de paciente com apnéia grave que apresentam alto risco cirúrgico ou que apresentam prováveis falhas cirúrgicas. Segundo o autor, no passado, nos casos de apnéia muito grave, a única alternativa era a traqueostomia. A aceitação dos pacientes bem orientados ao CPAP de curta duração é de 90%, a adesão a longo prazo ( 2 a 4 anos ), tem sido relatado como variando entre 50 a 80%. A aceitação do paciente está diretamente relacionado ao sucesso do tratamento. 2.6.4) Tratamentos alternativos : Fontes (1992), Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks ( 1995), concordam que outra alternativa de tratamento são os aparelhos ortodônticos e retentores de língua. Os aparelhos são feitos sob medida e estabilizam a posição anterior da mandíbula, protundem a língua e elevam o palato mole aumentando o volume da faringe. Estes estão se tornando populares, porém ainda são poucos os estudos válidos que comprovam sua eficácia. Ocasionalmente o paciente pode apresentar melhora e estes aparelhos podem ser oferecidos como terapia complementar. São usados principalmente nos casos de apnéia com queixa de ronco e obstrução a nível de hipofaringe. O desconforto causado ao paciente é um de seus inconvenientes. 2.6.5) Tratamento cirúrgico : A obstrução nasal dificilmente pode ser a causa isolada da apnéia do sono ou do ronco, assim, uma cirurgia nasal pode ser indicada e será mais efetiva se for realizada em conjunto com outras cirurgias ou para tratar a apnéia moderada ou o ronco crônico, concordam Fontes (1992) e Hungria (1995). Para 21
Fairbanks & Fairbanks (1995), numerosos estudos tem documentado o papel da obstrução nasal no ronco e na apnéia do sono, porém até mesmo os tratamentos nasais bem executados são frustradores como monoterapia em casos de apnéia do sono severa. Em pacientes com apnéia de moderada a severo que necessitam de cirurgia nasal deve ser realizada em um segundo tempo após o edema do palato mole ter regredido e quando a apnéia estiver menos severa. Zucconi (1994) e Hungria (1995) concordam ao afirmarem que existem técnicas cirúrgicas que permitem a redução do excesso de gordura entre a pele e a cartilagem traqueal do paciente,chamada de uvulopalatofaringoplastia (UPFP), permitindo também uma melhor formação do traqueostoma. Também chamada de palatofaringoplastia (PFP), uvaloveloplastia (UVP) ou uvalopalatoplastia (UVP) é uma cirurgia conhecida pelos médicos ocidentais há apenas uma década. Tem como objetivo a ampliação da luz da faringe através da remoção dos tecidos redundantes do palato mole, úvula, pilares anteriores e amígdalas ( ver anexo 3 ). Para a apnéia do sono é considerada parcialmente efetiva e é indicada naqueles pacientes que o estreitamento se dá ao nível de orofaringe. Para Hungria (1995), esta cirurgia visa aumentar a tensão do véu palatino flácido e alargar o espaço da cavidade orofaríngea pela retirada do excesso de partes moles facilitando a passagem de ar, evitando o ronco. A indicação de UPFP ocorre em casos de ronco muito intenso e apnéia noturna que existe mesmo na ausência de obstrução nasal ou de hipertrofia de amígdalas e adenóides. É importante, porém, observar sobre possíveis seqüelas pós- operatórias, que podem ser transitórias ou irreversíveis, tais como : refluxo de alimento pelo nariz até 6 meses após o ato cirúrgico, rinolalia aberta e até alterações da fala, que podem ser permanentes. Esta cirurgia geralmente reduz ou anula o ronco, mas nem sempre faz desaparecer a apnéia. Em caso de obesidade a cirurgia não surte efeito, a não ser após a perda de peso. Em alguns casos a simples remoção parcial de úvula alongada proporciona bons resultados. 22
Para Fairbanks & Fairbanks(1995) A UPFP é altamente efetiva ( 80 a 90% de curas ) naqueles pacientes jovens com roncos simples ou apnéia leve e com características anatômicas que podem ser corrigidas por este procedimento cirúrgico. Porém, se outras características estiverem presentes, como língua volumosa, queixo retraído, obstrução nasal e obesidade, a UPFP é bem menos sucedida como terapia única. À medida que a doença da apnéia do sono progride em duração e gravidade, torna-se mais um problema neuromuscular do que um distúrbio de ocupação do espaço de via aérea. O sucesso de cura para apnéia do sono severa ou moderada varia de 40 a 70%. Outro procedimento alternativo é a cirurgia maxilo facial. É um procedimento mais agressivo usado para pacientes com apnéia do sono grave e retrognatia. Na primeira fase é feito osteotomia mandibular com avanço do músculo genioglosso e miotomia infrahióidea com anteriorização do hióide. Depois de 3 a 6 meses os pacientes são reavaliados com polissonografia. Se persistir a apnéia, então é realizado o avanço bimalar com osteotomia mandibular subapical e cirurgia da base da língua. De acordo com Fontes (1992), Rilley e cols (1983) estudando 239 pacientes, 61% demonstraram resultado positivo e 39% negativo na 1 ª fase, e 90% resultado positivo dos pacientes que completaram a 2 ª fase. Para Fontes (1992) a UPFP a laser CO2 constitui uma boa opção cirúrgica para o ronco. O laser CO2 é aplicado seqüencialmente para alargar o espaço aéreo da orofaringe, vaporizando a úvula, palato mole, pilares faríngeos e amígdalas palatinas. A glossectomia e linguoplastia é um procedimento que tem sido raramente usado, obtém redução dos índices de apnéia porém são necessários melhores estudos. Zucconi (1994), cita estudo de Walker, Dambenger e Totten (1992), sobre uvuloplastia à laser para roncos e apnéia obstrutivo do sono no qual 23
os autores avaliaram 170 pacientes. O tratamento com laser foi recomendado em pacientes com ronco severo. Alguns tinham apnéia obstrutiva, porém se recusavam ou não se adaptavam com o CPAP. A polissonografia não era realizada se a queixa era apenas de ronco sem patologia obstrutiva constatada no exame físico. Após o procedimento, os pacientes eram reavaliados após 4 a 6 semanas de cada aplicação. Respostas subjetivas de melhora dos roncos foram obtidas dos cônjuges. Estes relataram alteração no volume dos roncos. Dentre os 170 pacientes avaliados, 105 ( 62%) a queixa era apenas de ronco e 65 ( 38% ) queixa de apnéia do sono com polissonografia mostrando mais de 5 episódios por hora de sono. O tratamento foi bem sucedido : Dos 105 pacientes com queixa de ronco em 55 pacientes (60%) houve uma redução de 70% ou mais no volume do ronco ( no pós operatório ) ; em 15 pacientes (22%) houve relato de cessação total do ronco e 32 pacientes (38%) houve um decréscimo de 70 a 99% do volume dos mesmos, 03 pacientes (10%) não referiram melhora. Dentre os 65 pacientes com apnéia, o tratamento de ronco foi bem sucedido em 47 (75%), em 15 pacientes (28%) relataram completa resolução e apenas 03 (6%) não houve melhora. A literatura da uvuloplastia mostra uma melhora a curto prazo nos roncos de 76 a 95% dos pacientes tratados. É importante ressaltar que o tratamento com laser é feito em várias etapas, o que faz com que muitos pacientes desistam do tratamento antes de um resultado considerado ótimo. Como resultado deste estudo os autores obtiveram como resultado da uvuloplastia com laser, 60% de redução completa ou quase completa dos roncos, com melhora parcial em 29% entre os 105 roncadores. Zucconi (1994) cita também estudo feito por Levin & Becker (1994) sobre a UPFP para ronco a longo prazo. Neste estudo os autores selecionaram pacientes com ronco severo excluindo os pacientes com sintomas de apnéia. 24
A fonte sonora do ronco tem sido associada à vibração do palato mole e pilares amigdalinos posteriores. Os fatores que contribuem para o ronco, individualmente ou combinados são : Diminuição do tônus da faringe, palato e língua pode falhar em manter a patência da via aérea, levando à colapso parcial da faringe ; Massas como adenóides ou amígdalas palatinas hipertrofiadas podem obstruir a via aérea faríngea ; Úvula alongada e palato mole redundante podem vibrar durante a respiração ; Obstrução nasal pode requerer esforço inspiratório excessivo que pode gerar pressões negativas elevada na faringe e levar ao colapso da via aérea. A cirurgia incluía remoção de amígdalas palatinas e adenóides ( quando presentes ). O palato mole, incluindo a úvula, eram excisadas. A mucosa da nasofaringe e da orofaringe eram suturadas e os pilares amigdalinos avançados e suturados com o objetivo de alargar a via orofaríngea e minimizar a estenose pós operatória. A avaliação pós operatória foi de 1 semana, 1, 6 e 12 meses após a cirurgia, onde incluía dados relatados pelo paciente e pelo cônjuge em relação ao ronco. Uma vez que não existia nenhum sistema universal na avaliação dos roncos pós operatórios, os autores elaboraram um sistema no qual I e II eram considerados bons resultados, e os III, IV e V considerados insucessos. Graus de ronco : I - Sem roncos ; II - melhora importante ( cônjuge acorda raramente ) ; III - moderada melhora ( cônjuge acorda freqüentemente ) ; IV - mínima melhora ( cônjuge não consegue dormir no mesmo quarto ) ; 25
V - sem melhora. De acordo com os autores, o sucesso inicial ( 1 semana ) graus I e II foi de 87% ( 60 de 69 pacientes ), mas decaia após 13 meses para 46% (32 de 69 pacientes ). Foi observado que na maioria dos pacientes ( 20 de 28 ) ou 72%, os sintomas recorreram entre 6 e 12 meses de pós operatório. Dentre os pacientes com sucesso inicial, 28% ( 17 dos 69 pacientes ) tiveram retorno dos roncos como os níveis anteriores ; os demais tiveram retorno parcial sendo classificados dentro dos grupos III e IV. Análises posteriores revelaram que 28% ( 12 de 44 pacientes ) com abolição completa inicial dos roncos tiveram retorno dos sintomas à níveis pré operatórios. Apenas 3 pacientes tiveram piora do ronco com a cirurgia. A UPFP, por alargar e enrijecer a faringe, pode diminuir os fatores causais, exceto o tônus muscular faríngeo diminuído cujo controle é à nível central. Este enrijecimento faríngeo permanece por pelo menos 12 a 18 meses após a cirurgia ; estudos a longo prazo podem demonstrar reversão para uma faringe flácida, como causa da recorrência dos roncos. Com os dados deste estudo Zucconi (1994) sugere que a UPFP reduz os roncos inicialmente em cerca de 90% dos pacientes ; roncos objetivos recorreram em cerca de 50% dos pacientes meses após o sucesso inicial ; os roncos recorreram na maioria dos pacientes entre 6 e 12 meses após a cirurgia. 3) Enfoque fonoaudiológico : Diante de tantas opções de tratamento, um novo caminho pode estar surgindo. De maneira mais amena do qual a princípio qualquer indivíduo pode realizar, a terapia fonoaudiológica, responsável pela reabilitação muscular da face, apresentou resultados surpreendentes diante de um caso com ronco. 26
Oliveira, Souza & Campiotto (1998) citam que o setor de terapia fonoaudiológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo realizou durante o ano de 1996, atendimento fonoterápico aos pacientes encaminhados pelo setor de otorrinolaringologia com queixa de ronco (sem alterações obstrutivas respiratória ).Segundo os autores, o trabalho fonoaudiológico visou a adequação do tônus e da mobilidade das estruturas do sistema estomatognático, dando ênfase à musculatura posterior de língua e do esfíncter velofaríngeo, região onde se encontra a maior alteração nos pacientes avaliados. Foram realizados nas terapias exercícios isométricos ( que trabalham a força ) e exercícios isotônicos ( que trabalham mobilidade ), para atingir o objetivo proposto, além de buscar a adequação das funções neurovegetativas de respiração, sucção, mastigação e deglutição. O paciente do caso exemplificado, apresentava queixa de ronco severo sendo necessário a realização de uma UPFP conforme indicação dos otorrinolaringologistas para eliminação desse sintoma. Enquanto realizava os exames pré operatórios, o paciente iniciou tratamento fonoterápico, como alternativa para a solução do problema. O paciente foi submetido à uma detalhada anamnese na qual referiu ter sono tranqüilo, dormindo de 6 a 8 horas por noite, com aumento do ronco em decúbito dorsal. Não fazia uso de medicamentos, sem restrições alimentares. Não costumava dormir após o jantar, não sentia dificuldade respiratória, negava engasgos ou refluxo nasal. Na avaliação foram avaliados aspectos morfológicos e funcionais do sistema estomatognático e funções neurovegetativas. O ronco foi caracterizado com nota : 10 ( dez ). Após a realização de 6 terapias, a nota do ronco caiu para 4 ( quatro ), e dentre as alterações encontradas foram observadas melhora na relação orofaringe/língua volume diminuído em relação à primeira avaliação ; lábios de hipertônicos passaram para normotensos ; língua com tônus tendendo à normali- 27
dade com maior mobilidade ; bochechas com tônus normais ; o palato mole apresentou mobilidade adequada e houve aumento da flexibilidade articulatória. As funções neurovegetativas não apresentaram alterações significantes, apesar da melhora de condições para realização destas funções. Segundo os autores, na avaliação fonoaudiológica do sujeito em questão, foi observado uma hipotonia severa, principalmente da base da língua e do palato mole, a qual, associada à uma alteração dentária, dificultava a realização de todas as funções neurovegetativas. Com o passar das sessões o paciente informou os autores sobre a diminuição da freqüência e intensidade do ronco, o que possibilitou continuidade ao planejamento proposto. Para os autores, a fonoterapia miofuncional pode ser benéfica para pacientes com queixa de ronco, embora estudos com maiores populações se façam necessárias, porém ficou evidente, que houve melhora de 60% em relação ao ronco, após apenas 5 sessões. Sendo a fonoaudiologia a especialidade que previne e reabilita deficiências musculares da face, não há por que duvidar das terapias no caso citado, mesmo sendo estas realizadas em tão pouco tempo ( apenas 5 ), mostrouse eficiente no seu propósito. 28
4) Considerações finais : Ficou claro que o ronco é causado principalmente pelo enfraquecimento do tônus muscular da língua e orofaringe. Em nenhum momento, a literatura mostrou que a fonoaudiologia pudesse trabalhar com esses pacientes, apesar de todos acreditarem que a hipotonia dos tecidos moles seja a causa mais evidente. Para Oliveira, Souza e Campiotto ( 1998), isto acontece em virtude de a fonoaudiologia ser uma profissão em ascensão e ainda existirem áreas de atuação desconhecidas. As opções terapêuticas são muitas, desde orientações ao paciente até opções um tanto quanto drásticas. O que pude perceber é que todos os tipos de tratamento, seja ele único ou paralelo a outro tratamento, não são o suficiente para a eliminação do ronco, alguns apenas atenuam a intensidade e ainda assim por um período curto,ou até mesmo de difícil adaptação do paciente como no caso do CPAP. É claro que todos os tratamentos citados apresentam resultado inicial, porém, com o tempo as características pré operatórias, ou pré tratamento, voltam com a mesma frequência e intensidade. No caso das cirurgias, a extirpação de tecidos flácidos e/ou gordura não resolvem o problema muscular da área referida, esta poderia ser com certeza uma das explicações pela qual após certo tempo há recidiva do ronco, pois há novamente tecido em excesso. Se a principal causa é a falta de tônus na região orofaríngea, haverá sempre essa deficiência muscular nesta área caso este não seja fortalecido, entrando aí o papel da fonoaudiologia. Dentro da fonoaudiologia, existe uma área de atuação que estuda as alterações ( musculares e funcionais ) do sistema motor oral ( ou sistema estomatognático ), motivo pelo qual o ronco, resultante de deficiência da musculatura orofaríngea, foi o grande objeto de estudo deste trabalho. A atuação fonoaudi- 29
ológica entra como uma nova opção de tratamento àqueles pacientes que se negam ou não necessitem da intervenção cirúrigica, fazendo com que haja uma diminuição destas cirurgias que são muito agressivas, podendo deixar sequelas irreversíveis no paciente, ou mesmo àqueles que não se adaptaram com algum outro tipo de tratamento. O paciente se submeterá à terapias com exercícios direcionados aos órgãos com debilidade muscular e funcional sendo reavaliados periódicamente, observando e sempre comparando resultados para que seja comprovado a eficácia das terapias nos indivíduos. Ao final deste trabalho concordo com Souza, Oliveira & Campiotto ( 1998), ao afirmarem que a terapia miofuncional pode ser benéfica para pacientes com queixa de ronco, embora estudos com populações maiores se façam necessários. As autoras completam que, além da questão miofuncional, devemos sempre se lembrar de que existe o fator social fortemente presente. O paciente sente se mal por saber que incomoda outras pessoas com seu ronco e por Ter que carregar todo estigma cultural negativo referente ao ronco. Talvez estes fatores dificultem ou impeçam a procura de tratamento. É importante ressaltar também, que o sono é parte essencial da vida. Bem mais importante do que servir de quebra das rotinas do dia a dia, o sono é um período de restauração física que nos protege do desgaste natural das horas acordadas, fazendo com que o ser humano tenha uma vida saudável com ótimo humor e consequentemente feliz. 30