CEAFI - Pós Graduação UMA BREVE NOTA SOBRE CONDROMALACIA PATELAR.

CEAFI - Pós Graduação UMA BREVE NOTA SOBRE CONDROMALACIA PATELAR. GOIÂNIA 2015

2 LUDMILLA OLIVEIRA ALVES UMA BREVE NOTA SOBRE CONDROMALACIA PATELAR. Trabalho para o CEAFI - Pós Graduação como conclusão do Curso de Especialização em Musculação e Personal Trainer. Sob a orientação da Professora Especialista Flávia Rasmussen. Ludmilla Oliveira Alves; CEAFI/PUC-GO- Goiânia, Goiás- Brasil ludmilla_eduk@hotmail.com

3 RESUMO Introdução: O joelho é uma articulação femoropatelar sujeita a um maior número de patologias de origem mecânica, uma das patologias mais comum é a condromalacia. A condromalacia patelar é definida como amolecimento da cartilagem articular da patela por desgaste degenerativo. O desgaste patelar é produzido por fatores do dia a dia como, subir e descer escadas, o uso de salto alto, esforço excessivo de exercícios, como a corrida e a própria musculação, alterações da biomecânica da articulação e fraqueza muscular. Estudos tem demonstrado a importância de um tratamento adequado para evitar uma possível osteoartrite. Objetivo: Realizar uma breve nota científica sobre aspectos gerais da condromalacia patelar e seu tratamento. Metodologia: Para essa revisão de literatura foram realizados pesquisas pela internet em bases científicas como LILACS, SCIELO e PUBMED. Conclusão: A preocupação maior da patologia, atualmente, é o cuidado que se deve ter tanto no programa de reabilitação e melhoria da dor e desconforto, abordando todos os aspectos biomecânicos do membro inferior. E principalmente, no fortalecimento dos grupos musculares dos membros inferiores, assim como a preocupação com um alongamento correto. Palavra chave: condromalacia patelar, femoropatelar, joelho, tratamento. ABSTRACT Introduction: The knee is a patellofemoral joint subject to a greater number of mechanical origin pathologies, pathologies of the most common is chondromalacia. The patellar chondromalacia is defined as softening of the articular cartilage of the patella by degenerative wear. Its wear is produced by factors of everyday life like, up and down stairs, the use of high heels, straining exercises, biomechanical changes of the joint and muscle weakness. Studies have shown the importance of adequate treatment to prevent a possible osteoarthritis. Objective: Conduct a brief research note on general aspects of chondromalacia patella and its treatment. Methodology: This is a literature review study. Conclusion: The biggest concern of pathology today is the care that must be taken in both the rehabilitation and improvement of pain and discomfort program, addressing all aspects of lower limb biomechanics. And above all, in strengthening the muscle groups of the lower limbs, as well as concern for a correct stretching. Keyword: chondromalacia patela, patelofemoral, knee, treatment.

4 INTRODUÇÃO O joelho é uma articulação de carga, de grande amplitude de movimento, situada na porção central do membro inferior, sendo a junção dos ossos fêmur, patela e tibia. 1 A patela é um osso sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps. Tem forma triangular, com um vértice inferior e está situada em frente à tróclea femoral, que por sua vez situa-se na face anterior da porção distal do fêmur e projeta-se à frente para formar os côndilos femorais. 3 A condromalácia patelar apresenta como condição crônica degenerativa associada tanto o amolecimento da cartilagem como a fraqueza e o desequilíbrio muscular do quadríceps, e é uma das causas mais frequentes de dor na articulação dos joelhos. 1,2,4. É comum atletas tanto de alto nível como simplesmente praticantes de exercício físico, sentirem dor na região anterior do joelho que pode ter uma grande variedade de causas potenciais. 2 O exercício físico pode gerar benefícios na dor e no desequilíbrio do músculo quadríceps. 1,4,5 No entanto, ainda são escassas as pesquisas que abordam quais as melhores formas de tratar da condromalacia patelar, havendo necessidade de novos estudos. Assim, é objetivo do presente estudo realizar uma breve nota científica sobre os aspectos gerais das causas e efeitos e possíveis métodos de tratamento recomendado para portadores dessa patologia.

5 REFERENCIAL TEÓRICO Condromalacia patelar: conceito, etiologia e epidemiologia. A Síndrome da dor femoropatelar é um termo usado para uma variedade de patologias ou anormalidades anatômicas, uma das menos pesquisadas é a condromalacia patelar. 6 A condromalacia patelar pode resumir-se a uma doença degenerativa na cartilagem da patela, que também é conhecida como joelho de corredor, onde a mesma se torna rugosa, levando a complicações na articulação patelofemoral, pois a sua progressão pode causar formações de fissura, ulcerações, artrose e até mesmo em casos extemos a osteoartrite, que consiste na erosão cartilagínea e do osso subcondral, devido a fraqueza muscular 1,4,5 A principal característica da síndrome femoropatelar e da condromalacia patelar, é a dor localizada na região anterior do joelho. 2;6,7 Essa característica de dor, edema e crepitação retropatelar, descrita como desconfortável sensação rangedora, de origem femoropatelar é frequente, complexa e ainda discutida do ponto de vista de diagnóstico e tratamento. 2,9 No entanto, uma variedade de classificações desta doença foi proposta, mas a classificação mais utilizada foi descrita por Outerbridge, (1961), segue a Tabela 1, sendo utilizada entre os médicos até os dias atuais. 2 TABELA 1 Classificação dos Graus de Condromalacia Descrita por Outerbridge (1961). GRAU CARACTERÍSTICA I- Amolecimento da cartilagem e edema II- Fragmentação de cartilagem ou fissura menores que 1,3 cm de diâmetro III- IV- Fragmentação ou fissura com 1,3 cm de diâmetro ou mais Perda de cartilagem e dano ao tecido ósseo subcondral

6 Os casos mais comuns de dores nos joelhos são constatados em mulheres, 1,5,8,9 por possuírem um valgismo fisiológico, ou seja, por terem o quadril mais alargado. 1 Outros fatores de risco que afetam as mulheres são a ruptura de ligamento cruzado anterior, dores na região anterior do joelho. E quando comparado com os homens à incidência de artrite nos joelhos é mais que o dobro 5. A etiologia da condromalacia patelar mais frequente no sexo feminino está relacionada a um acessório fundamental da estética, o uso do salto alto 8. O seu uso pode desencadear alterações no sistema musculoesquelético devido a alterações biomecânicas ocorrente nos membros inferiores. 8 Dentre outros fatores, pesquisas comprovam também, que a maior incidência de condromalacia patelar está associada ao desequilíbrio funcional do músculo quadríceps. 1,2,4,5,8,9 Acredita-se na existência de quatro fatores predisponentes para tais distúrbios, que seriam: 11 Anormalidades esqueléticas; Movimentos compensatórios do joelho em resposta a movimentos anormais do pé; Desequilíbrio de forças nas estruturas de sustentação fibrosa; E a causa mais importante o desequilíbrio de forças no músculo quadríceps femoral. Outro fator de risco é a instabilidade patelofemoral, que consiste na fraqueza muscular, e pode ser classificada como aguda ou crônica. 15 A instabilidade aguda é caracterizada pelo descolamento lateral traumática da patela e afeta principalmente adolescentes e adultos jovens. 15 Está constatado que aproximadamente 44% desses pacientes evoluem para a instabilidade crônica 15. A instabilidade crônica compreende episódios de luxação redicivante, com maior risco de desenvolvimento de osteoartrite. 15

estrutura. 13 Quando o joelho realiza o movimento de flexão e extensão, alguns 7 Estrutura Anatômica e Equilíbrio Muscular A articulação patelofemoral deve ser considerada como parte de um sistema articular do membro inferior, que pode ser submetido a grande pressão 1. Sendo composta pelos ossos do fêmur e da patela. 2,11 Sendo esse último um osso sesamóide. 3 A patela tem a função de alavanca para aumentar a força e a efetividade do quadríceps, alterando o seu ângulo e seu comprimento, principalmente no final da extensão. Sendo estimado, esse aumento da força, em 30% nos estágios iniciais de flexão e em 15% a partir de 30 graus de flexão. 12 Outras funções da patela seriam: 3 Aumentar a força de contração do quadríceps em 20 a 50%, dependendo do grau de flexão do joelho. Centralizar as forças divergentes do quadríceps, dirigindo-as ao ligamento da patela. Impedir a fricção dos tendões. Cobertura óssea que protege a tróclea. A patela trabalha duas importantes funções biomecânicas no joelho, auxilia a extensão do joelho e permite uma ampla distribuição da força compressiva no fêmur. 11 Quando há um incorreto alinhamento patelar, ocorre o atrito entre os ossos do fêmur e da patela, causando o seu desgaste. 2 A patela insere-se no interior do tendão do quadríceps. Sua cartilagem articular é muito espessa devido ao esforço substancial transmitido através dessa músculos são acionados para que a patela possa manter a sua posição anatômica perfeita, esses músculos são denominados de estabilizadores. 2 Com isso, temos dois tipos de estabilizadores, os dinâmicos e os estáticos. 3 Os estabilizadores estáticos da patela são: o tendão quadríceps, que é composto pelos tendões dos músculos reto femoral e vasto intermédio. O ligamento da patela, que origina no polo inferior da patela e se estende até a tuberosidade anterior da tíbia. Os estabilizadores laterais que possuem uma camada superficial,

8 que parte da banda iliotibial em direção à borda lateral da patela, que são os retináculos medial e lateral. E na camada profunda, encontramos a faixa epicondilopatelar, os retináculos transversos e a faixa patelotibial. Já os estabilizadores mediais são o ligamento femoropatelar medial sendo esse responsável por até 50% da estabilidade medial e o ligamento meniscopatelar medial. 2,3 Todos os quatro músculos componentes do quadríceps formam o grupo de estabilizadores dinâmicos, que são o reto femoral, vasto medial e lateral e vasto intermédio. Esses inserem na porção proximal da patela. O vasto medial apresenta porção mais inclinada, chamada de vasto medial oblíquo. O vasto lateral também pode ter porção mais inclinada, o vasto lateral oblíquo. 2,3 Pode ser encontrada na literatura trabalhos que descrevem que a musculatura do compartimento anterior da coxa como sendo composta por seis e não mais quatro músculos. Isso devido a importância que se tem no músculo medial oblíquo, devido esse ter uma porção mais medial gerando uma resistência à translação lateral patológica. Por isso, se ocorrer uma debilidade ou lesão do vasto medial oblíquo, pode ocorrer uma instabilidade lateral da patela, sendo, portanto, fator de risco e uma das causas da patologia da condromalacia. 2,3,8,12 Tratamento e exercícios adequados O tratamento para os casos de condromalacia patelar inclui alguns programas de reabilitação global e personalizado. Os objetivos do programa de reabilitação são: 14 Diminuir a dor; Fortalecer a musculatura do quadríceps; Aumentar a força e resistência muscular e otimizar o balanço de força entre o vasto medial obliquo e o vasto lateral; Fortalecer a musculatura do abdutor e rotadores externos do quadril; Melhorar a flexibilidade;

9 Melhorar a biomecânica do membro inferior e diminuir a sobrecarga femoropatelar; Melhorar a funcionalidade do joelho e o padrão de marcha. O procedimento de tratamento da condromalacia é muito parecido com da tendinite no joelho. Por isso, o paciente deve estimular o repouso evitando atividades que provoquem a dor patelar, como correr, saltar, andar em salto alto e exercícios que promovam a flexão do joelho, como por exemplo o ciclismo e subir ou descer escadas, são um meio de tratamento para aqueles momentos da dor aguda. 8,9 O fortalecimento do quadríceps é a base primordial para o seu tratamento, principalmente o vasto medial oblíquo, que é responsável pela estabilidade da patela. 8,9,14 Segundo Fisher (2002) e Fulkerson (2002) a ativação do vasto medial oblíquo não era significativamente maior do que a do vasto lateral ou vasto intermédio durante diferentes exercícios utilizados no programa de reabilitação. Concluindo então que o vasto medial oblíquo não pode ser isolado durante os exercícios. E como forma de tratamento é necessário o uso de exercícios isométricos, uma vez que fortalecem a musculatura sem agravar a dor na região femoropatelar, visto que o movimento patelar é mínimo. 9,16 Outro tratamento adequado, segundo Collado e Fredericson (2010) para a diminuição das dores da condromalacia é a crioterapia, principalmente nas fases agudas, e/ou a estimulação elétrica muscular. Já em fase subagudas ou crônicas a utilização de calor profundo nomeadamente como ultra-sons seria uma outra opção. E em casos extremos de dor e outros sintomas entraria o tratamento com antiinflamatórios e analgésicos. 17 O alongamento deve integrar o programa de reabilitação do portador de condromalacia, pois a inflexibilidade, principalmente, dos isquiotibiais e banda íleotibial pode contribuir para as alterações da mobilidade e trajetória meniscal durante o movimento do joelho. 17 No que diz respeito a exercício físico, um programa adequado de fortalecimento muscular deve ser prescrito a partir dos sintomas do indivíduo e de acordo com a melhora da sua funcionalidade. 14

10 Alguns estudos sugerem que para uma prescrição adequada de treinamento devem-se usar exercícios de cadeia cinética aberta e fechada (Roque 2012, Souza 2012 e Collado 2010). No entanto, quando comparado a eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta com exercícios de cadeia cinética fechada, as evidências são muito poucas permitindo a prescrição de ambas. 14,15,17 Durante exercícios em cadeia cinética aberta a força muscular, gerada pelo quadríceps, necessária para a extensão controlada do joelho, aumenta a partir dos 90º até à extensão completa. Concomitantemente, a área de contato femoropatelar diminui a medida que a extensão completa é atingida, aumentado o stress articular a nível da articulação femoropatelar. 14,15,17 Por outro lado, durante exercícios em cadeia cinética fechada, a força muscular gerada pelo quadríceps é mínima na extensão completa do joelho e, portanto, o stress articular femoropatelar é menor nos primeiros graus de flexão do joelho. 14,15,17 No entanto, alguns estudos (Assunção e Gonçalves 2012) ainda sugerem que para o tratamento de condromalacia a cadeia cinética fechada é mais eficaz que a cadeia cinética aberta, e que a posição que mais ativou o vasto medial oblíquo foi de aproximadamente 90º. Porém, esse trabalho, aponta não haver exercícios seletivos, ou seja, que ative isoladamente o vasto medial oblíquo. Assim, uma das maneiras de tratamento é tornar a ativação do vasto medial oblíquo e vasto lateral oblíquo mais próximas entre si, com intuito de diminuir os desequilíbrios musculares. 18 Por isso, há necessidade de novos estudos que comprovem a eficácia destes exercícios e que mostrem qual é a melhor opção para o tratamento desta síndrome dolorosa.

11 CONCLUSÃO A condromalacia patelar se apresenta como uma patologia pouco estudada no campo da Educação Física. No entanto, muitos médicos já vêm alertando para o grande risco dessa doença, principalmente pelo fato da ligação direta entre condromalacia e osteoartrite devido a degeneração da cartilagem. A preocupação maior da patologia, atualmente, é o cuidado que se deve ter tanto no programa de reabilitação e melhoria da dor e desconforto, abordando todos os aspectos biomecânicos do membro inferior, e principalmente, no fortalecimento dos grupos musculares dos membros inferiores, assim como a preocupação com um alongamento correto. Endereço para correspondência: Ludmilla Oliveira Alves Rua Iron Inácio de Brito. Quadra 8 lote 10. Bairro Botafogo II Nerópolis GO e-mail: ludmilla_eduk@hotmail.com

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