RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL ESTUDO COMPARATIVO DAS ATUAIS ABORDAGENS CIRÚRGICAS

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João Vítor Canedo di Azevedo
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1 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL ESTUDO COMPARATIVO DAS ATUAIS ABORDAGENS CIRÚRGICAS MIBIELLI, Marco Antonio Naslausky.-Docente do curso de Medicina Unifeso TRABONE, Luis Frederico- Docente do curso de Medicina Unifeso ARCURI, Marcel Henrique-Discente do curso de Medicina Unifeso Palavras-chave: reconstrução,ligamento, Patelofemoral medial. INTRODUÇÃO A luxação da patela é uma patologia relativamente comum da articulação do joelho. A estabilidade desta articulação é assegurada por estabilizadores estáticos e dinâmicos, dentre essas estruturas inúmeros estudos realizados na última década têm revelado a importância de uma em especial: o Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM), pois foi provado que este é responsável por mais de 50% da resistência que impede a lateralização da patela 1 Assim, no intuito de corrigir a instabilidade femoropatelar, inúmeras técnicas cirúrgicas de reconstrução do LPFM foram descritas, tendo como variáveis o tipo de enxerto a ser utilizado, a liberação do retináculo lateral, a fixação patelar, a fixação femoral dentre outras. OBJETIVO O objetivo desta pesquisa é realizar um estudo comparativo através de uma revisão bibliográfica na literatura médica Brasileira, das principais abordagens cirúrgicas na reconstrução do LPFM. METODOLOGIA Como metodologia deste estudo, foi realizada uma revisão bibliográfica, utilizando artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia com as seguintes palavras chaves: Reconstrução ligamento patelofemoral, onde foram encontrados 10

2 2 artigos, dos quais foram selecionado aqueles que discorriam sobre a técnica cirúrgica utilizada. Para efeitos comparativos, foram analisados os scores pelos questionários de Kujala e de Lysholm apresentados nos artigos selecionados. A Escala Kujala é um questionário utilizado para avaliar os sintomas subjetivos, como dor anterior no joelho. Os itens avaliados neste questionário são subluxação patelar, claudicação, dor, caminhadas, subida de escadas e se manter sentado por prolongado tempo com os joelhos flexionados. Tem pontuação que vai de 0 a 100, onde 100 significa sem dores e/ou limitações e 0 significa com dores constante e muitas limitações 2;3 O questionário Lyshon atribui pontos a critérios como claudicar, uso de apoio para se locomover, frequência da sensação de travamento, instabilidade, edema, dor, subir escadas e agachamento. Um score entre é dito como excelente, Bom, Regular e menos que 64 Ruim. 4 DISCUSSÃO Tendo como base que o LPFM possui grande função como restritor primário do deslocamento patelar lateral, inúmeras técnicas cirúrgicas foram propostas para a sua reconstrução no intuito de corrigir a instabilidade patelar. Embora, uma diversidade de técnicas tenham sido descritas, os itens que as diferenciam podem ser: o tipo de enxerto, a liberação do retináculo lateral, o método de fixação patelar e o método de fixação femoral utilizado. Este estudo faz uma análise bibliográfica da literatura médica brasileira das atuais tendências cirúrgicas de reconstrução do LPFM. Amaro et al 5 em seu estudo retrospectivo com 24 pacientes, realizaram o procedimento utilizando como enxerto o tendão semitendineo. A fixação na patela foi realizada através de placa em botão ancorada na cortical lateral da patela, em ponto anatômico do LPFM achado através da visão escópica. O ponto femoral de fixação é em região proximal e posterior ao epicôndilo medial e distal e anterior ao tubérculo adutor, conforme descrição de Schottle 6. O retináculo lateral é liberado e então o enxerto é fixado com o joelho flexionado entre 60 e 90º e com a patela centrada no sulco troclear. No pós operatório os pacientes usaram máquina de movimentação passiva (CPM), meias elásticas e não utilizaram nenhum tipo de imobilização.

3 3 No questionário Kujala, os pacientes em avaliação pré operatória obtiveram score médio 55,7, em analise após 6 meses da cirurgia o score subiu para 71,5 e em uma última avaliação 82,3. No questionário de Lysholm os scores médios no pré operatório, em 6 meses pós cirurgia e em última avaliação foram respectivamente 53,5; 72,5 e 85,6. Gonçalves et al 7 fizeram um estudo prospectivo entre janeiro de 2007 e janeiro de 2008 realizando 23 cirurgias de reconstrução isolada do LPMF utilizando enxerto livre do tendão do músculo semitendineo. A fixação na patela foi realizada através de dois túneis. Um na face anterior a 1 cm de sua borda medial, e o Segundo na face medial unindo-se ao anterior em um angulo de 90 graus. Através da localização do ponto de Nomura (8) a outra ponta do enxerto foi fixada no ponto femoral com parafuso de interferência sem a liberação do retináculo lateral e com o joelho a 60º. No pós-operatório foi utilizado imobilizador removível em extensão que era progressivamente retirado em seis semanas. De acordo com o protocolo de Kujala, a pontuação média dos pacientes no pré-operatório foi de 59,81, já no pós operatório esse score subiu para uma média de 83,54(71-96). Segundo o protocolo de Lysholm, a pontuação média dos pacientes no pré operatório era de 53,72 pontos e no pós operatório a pontuação média dos mesmos era de 93,36. Bitar et al 9 através de estudo prospectivo randomizado compararam os resultados obtidos ao realizarem tratamento conservador com a reconstrução do LPFM na luxação traumática da patela. O tratamento conservador, tinha como objetivo o retorno do paciente às atividades esportivas prévias em aproximadamente 16 a 24 semanas, e consistia na utilização de um brace em extensão por 3 semanas, seguindo de fisioterapia onde era focado a amplitude de movimento e o fortalecimento do quadríceps, o médico realizava mobilização do joelho durante a visita quinzenal dos pacientes. A carga era permitida após 3 semanas. Já para a reconstrução do LPFM foi realizada técnica onde se utilizava o tendão patelar como enxerto. O grupo tratado por método conservador obteve score Kujala 70,8 ao final do tratamento proposto, enquanto o grupo em que houve a reconstrução a nota 88,9. Em 35% dos pacientes do grupo tratados por método conservador houve recidiva e/ou subluxação. Pinheiro Junior et al 10, em estudo retrospectivo de 30 joelhos de 26 pacientes analisaram o posicionamento radiográfico do túnel femoral e correlaciona-los com os

4 4 resultados clínicos no pós-operatório em pacientes submetidos a reconstrução isolada do LPFM. Para avaliação radiológica foi utilizado o método descrito por Schottle et at. 11 E foi determinado como inserção femoral do LPFM, o ponto 1mm anterior à cortical femoral posterior, 2.5mm distal à origem do côndilo femoral medial e proximal à linha de Blimensat; foi descrita uma área de 5 mm de diâmetro. Os pacientes foram divididos em grupos A e B com seus tuneis respectivamente dentro e fora dessa área anatômica pré determinada de acordo com o ponto radiográfico da inserção femoral do enxerto. Como resultado o grupo A obteve score médio de 92 na escala de Lysholm e 89,68 na de Kujala. Já o grupo B teve scores médios de 92 e 84,75 nas escalas de Lysholm e Kujala respectivamente. CONCLUSÃO Após a análise desta revisão bibliográfica, conclui-se que há melhores resultados ao realizar a reconstrução do LPFM quando se comparado ao tratamento conservador levando-se em conta os scores obtidos nos questionários Kujala, Lysholm e as taxas de recidiva. Entretanto quando se compara as diferentes técnicas descritas nos últimos anos, conclui-se que há pouca superioridade entre uma e outra, uma vez que os scores obtidos nos pós operatórios são próximos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Herbert, Sizinio. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4th ed. Porto Alegre: Artmed, Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy. 1993;9: Aquino V, Falcon S, Neves L, Rodrigues R, Sendín F.Tradução e adaptação cultural para língua portuguesa do questionário scoring of patellofemoral disorders: estudo preliminar. Acta Ortop Bras. 2011;19(5): Peccin Maria Stella, Ciconelli Rozana, Cohen Moisés. Questionário específico para sintomas do joelho "Lysholm Knee Scoring Scale": tradução e validação para a língua portuguesa. Acta ortop. bras. [Internet] [cited 2016 Feb 17] ; 14( 5 ): Available from:

5 5 5. Amaro J, Ejnisman B, Nacca D, Abdalla R, Cohen M. Tratamento da instabilidade femoro patellar crônica pela reconstrução do ligamento femoropatelar medial. Revista Brasileira de Medicina. 2009; 66: Schottle, et al. Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction.am J Sports Med : Gonçalves M, Junior L, Soares L, Gonçalves T, Santos R, Pereira M. Reconstrução do ligamento patelofemoral medial para o tratamento da luxação recidivante da patela. Rev Bras Ortop. 2011;46(2): Nomura E, Inoue M, Osada N. Anatomical analysis of the medial patellofemoral ligament of the knee, especially the femoral attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(7): Bitar A, D Elia C, Demange M, Viegas A, Camanho G. Estudo prospective randomizado sobre a luxação traumática de patella: tratamento conservador versus reconstrução do ligamento femoropatelar medial com tendão patellar mínimo de dois anos de seguimento. Rev. Bras Ortop. 2011; 46 (6): Pinheiro Júnior L, Cenni M, Nicolai O, Carneiro G, Andrade R, Moraes V. Correlação clínico radiográfica do ponto de inserção femoral de enxerto na reconstrução do ligamento patellofemoral medial. Rev Bras Ortop. 2015; 50 (6): Schottle, et al. Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction.am J Sports Med :

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