UFS Hospital Universitário AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL NOME: IDADE: DATA: ENFERMARIA: LEITO: REGISTRO: HISTÓRIA MÉDICA Mudança de peso Peso atual: Perda de peso há 6 meses atrás: Mudança de peso: kg %. Mudança de peso nas últimas duas semanas atrás: sem alteração (nota: recente ganho significante pode aumento negar as perdas anteriores) diminuição Ingestão Dietética Não mudou: Adequado Inadequado Mudou: Duração Dieta sólida com quantidade insuficiente Dieta líquida completa Dieta líquida hipocalórica Jejum/inanição/NPP/NPT CLASSIFICAÇÃO A B C Sintomas Gastrointestinais (ou outros): Sintoma Freqüência* Duração ( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômito ( ) diarréia ( ) anorexia ( ) flatulência ( ) dor abdominal ( ) pirose/refluxo ( ) disfagia;odinofagia ( ) melena ( ) alteração de paladar ( ) dificuldade de mastigar ( ) constipação ( ) lesão em cavidade oral *Nenhum, 1 a 2 vezes p/sem, 2 a 3 vezes p/semana, diário. > 2 semanas, < 2 semanas Capacidade Funcional sem alteração Com alteração: Duração ( ) dificuldade em deambular ( ) dificuldade com as atividades normais ( ) atividade diminuída ( ) acamado/sentado todo o tempo com pouca ou nenhuma atividade ( ) melhora na função Doenças e sua relação com as necessidades nutricionais Diagnóstico primário
Co-morbidades Necessidades normais ( ) aumento das necessidades ( ) Estresse metabólico: nenhum ( ) leve a moderado ( ) alto ( ) EXAME FÍSICO Diminuição de tecido adiposo (abaixo dos olhos, tórax, tríceps, bíceps): ( ) Sem ou leve ( ) Leve a moderada ( ) Moderada a grave ( ) Grave ( ) algumas áreas ( ) todas as áreas Redução da massa muscular (músculos da região das têmporas, dos ombros, da clavícula, da escápula, das costelas inferiores, interósseos, da coxa, do joelho e da panturrilha): ( ) Sem ou leve ( ) Leve a moderada ( ) Moderada a grave ( ) Grave ( ) algumas áreas ( ) todas as áreas Edema (relacionado com desnutrição): ( ) sim ( ) não Ascite (relacionado com desnutrição): ( ) sim ( ) não CLASSIFICAÇÃO DA AGS Bem nutrido: Classificação A na maioria das categorias ou melhora significativa Desnutrido leve/moderado: B. Nem a classificação A nem a C estão claramente indicadas Desnutrido grave: Classificação C na maioria das categorias, sobretudo no exame físico. Fonte: Linda McCann, 1995 Orientações Para Determinar A Classificação Da Avaliação Global Subjetiva A força da Avaliação Global Subjetiva (AGS) é o julgamento clínico do profissional. Os aspectos mais significantes dessa avaliação são a perda de peso, a redução da massa muscular e a perda de gordura. As orientações que seguem podem ajudar e são importantes para que o profissional confie em seu senso comum e habilidade clínica para avaliar o paciente. Obviamente, se o paciente está piorando ou melhorando, essas mudanças refletirão na classificação. Também, pode-se considerar o estado geral do paciente. Bem nutrido: uma classificação A na maioria ou em todas as categorias, sustentando melhora de um estado de desnutrição questionável ou leve a moderado. Isto é possível para um paciente classificado como bem nutrido baseado no progresso positivo e significante, apesar das perdas anteriores de estoques de gordura ou de redução da massa muscular. Desnutrição leve a moderada ou suspeita de desnutrição: Nem nutrido, nem gravemente desnutrido estão claramente indicados, e/ou a maioria das categorias estão categorizadas em B, ou o paciente está desnutrido gravemente, mas tem mostrado significativa melhora. Os pacientes podem ter reduções claras na massa muscular, no estoque de gordura, no peso e comprometimento da ingestão, mas elas estão leves ou inconsistentes. O peso do paciente pode ter estabilizado em 5 a 10% em relação ao padrão. Desnutrição grave: classificação C (moderado a grave) na maioria das categorias. Existem sinais físicos de desnutrição perda do estoque de gordura, redução da massa muscular e perda de peso, bem como, ingestão alimentar diminuída, perdas excessivas de nutrientes ou estresse agudo. NECESSIDADES NUTRICIONAIS Calorias Totais: HC: g( %) LIP: g( %) PTN: g( %) ( g/kg de peso) Dieta: 1-Consistência e características da dieta: Calorias: 2-Utilização de suplemento: N( ) S ( ) Tipo/Freq.: Calorias: Valor Energético total:
HISTÓRIA MÉDICA PESO (Pós-tratamento, excluindo fluídos da Diálise Peritoneal) Mudança de peso há 6 meses atrás < 5% mudança de peso = A 5 10% de redução = B > 10% de redução = C > 10% de redução, mas com ganho de 5 10% = B 5 10% de redução, mas melhorando = pode mudar para A Mudança de peso nas últimas duas semanas Não mudou, peso normal = A Redução em até 5% = A Aumentando/crescente = classificado em um nível acima do anterior Estável, mas peso baixo do habitual ou desejado = B Alguma recuperação do peso, mas ainda incompleto = B Diminuindo/ decrescente (até mesmo em obeso) = C DOENÇAS/CO-MORBIDADES Sem estresse = A Estresse leve a moderado (ex., infecção, trauma esquelético, malignidade = B Estresse alto (ex., colite ulcerativa com diarréia) = C EXAME FÍSICO Gordura Subcutânea Sem ou leve depleção nenhuma área ou 01 área. Leve a moderada depleção em 02 áreas Moderada a grave depleção em 03 áreas Grave depleção em todas as áreas. Depleção grave em muitos ou todas as áreas = C Sem ou leve depleção em muitas ou todas as áreas = A Depleção moderada a grave em muitas, mas não em todas as áreas = B Depleção leve a moderada em todas as áreas = B INGESTÃO DIETÉTICA Mudança da ingestão dietética Ingestão boa, sem ou com mudança não importante em pequena duração = A Ingestão limite, mas diminuindo = B Ingestão insuficiente, sem alteração = B ou C (depende como estado anterior) Ingestão insuficiente, mas aumentando = B Ingestão insuficiente e diminuindo = C Duração/grau da mudança da ingestão dietética < 2 semanas, pequena ou sem mudança = A > 2 semanas = dieta subótima leve a moderado = B Incapaz de comer a dieta ou jejum (inanição) = C SINTOMAS GASTROINTESTINAIS Poucos sintomas, intermitente = A Alguns sintomas, > 2 semanas = B Grave, sintomas persistentes, mas melhorando = B (possivelmente) Alguns ou todos os sintomas, freqüentemente ou diário, > 2 semanas = C CAPACIDADE FUNCIONAL (Diminuindo a força ou a resistência devido a desnutrição, ex. se ao levantar da cadeira apresenta dificuldade por causa do desgaste muscular nas pernas) Sem enfraquecimento, mesma força/resistência, capacidade funcional total = A Redução leve a moderada da força/resistência, algum prejuízo da atividade habitual = B Redução grave da habilidade funcional, acamado = C Redução grave, mas melhorando = B Redução leve a moderada, mas melhorando = A Fonte: Linda McCann, 1995 Redução da Massa Muscular Sem ou leve depleção nenhuma área ou até 01 área. Leve a moderada depleção entre 02 a 04 áreas Moderada a grave depleção entre 05 e 06 áreas Grave depleção entre 07 e 08 áreas. Depleção grave em muitos ou todas as áreas = C Sem ou leve depleção em muitas ou todas as áreas = A Depleção moderada a grave em algumas áreas = B Depleção leve a moderada em muitas ou todas as áreas = B Edema (se secundário a desnutrição, habitualmente junto com proteínas séricas baixas e redução da massa muscular) Sem edema ou leve = A Edema leve a moderado = B Edema grave = C Ascite (se secundário a desnutrição, habitualmente junto com proteínas séricas baixas e redução da massa muscular) Ascite leve ou insignificante = A Ascite leve a moderada ou melhorando de um estágio grave = B Grave, ascite significante ou que deteriore = C
Músculo temporal músculo que se origina na fossa temporal. Músculo redondo maior e menor músculos que se originam na margem maxilar da escápula. Músculo deltóide músculo em forma de delta, que recobre a articulação do ombro Músculo romboidais músculos que se originam nas espinhas das últimas (clavícula, acrômio e espinha da escápula). vértebras cervicais (do pescoço) e das primeiras dorsais (parte posterior) e se inserem na borda vertebral da escápula. Músculo trapézio músculo que se origina no osso occipital, no ligamento nucal e Músculo gastrocnêmio músculo da parte posterior da perna, originado, através nas espinhas das vértebras dorsais e se insere na clavícula, no acrômio e a espinha de duas cabeças, da superfície posterior dos côndilos (saliência arredondada) da escápula. lateral e medial do fêmur. Músculo escaleno um dos três músculos do pescoço, que provêm dos processos Músculos interósseos músculos entre os ossos, que se localizam entre o dedo transversais das vértebras cervicais e se inserem nas duas primeiras costelas. polegar e o indicador. Músculo grande oblíquo músculo localizado nas oito costelas inferiores Músculo quadríceps grande músculo extensor da coxa. Músculo subescapular músculo localizado abaixo da escápula. Músculo poplíteo músculo situado na face posterior da perna, ao nível da articulação do joelho. EXAME FÍSICO DA AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA DO ESTADO NUTRICIONAL. Orientações Bem Nutrido Desnutrição Desnutrição Grave Leve/Moderada Gordura Subcutânea Examinar reservas de gordura. Abaixo dos olhos Verificar embaixo e ao redor dos olhos. Depósito de gordura visível Círculos escuros, depressão, pele (subórbital) solta e flácida. Regiões do tríceps e Cuidado para não prender o músculo do bíceps ao pinçar o local. Movimentar a pele Massa Muscular Têmporas Clavícula Ombros Escápula Costelas entre os dedos Em geral os grupos musculares das partes superiores do corpo são mais suscetíveis à perda Observar de frente, olhar para os lados. É possível observar o músculo bem definido Observar a extensão da linha da Em homens não está visível, em clavícula. Quanto < a MM mais mulheres pode estar visível, mas proeminente é o osso. não proeminente. O paciente deve posicionar os braços ao lado do corpo. Procurar por ossos proeminentes. Procurar por ossos proeminentes. O paciente deve estar com o braço esticado e empurrar para frente a mão contra uma superfície sólida. Observar as depressões das costelas, com o paciente pressionando a mão contra um objeto sólido. Tecido adiposo abundante Pouco espaço de gordura entre os dedos ou os dedos praticamente se tocam Formato arredondado na curva da junção do ombro com o pescoço e do ombro o braço. É possível pinçar o tecido muscular na junção do ombro. Ossos não proeminentes, sem depressões significantes. As costelas não aparecem. Depressão leve Osso levemente proeminente, mas difícil de distinguir. Acrômio levemente protuberante Depressões leves ou ossos levemente proeminentes. Músculos parecem definhados. Costelas aparentes, mas sem depressões. Podem estar pouco ou muito Depressão, encovadas. Osso proeminente. Ombro em forma quadrada (formando um ângulo reto), com ossos proeminentes. Ossos proeminentes, visíveis. Depressão entre a escápula, as costelas, ombro e coluna vertebral. Perda evidente de tecido nas depressões acima da escápula. As costelas estão bem aparentes.
Entre os dedos da mão Coxa Joelho Panturrilha Edema/Ascite Tentar identificar outras causas não relacionadas com a desnutrição. Considerar somente o edema nutricional. Observar no dorso da mão o músculo entre o polegar e o indicador, quando esses dedos estão unidos, pressioneos. Pinçar e sentir o volume do músculo quadríceps, com o paciente em posição sentada. O paciente deve estar sentado com os pés apoiados em uma superfície sólida Pinçar o gatrocnêmio para determinar a quantidade de tecido. Em pacientes com mobilidade, observar o tornozelo. Aqueles com atividade muito leve observar o sacro. Músculo saliente, ode estar levemente achatado (sobretudo em mulheres) Sem depressão Músculos salientes e ossos não protuberantes Bem desenvolvida, apresentando aparência normal. Sem sinais de retenção de líquidos. pronunciadas. Com pequena depressão ou levemente achatada Parte interna da coxa com depressão leve difícil de identificar. Perda leve a moderada ao redor do joelho. Difícil de detectar. Edema leve a moderado Área entre o dedo indicador e o polegar achatada ou com depressão profunda. Parte interna da coxa com depressão ou redução significativa. Ossos salientes. Não apresenta definição de músculo Redução acentuada de tecido. Edema aparente significante.