Farmacoeconomia Conceitos e importância para a tomada de decisão em saúde Nilcéia Lopes da Silva Farmacêutica-bioquímica Doutora em Fármaco-medicamentos Gerente de Farmacoeconomia, Novartis São Paulo, 18/10/2013
Conceitos Economia estuda como o indivíduo / sociedade escolhe empregar os seus recursos disponíveis (escassos) de modo a satisfazer os seus desejos (ilimitados) e maximizar o ganho advindo do uso desses recursos (eficiência) Economia da saúde preocupa-se com a alocação eficiente dos recursos de saúde. Entre os vários temas de investigação em economia da saúde está a avaliação econômica em saúde Farmacoeconomia é a avaliação econômica de medicamentos 2
Economia da saúde Temas de investigação FARMACOECONOMIA Avaliação microeconômica ao nível do tratamento. Análise de custo-efetividade, custobenefício e custo-utilidade para formas alternativas de oferta de cuidados à saúde (escolha do modo, local, tempo e quantidade) em todos os estágios (diagnóstico, tratamento, etc) 3 E H Mecanismos de planejamento, orçamento e monitoramento. Avaliação de efetividade dos instrumentos disponíveis para otimização do sistema, alocação orçamentária, normas, regulação,etc; e estrutura de incentivos que geram B O que é saúde? Qual o seu valor? Atributos de percepção de saúde, índices de estado de saúde, valor da vida, escala de utilidade de saúde C Demanda por cuidados à saúde Influencia de A + B no comportamento da procura pelos cuidados; barreiras ao acesso (preço, tempo, atitude); necessidade de relação de agência D Oferta de cuidados à saúde Custos de produção, técnicas alternativas de produção, substituição de insumos; mercados para insumos (mão-de-obra, equipamentos, fármacos, etc); métodos de remuneração e incentivos A O que influencia a saúde? (outros além dos cuidados à saúde): riscos ocupacionais, padrões de consumo, educação, renda. Equilíbrio de Mercado Preços monetários; custo de espera; listas de espera; sistemas de racionamento não baseados em preços como mecanismos de equilíbrio G Avaliação do sistema em geral Critérios de equidade e alocação eficiente Comparações de performance internacional e inter-regional F Williams, 1987
Desafios dos sistemas de saúde Como equacionar crescente demanda com sustentabilidade Custos diretos Reduzir risco financeiro Incluir serviços Ampliar população coberta Recursos disponíveis População Serviços de atenção e cuidados com a saúde 4 Fonte: Research for Universal Health Coverage. WHO report 2013. Adaptado.
Abordagens Alocação mais eficiente dos recursos ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde 5
Tecnologias em saúde Definição Medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população. 6 Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1026
ATS Avaliação de Tecnologias em Saúde Muito além da contenção de custos... Processo contínuo de análise e síntese Aspectos considerados: Benefícios para saúde Consequências econômicas Consequências sociais Avaliação econômica (Economia da Saúde) Efetividade / eficácia Segurança Acurácia Custos Custo-efetividade Equidade Sociais Éticos Ambientais 7 Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de gestão de tecnologias em saúde, 2010.
Principais questões Economia da saúde ajudando a responder Que população será coberta? Qual o impacto da doença sobre a população? Qualidade de vida Necessidades não atendidas População Vale a pena incorporar a nova tecnologia? Qual o benefício adicional em relação a tecnologia atualmente utilizada? E quanto vale esse benefício adicional? Custos diretos Quais os custos decorrentes da incorporação de serviços / tecnologias Qual impacto sobre o sistema? Serviços (TECNOLOGIAS EM SAÚDE) 8
Determinando prioridades... Que população será coberta? Qual o impacto da doença sobre a população? Qualidade de vida Necessidades não atendidas População 9
Identificação de pacientes de alto risco População IDENTIFICAÇÃO Automatizada: A partir do histórico da utilização dos serviços médicos de todos os indivíduos cadastrados Manual: Aplicação presencial de instrumentos de screening para identificação de risco e / ou doenças específicas 10 Fonte: Sanjuliani et al. J Bras Econ Saúde 2012; 27-32.. Cardiovasculares, diabetes, osteomusculares, identificação precoce de cancer da mama, idosos e alto custo referente a cada paciente
Determinação dos custos da doença População Os custos da fratura osteoporótica de fêmur são consideráveis para o sistema de saúde privado. A prevenção de fraturas pode minimizar esses custos para o sistema. 11 Fonte: Araujo et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2006; 49(6):897-901.
Internações potencialmente evitáveis População O investimento em medidas que possam reduzir o número de internações evitáveis pode contribuir não só para melhoria da qualidade assistencial, mas também para o equilíbrio financeiro do plano de saúde. 12 Fonte: Reis Neto & Tovar. J Bras Econ Saúde 2012; 4(1): 351-369.
Impacto humanístico da doença População 1º Estudo brasileiro, observacional com o objetivo de determinar o impacto econômico e humanístico da esclerose múltipla (EM) 210 pacientes de 8 centros de tratamento da EM Domínios Fatores % de pacientes Mobilidade Sem limitação 30% Alguma limitação 64% Limitação grave 6% Autocuidado Sem limitação 63% Atividades habituais Dor e desconforto Alguma limitação 31% Limitação grave 5% Sem limitação 34% Alguma limitação 55% Limitação grave 11% Sem limitação 33% Alguma limitação 60% Limitação grave 7% Ansiedade e depressão Sem limitação 38% Alguma limitação 51% 13 Limitação grave 11% Fonte: Silva NL, et al. Burden of Multiple Sclerosis and Unmet Needs in Brazil: measurement of health-related quality of life using ED-5D. ISPOR 4th Latin America Conference, 2013.
Escolhendo as tecnologias em saúde Vale a pena incorporar a nova tecnologia? Qual o benefício adicional em relação a tecnologia atualmente utilizada? E quanto vale esse benefício adicional? Tecnologias em saúde 14
Avaliação econômica em saúde Componentes Tecnologias em saúde Tecnologias em saúde Analisar e comparar: Custos Resultados Desfechos Efeitos que decorrem da exposição de um indivíduo ou uma população a uma intervenção médica ou omissão Recursos consumidos diretamente com doença ou tratamento: custos de internação; exames; medicamentos; honorários médicos; transporte. Diretos (médicos e não médicos) Clínicos Eficácia / efetividade; segurança Perdas para a sociedade referentes a doença ou tratamento: absenteísmo; perda de produtividade Indiretos Humanísticos Vidas salvas, sofrimentos evitados ou reduzidos; qualidade de vida Custos psicológicos: os deixados pelo preconceito; ansiedade, dor, sofrimento associados ao tratamento. Intangíveis Econômicos Na análise de custo-benefício 15
Avaliação econômica em saúde A importância da perspectiva Tecnologias em saúde A perspectiva ou ponto de vista afeta os componentes de custos e resultados da avaliação Custo, efetividade e custo-efetividade incremental das estratégias em avaliação Tratamento convencional Custo total: público Custo total: convênios R$ R$ Efetividade ICER (SUS) ICER (convênios) Média AVS Média QALY R$/AVS R$/QALY R$/AVS R$/QALY 33.408 101.330 5,95 5,23 - - - - Tratamento 96.131 184.824 6,99 6,15 60.121 68.318 80.029 90.942 com CDI ICER: Incremental cost-effectiveness ratio; CDI: cardiodesfibrilador implantável; AVS: anos de vida salvos; QALY: anos de vida ajustados para qualidade. 16 Fonte: Ribeiro et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95(5): 577-586.
Avaliação econômica em saúde Tipos de análises mais utilizadas Tecnologias em saúde Tipo de análise Custo- Benefício Custo- Efetividade Medida dos custos Medida dos resultados Custo-Utilidade QALYs Análise de Minimização de Custos 17 Fonte: Prof. Antonio Carlos Zanini Faculdade de Ciências Farmacêuticas USP.
Conceito de QALY Viver 10 anos a 1000 ou 1000 anos a 10? Serviços Tecnologias Tecnologias) em saúde 1 QALY = 1 ano vivido com plena qualidade Saúde Estado A Estado B Qualidade de vida relacionada a saúde: expressa em valores de utilidade Tratamento Anos de vida ganhos Utilidade QALY A 6 0.8 4.8 B 10 0.6 6 Morte 18
Avaliação econômica em saúde ICER Incremental Cost-Effectiveness Ratio Tecnologias em saúde ICER = Custo Tratamento A Custo Tratamento B Efetividade Tratamento A Efetividade Tratamento B ICER = CUSTO INCREMENTAL EFETIVIDADE INCREMENTAL Onde: A = nova tecnologia B = tecnologia padrão utilizada 19
Avaliação econômica em saúde Como interpretar? Tecnologias em saúde Custo Incremental ( C) (+) (-) Nova tecnologia é DOMINADA Sempre rejeitada??? Avaliar custoefetividade ( C/ E) Nova tecnologia é DOMINANTE Sempre aceita (+) Efetividade Incremental ( E) 20 (-)
Avaliação econômica em saúde Erros comuns Tecnologias em saúde Intervenções custo-efetivas são... Dominantes? Efetivas? Mais baratas? X X X Intervenções dominantes são mais efetivas e mais baratas Muito restritivo, não considera as implicações de custos Muito restritivo, não considera as implicações de efetividade Intervenções custo-efetivas trazem benefícios a um custo aceitável É necessário uma regra para decidir se o custo por unidade de efetividade (ICER) é aceitável ou não 21
A tecnologia é custo-efetiva? Perspectiva do sistema público e sociedade Tecnologias em saúde Qual é a regra estabelecida? País UK Australia Canadá Nova Zelândia USA Brasil ICER 20.000 30.000 / QALY AU$ 69.000 / QALY CAN$ 20.000 CAN$ 80.000 / QALY NZ$ 20.000 / QALY $ 50.000 / QALY Não há 22 Fonte: Threshold values for cost-effectiveness in health care. Belgian Health Care Knowledge Centre. HTA reports. Brussels: KCE; 2008.
Limiar de Custo-Efetividade OMS Tecnologias em saúde A OMS define o limite máximo de ICER como 3 vezes o valor do PIB per capita do país onde está sendo conduzida a análise Intervenções Custo-Efetivas Intervenções com ICER abaixo do valor do PIB per capita são consideradas muito custo-efetivas Intervenções com ICER entre uma e três vezes o valor do PIB per capita são consideradas custo-efetivas Intervenções não Custo-Efetivas acima do valor de três vezes o PIB per capita são consideradas não custo-efetivas 23 Fonte:WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development.. Report of the Commission on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001.
Preferências dos pacientes Tecnologias em saúde 18 cenários de tratamento hipotético X Atributos mais aceitáveis Atributos menos aceitáveis Administrado como um comprimido oral Administrado 1 vez por mês Administrado diariamente durante 1 semana por 1 ou 2 meses por ano Administrado 1 vez por semana Injeção administrada por você mesmo, sob a pele Efeitos colaterais gerais são náusea, dor de cabeça, febre e fadiga Efeitos colaterais gerais são fadiga, dor de cabeça, náuseas, diarreia, falta de ar Efeitos colaterais gerais são ansiedade, rubor, aperto no peito, sudorese e palpitações Efeitos colaterais gerais são dor de cabeça, fadiga e artralgia Efeitos colaterais gerais são sintomas como os de uma gripe como febre, calafrios e cansaço 24 Fonte: Silva NL, et al. Burden of Multiple Sclerosis and Unmet Needs in Brazil: patient preferences for Multiple Sclerosis treatments. LACTRIMS, 2012.
Estimando o impacto no orçamento... Custos diretos Quais os custos decorrentes da incorporação de serviços / tecnologias? Qual impacto sobre o sistema? 25
O papel do impacto orçamentário Custos diretos O gestor deve também avaliar o impacto da incorporação da tecnologia em saúde sobre o orçamento atual CUSTO X POPULAÇÃO ELIGÍVEL É o mesmo que responder às perguntas: O meu orçamento atual permite a incorporação dessa nova tecnologia? Quanto a mais de recursos o gestor deve deslocar para possibilitar a incorporação dessa nova tecnologia? 26
Desafios para realização de avaliações econômicas na Saúde Suplementar Tendências em ATS 27
Avaliação econômica na saúde suplementar Fundamental: Registro adequado dos dados Fundamental para o processo de decisãocontrole aplicada à gestão de políticas e ações de saúde Melhor entendimento da efetividade dos serviços / tecnologias aplicadas Necessidade de sistemas de informação estruturados, integrados e precisos Melhor entendimento do perfil epidemiológico Melhor entendimento do padrão de utilização de serviços 28
Avaliação econômica na saúde suplementar Desafios metodológicos e outros Definição da pergunta de pesquisa e desenho Comparadores Seleção de desfechos Custos Seleção da população de interesse Tempo da análise Qual o parâmetro para custo-efetividade? Recursos humanos 29
Tendências em ATS Análises baseadas em multicritérios - MCDA ISPOR 4 th Latin America conference. Buenos Aires, Setember 2013 http://www.ispor.org/events/program.aspx?eventid=42&t=4#thirdplenary. ISPOR 16h European Congress November 2013 30