Centro HIPERDIA Juiz de Fora Capacitação Estratégica: O quê é e como cuidar de hipertensos, diabéticos e renais crônicos nas APS? Recomendações das diretrizes e normas da SES- MG Profa Dra Carla M Lanna Dra. Arise Garcia de Siqueira Galil www.imepen.com
Oficinas de Atualização em HAS e DM Abordagem Populacional das Condições Crônicas Dr. Ailton Cezário Alves Júnior Médico consultor em condições crônicas
PORQUE PRECISAMOS DE UMA ABORDAGEM POPULACIONAL PARA HAS E DM?
O Problema Diabetes Mellitus 171 milhões (2006) 220 milhões (2010) 350 milhões (2030) 10% da população adulta em MG; 30% destes com controle metabólico ruim. Em 20 anos, 50% terão retinopatia diabética principal causa de cegueira evitável no BRASIL. Em 20 anos, 30% terão neuropatia diabética principal causa de amputações não traumáticas no BRA. Principal causa de Insuficiência Renal Terminal, acompanhada com a Hipertensão Arterial (50%).
O Problema Hipertensão Arterial Sistêmica 20% da população adulta em MG; 25% destes com alto grau de risco cardiovascular. 40% das mortes por AVC. 25% das mortes por Doença Arterial Coronariana. 50% dos casos de Insuficiência Renal Terminal, juntamente com o Diabetes. As doenças do aparelho circulatório são o primeiro grupo de causa de óbitos em MG (quase 1/3 da mortalidade).
ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
A análise da situação de saúde em Minas Gerais Transição demográfica acelerada. Elevada morbi-mortalidade por condições agudas decorrentes de causas externas e de agudizações de condições crônicas. Tripla carga de doenças, com 2/3 determinada por condições crônicas. Elevada morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes. FONTE: COMITÊ DE ASSSUNTOS ESTRATÉGICOS DA SESMG (2005)
Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. AVE - Acidente Vascular Encefálico; DIC - Doença Isquêmica do Coração; HAS -Hipertensão Arterial Sistêmica. VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
As principais causas de morte em Minas Gerais FONTE: SIM (2004)
AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO REINO UNIDO 80% DOS ATENDIMENTOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE SÃO POR CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: SINGH (2005); SINGH & HAM (2006)
OS EVENTOS AGUDOS NO REINO UNIDO 30% DECORRENTES DE CONDIÇÕES AGUDAS; 70% DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: SINGH (2005)
O principal problema do SUS em Minas Gerais Tripla carga de doenças, com predominância relativa das condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde, voltado principalmente para as condições agudas. A solução do problema O restabelecimento da coerência entre a situação de saúde e um sistema integrado de saúde, voltado equilibradamente, para a atenção às condições agudas e crônicas, o que exige a implantação das Redes de Atenção à Saúde. FONTE: AÉCIO NEVES PROSPERIDADE: A FACE HUMANA DO DESENVOLVIMENTO (2002)
O Plano de Reorganização da Atenção Básica à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (PM 2000) RRRR se colocou, no âmbito da atenção básica, como uma possibilidade de, em médio e longo prazos, prevenir, tratar e controlar esses agravos à saúde. 8
A carteira de projetos da área de resultados Vida Saudável Rede Hiperdia Rede Viva Vida Rede Mais Vida Urgência e emergência FONTE: SEPLAG (2006)
REDE HIPERDIA MINAS Atenção Primária à Saúde ESF (Plano Diretor da APS) Nova Linha-guia (manejo clínico por condição estratificada e RRRR a organização da assistência baseada nesse princípio. Programa de Educação Permanente - PEP Canal Minas Saúde Atenção Secundária à Saúde Centros Hiperdia Minas 8 Atenção Terciária à Saúde
ELEMENTOS DE UMA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE POPULAÇÃO RRRR MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE Modelo lógico que permite o funcionamento da rede 8
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS PARA O SUS Desenvolvido pelo Dr Eugênio Vilaça Mendes. Baseado em RRRR elementos de outros 3 modelos: Modelo da Atenção Crônica. Pirâmide da Kaiser Permanente. Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead. 8
SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA A ATENÇÃO À SAÚDE Gestão de Caso Nível 5 Gestão da Condição de Saúde Nível 4 CONDIÇÃO DE SAÚDE ESTABELECIDA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES Gestão da Condição de Saúde Nível 3 GESTÃO DA CLÍNICA SUBPOPULAÇÃO COM FATOR DE RISCO POPULAÇÃO TOTAL Intervenções de Prevenção das Condições de Saúde Nível 2 Intervenções de Promoção da Saúde Nível 1 DETERMINANTES SOCIAIS PROXIMAIS DA SAÚDE DETERMINANTES SOCIAIS DISTAIS E INTERMEDIÁRIOS DA SAÚDE FONTE: MENDES (2007b)
Gestão da Clínica Conjunto de tecnologias de gestão que objetivam prover uma atenção de qualidade. Centrada nas pessoas Efetiva Estruturada em evidências científicas Segura Que não cause danos Eficiente Oportuna Equitativa Ofertada de forma humanizada Níveis 3 e 4: gestão da condição de saúde. Nível 5: gestão de caso.
Diferenças entre os Sistemas Fragmentados e as Redes de Atenção à Saúde SISTEMA FRAGMENTADO Organizado por componentes isolados REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Organizado por um contínuo de atenção Organizado por níveis hierárquicos Organizado por uma rede poliárquica Orientado para a atenção a condições agudas Orientado para a atenção a condições crônicas e agudas Voltado para indivíduos O sujeito é o paciente Reativo Ênfase nas ações curativas Cuidado profissional Voltado para uma população O sujeito é agente Proativo Atenção Integral Cuidado multiprofissional Planejamento baseado na oferta ou demanda Planejamento baseado na necessidade em saúde Financiamento por procedimentos FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009) Financiamento global por capitação
A Organização da Assistência Competências da APS: RRRR 1. Estratificação de risco cardiovascular global. 2. Classificação de controle metabólico do diabetes 3. Estadiamento da Doença Renal Crônica 8
COMO OS SERVIÇOS DE APS SE ORGANIZAM PARA ATENDER ÀS NECESSIDADES DOS DIFERENTES GRUPOS DE RISCO?
A Organização da Assistência
Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas (Classe IIa, Nível C) VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Hipertensão sistólica isolada/ Avental branco/ Mascarada VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Objetivos da avaliação clínica e laboratorial Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Objetivos da avaliação clínica e laboratorial Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes com HAS Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Condições clínicas associadas a hipertensão VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Decisão terapêutica Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas (Classe IIa, Nível C) VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Estratificação de Risco Cardiovascular: A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais recomenda a utilização da escala de risco de Framingham revisado para realizar a estratificação de risco cardiovascular em usuários hipertensos (2012). Critérios e parâmetros de prevalência de acordo com a escala de risco de Framingham revisado para hipertensos: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA CONDIÇÃO CRITÉRIO PARÂMETRO (Prevalência) HAS de baixo risco cardiovascular HAS de moderado risco cardiovascular HAS de alto risco cardiovascular Total Framinghan revisado Framinghan revisado Framinghan revisado Framinghan revisado 40% dos hipertensos 35% dos hipertensos 25% dos hipertensos 20% da população acima de 20 anos
Estratificação de Risco Cardiovascular: Escore de Framingham Revisado para Homens: Dagostino, R.D. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation:117(6): 743,2008 Estimativa de risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, acidente vascular encefálico isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca) em pessoas com 30 anos ou mais de idade sem doença cardiovascular no exame de base. Os preditores usados: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica tratada e não-tratada, colesterol total e HDL. Score de Framingham para homens Ponto Colesterol PAS não PAS Idade HDL s total tratada tratada Tabagismo Diabetes -2 60+ <120-1 50-59 0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 NÃO NÃO 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129 3 240-279 160+ 130-139 SIM 4 280+ 140-159 SIM 5 40-44 160+ 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 15 75+
Estratificação de Risco Cardiovascular: Escore de Framingham Revisado para Mulheres: Dagostino, R.D. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation:117(6): 743,2008 Estimativa de risco cardiovascular em 10 anos (morte coronariana, infarto do miocárdio, insuficiência coronariana, angina, acidente vascular encefálico isquêmico e hemorrágico, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca) em pessoas com 30 anos ou mais de idade sem doença cardiovascular no exame de base. Os preditores usados: idade, sexo, diabetes, tabagismo, pressão arterial sistólica tratada e não-tratada, colesterol total e HDL. Pontos Idade HDL -3 <120-2 60+ Score de Framingham para mulheres Colesterol total PAS não tratada PAS tratada Tabagismo Diabetes -1 50-59 <120 0 30-34 45-49 <160 120-129 NÃO NÃO 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 140-149 120-129 3 200-239 130-139 SIM 4 40-44 240-279 150-159 SIM 5 45-49 280+ 160+ 140-149 6 150-159 7 50-54 160+ 8 55-59 9 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75+
Estratificação de Risco Cardiovascular: Os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório são considerados como de alto risco cardiovascular. Escore de Framingham Revisado para Homens: Dagostino, R.D. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation:117(6): 743,2008 Estimativa de risco cardiovascular para homens Pontos Risco cardiovascular %(10 anos) Menor ou igual a -3 <1-2 1,1-1 1,4 0 1,6 1 1,9 2 2,3 3 2,8 4 3,3 5 3,9 6 4,7 7 5,6 8 6,7 9 7,9 10 9,4 11 11,2 12 13,2 13 15,6 14 18,4 15 21,6 16 25,3 17 29,4 18+ maior que 30
Estratificação de Risco Cardiovascular: Os usuários que têm insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência arterial periférica, insuficiência renal crônica estágio 3 ou mais e que tenham tido acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório são considerados como de alto risco cardiovascular. Escore de Framingham Revisado para Mulheres: Dagostino, R.D. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation:117(6): 743,2008 Estimativa de risco cardiovascular para mulheres Pontos Risco% (10 anos) menor ou igual -2 <1-1 1 0 1,2 1 1,5 2 1,7 3 2 4 2,4 5 2,8 6 3,3 7 3,9 8 4,5 9 5,3 10 6,3 11 7,3 12 8,6 13 10 14 11,7 15 13,7 16 15,9 17 18,5 18 21,5 19 24,8 20 28,5
Classificação de Risco Global, segundo Escore de Risco de Framingham Classificação de Risco Global segundo Escore de Risco de Framingham Categoria Baixo Moderado Alto Evento cardiovascular maior < 10% em 10 anos 20% em 10 anos > 20% em 10 anos Cadernos de Atenção Básca n 14. Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crônica. Ministério da Saúde. Brasília - DF. 2006.
Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Estratificação de Risco para Diabéticos A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais recomenda a utilização da estratificação dos diabéticos de acordo com o seu controle metabólico (2012). Critérios e os parâmetros de prevalência de acordo com o controle metabólico dos usuários: DIABETES MELLITUS CONDIÇÃO Controle metabólico bom Controle metabólico regular Controle metabólico ruim Total CRITÉRIO Hbglicada< 7% Glicemia de jejum < 130 mg/dl Hbglicada entre 7% e 9% Glicemia de jejum entre130 e 200 mg/dl Hbglicada> 9% Glicemia de jejum > 200 mg/dl PARÂMETRO (Prevalência) 25% dos diabéticos 45% dos diabéticos 30% diabéticos 10% da população de 20 anos e mais
Estratificação de Risco para Renais Crônicos A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais recomenda a realização do estadiamento da DRC, como se segue (2012): Critérios e parâmetros de prevalência da DRC: DOENÇA RENAL CRÔNICA CONDIÇÃO Estágio 1 CRITÉRIO FG 90 ml/min + albuminúria PARÂMETRO (Prevalência) 30,83% dos doentes renais crônicos Estágio 2 FG entre 60-89 ml/min + albuminúria 28,33% dos doentes renais crônicos Estágio 3A FG entre 45-59 ml/min 30,83% dos doentes renais crônicos Estágio 3B FG entre 30-59 ml/min 8,33% dos doentes renais crônicos Estágio 4 FG entre 15-29 ml/min 1,66% dos doentes renais crônicos Estágio 5 FG < 15 ml/min 0,02 % dos doentes renais crônicos Total Equação CKD-Epi, versão mais "abrangente" da equação do estudo MDRD 11,6% da população acima de 20 anos FG= filtração glomerular expressa em ml/min/1,73m2 Fonte: KDIGO 2009 and NHANES III (1988 1994) modificado.
Tabela de cálculo da taxa de filtração glomerular estimada para homens baseada na equação do estudo MDRD
Tabela de cálculo da taxa de filtração glomerular estimada para mulheres baseada na equação do estudo MDRD
Fluxo de pacientes hipertensos e diabéticos no município de Juiz de Fora e micro-regionais HAS e DM sem complicações HAS e DM com complicações UAPS Encaminhamento: CENTRO HIPERDIA Referência e Contra-referência Agendamento via CMC (Juiz de Fora) ou por telefone (outros municípios) Especialidades Médicas DCE (Departamento de Clínicas especializadas) ou Serviços contratualizados Realização de exames complementares, UAPS receberá contra-referência multidisciplinar detalhada CENTRO HIPERDIA DE JUIZ DE FORA: AV. José Lourenço Kelmer, 1300 (Centro Empresarial São Pedro); São Pedro Telefones: 32 32164503 e 32 32162515/ Juiz de Fora- MG
Tabela 1: Competências da APS de acordo com a estratificação de risco cardiovascular global HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL BAIXO MODERADO ALTO COMPETÊNCIA DA APS Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Cadastramento dos portadores; Busca ativa de casos; Realizar estratificação de risco; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Elaborar plano de cuidado; Elaborar plano de autocuidado apoiado. Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Cadastramento dos portadores; Busca ativa de casos; Realizar estratificação de risco; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Elaborar plano de autocuidado apoiado, de acordo com as recomendações da atenção secundária; Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção secundária á saúde; Encaminhamento para atenção secundária. Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
Tabela 2: Competências da APS de acordo com a classificação de controle metabólico do diabetes DIABETES MELLITUS CONTROLE METABÓLICO BOM REGULAR RUIM COMPETÊNCIA DA APS Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Cadastramento dos portadores; Busca ativa de casos; Realizar a estratificação de acordo com o controle metabólico; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Elaborar plano de cuidado; Elaborar plano de autocuidado apoiado. Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Cadastramento dos portadores; Busca ativa de casos; Realizar a estratificação de acordo com o controle metabólico; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Encaminhamento para atenção secundária;. Elaborar plano de autocuidado apoiado, de acordo com as recomendações da atenção secundária; Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção secundária à saúde. Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
Tabela 3: Competências da APS de acordo com o estadiamento da Doença Renal Crônica DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIO DA DRC ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3A ESTÁGIO 3B ESTÁGIO 4 ESTÁGIO 5 COMPETÊNCIA DA APS Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Realizar o estadiamento da DRC; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Elaborar plano de cuidado; Elaborar plano de autocuidado apoiado. Ações de promoção à saúde e prevenção de complicações; Diagnóstico de casos, investigando usuários com fatores de risco; Tratamento e acompanhamento dos casos; Diagnóstico precoce de complicações; Realizar o estadiamento da DRC; 1º atendimento de urgência e encaminhamento para outro nível de complexidade; Elaborar plano de autocuidado apoiado. Cooperar com o plano de cuidado a ser elaborado pela atenção secundária; Encaminhamento para atenção secundária. Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
A Organização da Assistência Competências gerais dos profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde Competências específicas dos profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde (por categoria profissional) A Atenção Programada Programação Local
Parâmetros de Prevalência PARÂMETROS DE PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Risco Cardiovascular Global Critérios Parâmetro (prevalência) Baixo Framinghan revisado 40% dos hipertensos Moderado Framinghan revisado 35% dos hipertensos Alto Framinghan revisado 25% dos hipertensos Total Framinghan revisado 20% da população acima de 20 anos Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
Parâmetros de Prevalência PARÂMETROS DE PREVALÊNCIA DE DIABETES MELLITUS Classificação do Controle Metabólico Controle metabólico bom Controle metabólico regular Controle metabólico ruim Total Critérios Parâmetro (Prevalência) 25% dos diabéticos 45% dos diabéticos 30% diabéticos 10% da população de 20 anos e mais Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
Parâmetros de Prevalência PARÂMETROS DE PREVALÊNCIA DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Estadiamento da Doença Renal Crônica Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Total Critérios FG +/>90 ml/min FG entre 60-89 ml/min FG entre 30-59 ml/min FG entre 15-29 ml/min FG < 15 ml/min Equação CKD-Epi, versão mais "abrangente" da equação do estudo MDRD Parâmetro (Prevalência) 57,8 % dos doentes renais crônicos 35,4% dos doentes renais crônicos 6,3% dos doentes renais crônicos 0,4% dos doentes renais crônicos 0,1 % dos doentes renais crônicos 11,6% da população acima de 20 anos Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes, 2010.
Ex. Parâmetros de programação e assistência para os portadores de HAS por procedimento na APS. Estratificação dos portadores Procedimento previsto Parâmetro Baixo risco cardiovascular global (40% dos portadores) Moderado risco cardiovascular global (35% dos portadores) Alto risco cardiovascular global (25% dos portadores) Identificação dos Hipertensos da área de abrangência e cadastro no programa Programação 50%, com incremento de 5% ao ano. 65%, com incremento de 4% ao ano. 75%, com incremento de 3% ao ano. Consulta médica Programação 55% dos identificados, com incremento de 3% ao ano até 75% 60% dos identificados com incremento de 3% ao ano até 75% 65% dos identificados com incremento de 3% ao ano até 75% Assistência 2 consultas/ano 3 consultas/ano 3 consultas/ano Programação 60%, com incremento de 3% ao ano até 75% 65%, com incremento de 3% ao ano até 75% 70%, com incremento de 3% ao ano até 75% Consulta de enfermagem Assistência 2 consultas/ano 4 consultas/ano 2 consultas/ano Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes da SES-MG, 2010.
COMO ESSES CONCEITOS SE INCORPORAM AO PROGRAMA HIPERDIA MINAS?
CENTRO RRRR HIPERDIA Centro de Atenção Secundária ao Paciente portador de DM, HAS e DRC 8
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Suspeita de hipertensão arterial secundária Hipertensão arterial resistente RRRR Hipertensos com alto grau de risco cardiovascular Framingham 8
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO RRRR DIABETE MELITO DM 1: TODO paciente poderá ser encaminhado DM 2: Pacientes insulinizados que não apresentam bom controle metabólico Pacientes em uso de doses máximas de anti-diabéticos orais que não apresentam bom controle metabólico e que a insulinização não é possível de ser realizada na atenção primária 8 Pacientes com DM 2 recém-diagnosticado com indicação de insulinização (acima de 300 mg/dl) e que a insulinização não é possível de ser realizada na atenção primária
CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO DOENÇA RENAL CRÔNICA Perda anual da filtração glomerular estimada 5 ml/min/ano Proteinúria >1,0 g/dia ou <1,0 g/dia porém com hematúria RRRR Estágios 3B, 4 e 5 ou 1, 2 e 3A com uma ou mais das alterações anteriores 8 Pacientes que apresentarem aumento abrupto de 30% da creatinina sérica ou diminuição de 25% da filtração glomerular estimada ao iniciarem alguma medicação que bloqueie o eixo renina-angiotensina-aldosterona
Centros Hiperdia Minas Como abordar esse público alvo? Hipertensos RRRR de alto grau de risco cardiovascular 672.432 pessoas Diabéticos com controle metabólico ruim 403.459 pessoas Total: 914.508 usuários 8
COMO ORGANIZAR O FLUXO NO CHDM? ATENÇÃO COMPARTILHADA UAPS CENTRO HIPERDIA UAPS CENTRO HIPERDIA UAPS Janeiro Abril Julho Outubro Janeiro
COMO ORGANIZAR O FLUXO NO CHDM? Consulta Psicólogo Consulta Nutricionista Acolhimento Consulta Fisioterapia Consulta Farmacêutico Consulta de Enfermagem Consulta Médica
CENTRO INTEGRADO DE REFERÊNCIA SECUNDÁRIA HIPERDIA PILARES Atenção Programada e Multidisciplinar. Termo de Responsabilização do Cuidado. Estabelecimento de Metas - usuários pró-ativo. Monitoramento das metas estabelecidas, levantamento das dificuldades apresentadas e discussão sobre as soluções possíveis visando minimizar as dificuldades. Grupos de apoio terapêuticos interdisciplinar. Elaboração de plano de cuidado individualizado interdisciplinar compartilhado com a APS.
ATENÇÃO PROGRAMADA MULTIDISCIPLINAR?
Atenção Uniprofissional Tempo dispensado atenção uniprofissional (15min) x Necessidade dos usuários com condições crônicas. Crise nas microrrelações clínicas entre a equipe de saúde, determinada pela inconsistência estrutural. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Uniprofissional Necessidade: Bom plano de cuidado: 6,9 min. (BODENHEIMER, 2007) Orientações dos diabéticos: 9 min. (WAITSKIN, 1984) Envolvimento usuário nas decisões clínicas: 20 min. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Uniprofissional Resultado na atenção uniprofissional (15 min.): 1,3 min. para orientações dos diabéticos. Dois terços dos hipertensos e diabéticos não estão controlados. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Multiprofissional Atenção multiprofissional: atenção executada por equipe multiprofissional, que se comunica regularmente entre si a respeito da atenção à saúde de um grupo de pessoas. É obrigatório para tal a distribuição das tarefas e funções entre a equipe. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Multiprofissional 1) DISTRIBUIÇÕES DE TAREFAS E FUNÇÕES Orientação quanto aplicação insulina Orientação nutricional Aconselhamento sobre mudança comportamental e estilo de vida Benefícios pacientes tem direito Orientações médicas
Atenção Multiprofissional 2) PLANO DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO INTERDISCIPLINAR COMPARTILHADO COM A APS Contra-Referência DEVERÁ SER REALIZADAS EM TODAS AS CONSULTAS Primeira Contra-Referência DEVERÁ SER REALIZADA PREENCHIDA / COMPARTILHADA POR TODA A EQUIPE
Atenção Multiprofissional Intervenções Coletivas Atendimento contínuo: usuários com condições crônicas com o mesmo risco, agendados em grupos (8 pessoas) para um mesmo horário (um turno). Os atendimentos são individuais com cada profissional, em esquema de rodízio, e ao final há uma sessão em grupo (2 horas). Realizado a cada 4 meses. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Multiprofissional Intervenções Coletivas Atendimento em grupo: destinado a grupo de usuários com condições crônicas com mesmo risco (20 a 25 pessoas); interdisciplinar; interativo; periódico; utiliza técnica de dinâmica de grupos; Pode-se selecionar usuários para atendimento individual. Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Atenção Multiprofissional Intervenções Coletivas Atendimento em grupo: desenvolvido inicialmente para idosos frágeis (30% de redução de urgência e emergência e 20% de redução de hospitalizações, redução das consultas com especialista, maior satisfação do usuário GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b). Fonte: MENDES, 2011. As Redes de Atenção à Saúde.
Definição de doença renal crônica (DRC) Dano renal por mais de 3 meses confirmado por biópsia ou por marcadores de dano renal (proteinúria, sedimento urinário anormal ou alteração de imagem), com ou sem diminuição da TFG. TFG< 60 ml/min/1,73 m 2 por mais de 3 meses, com ou sem dano renal. IRT TFG<15ml/min/1,73 m 2 ou tratamento com diálise. Proteinúria: define dano renal e é importante no diagnóstico do tipo de doença renal, no prognóstico da evolução da doença renal e do risco CV Proteinúria: relação albumina/creatinina Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266
ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA Estágio FG Definição 1 90 FG normal e lesão renal (albuminúria) 2 60-89 RRRR FG ligeiramente diminuída e lesão renal (albuminúria) 3 30-59 FG moderadamente diminuída +/- lesão renal (albuminúria) 4 15-29 FG acentuadamente diminuída +/- lesão renal (albuminúria) 5 <15 Falência funcional renal (em diálise ou não) 8
8 MICROALBUMINÚRIA Amostra Unidade Normal Elevado 24 h mg alb/24h < 30 (15) > 300 RRRR 12 horas (noturno) µg alb/min < 10 > 20 Relação µalb/cr (isolada) mg alb/g Cr < 30 (20) > 30 Macroproteinúria > 300 mg/24 horas Febre, infecções, exercício físico intenso, ICC, AINH, ieca, BRA, HÁ não controlada, Hiperglicemia
Auto-cuidados Orientações para pacientes antes e após realização de angioplastia coronária Qual é o local de realização da angioplastia coronária e quais os cuidados que deverão ser tomados? A maioria dos procedimentos de angioplastia atualmente é realizado por punção da artéria femoral (na virilha), mas de forma alternativa, também poderá ser puncionada a artéria radial (no punho). Ao final do procedimento, será mantida uma bainha (introdutor) no local da punção, que será removida após um período de segurança (em torno de 15 a 30 minutos). A seguir, será feito um curativo compressivo (bem apertado) no local, que normalmente é retirado no dia seguinte. O local deverá ser lavado com água e sabão e ser mantido limpo e seco. A perna deverá ficar em repouso absoluto enquanto a bainha estiver presente e por mais cerca de 6 horas após a sua retirada. Durante este período, orientamos não virar de lado, não dobrar o joelho, não se sentar e manter uma inclinação do leito entre 30 a 450. Eu posso comer ou beber alguma coisa no período da angioplastia? É muito importante você ingerir bastante líquidos após o procedimento para eliminar de forma mais rápida o contraste usado durante a angioplastia. Este líquido poderá ser feito através de soro venoso ou por via oral, dependendo do caso. A alimentação normalmente já é liberada entre 30 a 60 minutos após o procedimento. E o tempo de hospitalização? Em casos mais simples, poderá ocorrer encaminhamento direto para o quarto após o procedimento, respeitando as orientações quanto à bainha e ao repouso. Na maioria dos casos, porém, o paciente será encaminhado para uma Unidade Coronariana ou Centro de Terapia Intensiva por 24 a 48 horas, para uma maior e melhor observação dos sinais vitais e de possíveis intercorrências. Em casos mais graves, haverá prorrogação deste tempo de observação tanto quanto for necessário para estabilização clínica do paciente. E após a alta hospitalar? Evitar subir e descer escadas nos primeiros três dias após o procedimento. Caso não seja possível, realizar esta tarefa de forma extremamente lenta, apoiando o peso do corpo na perna contrária a que foi realizado o procedimento. Evitar a prática de atividade física nos primeiros 7 dias após o procedimento, assim como executar trefas que exijam grande esforço físico. Não dirigir automóveis nos primeiros 7 dias. Atividades sexuais após 15 dias. Retorno ao trabalho: seu médico poderá lhe orientar detalhamente, pois cada caso terá a sua peculiaridade. Como devo fazer com as medicações? Você fez uma angioplastia, que é a recanalização ou reabertura de uma artéria que estava ocluída ou sub-ocluída dentro do seu coração e cuja obstrução estava lhe trazendo sérios danos. Aliado a esta recanalização normalmente se conjuga um procedimento de se colocar uma molinha de alumínio o cromo que manterá aquela área mais tempo aberta e com garantia de oxigenação da área a qual ela se destina. Esta molinha é o que se diz STENT. Para que o stent não seja obstruído por trombos ou coágulos é necessário que seja administrado medicações para inibir a ação das plaquetas no sangue, evitando a formação de coágulos ou de trombos. Se houver descontinuação do uso destas medicações, poderá haver a trombose no stent, com todas as conseqüências. Assim, fica orientado que, além das medicações que você poderá usar devido à hipertensão arterial ou diabetes, você estará sendo orientado a usar sem interrupção, o ácido acetil salicílico (AAS) na dose de 100 ou 200 mg/ dia e o Clopidogrel 75 mg, pelo menos no primeiro mês após a angioplastia e mais indicado ainda, no primeiro ano após o procedimento. Caso haja necessidade de se suspender estas medicações durante este período (cirurgia eletiva, procedimento dentário), procure o seu médico e ele medirá os prós e contras desta suspensão. E o meu estilo de vida? Mais do que nunca, você deverá ser muito rigoroso com os hábitos saudáveis de vida. Lembre-se que o tabagismo é a principal causa de infarto agudo do miocárdio no território brasileiro. O sedentarismo acomete 70% dos indivíduos adultos. A obesidade também é importante fator de risco, assim como a circunferência abdominal acima de 88 cm para mulheres e acima de 102 cm para homens. O controle da pressão arterial é fundamental, como também o controle glicêmico e das gorduras. Alimentação saudável, rica em fibras, frutas e legumes e com baixo teor de carbohidratos e gorduras faz parte do BEM VIVER. E NÃO SE ESQUEÇA DA VISITA REGULAR AO SEU MÉDICO! Se cuidem! Estaremos sempre apoiando você! Equipe Centro HIPERDIA Juiz de Fora
Contra-referências À UBS XXX; À UBS XXX; À UBS XXX; Recebemos o paciente xxx encaminhado desta unidade com diagnóstico de hipertensão arterial resistente. Paciente refere estar em uso de Propranolol 40 x 2. Hemodinamicamente estável. Paciente não preenche critérios para HAS resistente, apresenta fatores de risco somente a Hipertensão estágio 2 sem evidências de lesões em órgãos-alvo. Assim, orientamos o retorno do mesmo à sua UBS de origem onde o mesmo deve manter seu seguimento. Aliado, caso necessite de avaliação de especialidades, orientamos que faça a referência para o Departamento de Especialidades Médicas- PAM- Marechal. Atentar para a avaliação mínima do hipertenso em sua unidade. Atenciosamente; Recebemos o paciente xxx encaminhado desta unidade com diagnóstico de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência cardíaca. Solicitamos exames complementares, modificamos terapêutica e paciente hoje retorna com os exames. Encontra-se estável, melhororu ssintomas de dispnéia após introdução da Espirolactona. Mantem níveis glicêmicos elevados, Hg glicada constantemente elevada, e iniciamos insulina NPH bed time. Eco mostrou fx ve deprimida, o que nos fez acrescentar beta-blowueador (Carvedilol) cuja dose severá ser aumentada pelo colega aí na UBS, até 25 mgx2 (dose de cardioproteção e redução efetiva de mortalidad). Agendamos retorno, orientamos autocuidados em IC e DM2, solictamos vacinação contra gripe e BCP. Atenciosamente; Recebemos o paciente xxx encaminhado desta unidade com diagnóstico de hipertensão arterial severa, diabetes mellitus tipo 2 descompensado e DRC de diagnóstico recente. Paciente refere estar sintomático, em uso irregular medicação. Otimizamos medicação, suspendemos metformina, solicitamos exames. Paciente passou por avaliação da nutrição e psicologia (depressivo), assim como fizemos abordagem básica do tabagismo e o listamos para o grupo de tto. Solictamos exames complementares, inclusive marcadores virais. Orientamos autocuidados especificos para tabagismo, DM e DRC. Aguardamos retorno para melhor esclarescimento do caso. Atenciosamente;
Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (D) VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51
Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents) VI Dir Bras Hipertensão 2010;95(supl1):1-51