ANEXO P - Lista Referencial de Procedimentos de Odontologia - 2016 MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SARGENTOS DAS ARMAS ESCOLA SARGENTO MAX WOLF FILHO TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DIAGNÓSTICO 50010001 Consulta Inicial; exame clínico e plano de tratamento 45,00 50027103 Urgência: noturna, sábado, domingo ou feriado 75,00 50011001 Avaliação Técnica: perícia inicial ou final 30,00 50010002 Falta a consulta 35,00 Obs.: Urgência Noturna = dias úteis, de 2200h as 0600h. RADIOLOGIA 50011001 Periapical 8,00 50011001 Periapical (Boca toda) 105,00 50011002 Interproximal (Bite-Wing) 8,00 50011002 Interproximal (Bite-Wing) (2 Direito e 2 Esquerdo) 30,00 50011003 Oclusal 18,00 50011004 Rx Postero-Anterior 44,00 50011005 Rx da ATM série completa (três incidências) 84,00 50011007 Telerradiografia com traçado computadorizado 54,00 50011008 Telerradiografia sem traçado computadorizado 44,00 50011009 Rx da mão (Carpal) 48,00 50011010 Modelos Ortodônticos (par) 45,00 50011011 Slides (unidade) 8,00 50011012 Fotografia (unidade) 8,00 50011006 Rx Panorâmica (Boca semi-aberta, oclusão ou topo a topo) 43,10 41001273 Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (01 Dente) 120,00 41001273 Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (até 02 Dentes) 150,00 41001273 Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (até 03 Dentes) 170,00 41001273 Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (01 Arcada) 200,00 41001281 Tomografia Comp. Mandíbula/Maxila (02 Arcadas) 400,00 41001044 Tomografia Comp. Articulações temporomandibulares (01 Lado) 150,00 41001044 Tomografia Comp. Articulações temporomandibulares (02 Lados) 300,00 PREVENÇÃO 50010003 Teste de risco de cárie, ph, capacidade tampão ou fluxo salivar 23,00 50001001 Profilaxia: polimento coronário (quatro hemiarcadas) 40,00 50001002 Orientação de higiene bucal 30,00 50001003 Aplicação tópica de flúor (excluindo profilaxia) 25,00 50001004 Controle de placa cacteriana (por sessão) 25,00 50001005 Tratamento de gengivite terapêutica básica (duas hemiarcadas) 60,00
ODONTOPEDIATRIA 50002001 Aplicação tópica de flúor-verniz (quatro hemiarcadas) 28,00 50002002 Aplicação de selante (por elemento) 30,00 50002003 Aplicação de selante técnica invasiva ( por elemento) 35,00 50002004 Aplicação de cariostático 1 sessão (quatro hemiarcadas) 28,00 50002005 Remineralização fluorterapia (quatro sessões) 100,00 50002006 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro (por hemiarcada) 55,00 50002007 Adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada) 53,00 50002008 Restauração a ionômero de vidro (1 face) 47,00 50002009 Restauração preventiva (ionômero + selante) 50,00 50002010 Coroa de aço 146,00 50002011 Pulpotomia 65,00 50002012 Tratamento endodôntico em decíduos 85,00 50002013 Exodontia de dentes decíduos 33,00 50002014 Manteniedor de espaço 155,00 50002015 Placa de mordida 175,00 50002016 Plano Inclinado 175,00 50002017 Condicionamento em odontopediatria (por sessão, máxima duas) 42,00 50002018 Ulotomia 59,00 50002019 Ulectomia 64,00 Obs.: A remineralização (fluorterapia) será realizada de acordo com a avaliação do risco de cárie, do paciente. Em média 4 sessões de flúor. DENTÍSTICA 50003001 Restauração de amálgama 1 face 35,00 50003002 Restauração de amálgama 2 faces 40,00 50003003 Restauração de amálgama 3 faces 45,00 50003004 Restauração de amálgama 4 faces 55,00 50003005 Restauração de amálgama pin 65,00 50003006 Restauração resina fotopolimerizável Classes I, V, ou VI 45,00 50003007 Restauração resina fotopolimerizável Classe III 50,00 50003008 Restauração resina fotopolimerizável Classes II ou IV 65,00 50003009 Faceta em resina 80,00 50003010 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 40,00 50003012 Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável 55,00 50003013 Núcleo de preenchimento em amálgama 55,00 50003014 Pino de retenção intrarradicular 100,00 50003015 Clareamento de dente vitalizado 30,00 ENDODONTIA 50004001 Tratamento endodôntico incisivo ou canino 107,00 50004002 Tratamento endodôntico pré-molar 127,00 50004003 Tratamento endodôntico molar 211,00 50004004 Retratamento endodôntico incisivo ou canino 118,00 50004005 Retratamento endodôntico pré-molar 155,00 50004006 Retratamento endodôntico molar 283,00 50004007 Tratamento de perfuração 60,00
50004008 Remoção de núcleo intrarradicular (por elemento) 62,00 50004009 Capeamento pulpar (excluindo restauração final) 45,00 50004010 Pulpotomia 47,00 50004011 Clareamento (por elemento) 72,00 50004012 Preparo para núcleo intrarradicular 25,00 50004013 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta (por sessão) 50,00 50004014 Urgência endo pulpect (indep da seq do tratamento) 90,00 PERIODONTIA 50005001 Trat não cirúrg periodonte leve (p/ seg) baixo risco 55,00 50005002 Trat não cirúrg periodonte avançada (p/ seg) 65,00 50005004 Tratamento de processo agudo (p/ sessão) 75,00 50005005 Controle de placa bacteriana (por sessão) 25,00 50005006 Dessensibilização dentária (por segmento) 30,00 50005007 Imobiliz dentár c/res fotopolimerizável (3 dent) 83,00 50005008 Ajuste oclusal (por sessão) 48,00 50005009 Remoção de fatores de retenção 50,00 50005010 Placa de mordida miorrelaxante 203,00 50005011 Proservação pré-cirúrgica (por segmento) 50,00 50005012 Gengivectomia (por segmento) 110,00 50005013 Cirurgia retalho (por segmento) 115,00 50005014 Sepultamento radicular (por raiz) 115,00 50005015 Cunha distal (p/ elemento) 95,00 50005016 Extensão de vestíbulo ( por segmento) 115,00 50005017 Enxerto pediculado (por segmento) 115,00 50005018 Enxerto livre (por segmento) 135,00 50005020 Frenectomia ou bridectomia 95,00 50005021 Odonto-secção (por elemento) 105,00 50005022 Amput radicular s/ obturação retrogada - por raiz 180,00 50005023 Amput radicular c/ obturaç retrogada - por raiz 200,00 50005024 Manutenção do tratamento cirúrgico 55,00 50005025 Tratamento periodôntico de manutenção 135,00 PRÓTESE 50006001 Planejamento em prótese (mod de estudo-par, montagem em articulador 44,00 semi-ajustável) 50006002 Enceramento de diagnóstico (por elemento) 15,00 50006003 Ajuste oclusal (por sessão) 38,00 50006004 Restauração metálica fundida 135,00 50006005 Restauração inlay e onlay de porcelana 535,00 50006006 Remoção de restaurações metálicas ou coroas 25,00 50006007 Recolocação de restauração metálica undida ou coroas 23,00 50006008 Núcleo metálico fundido 92,00 50006009 Coroa provisória 53,00 50006010 Coroa provisória prensada em resina 125,00 50006011 Reembasamento provisório 22,00 50006012 Coroa de jaqueta acrílica 145,00 50006013 Coroa de jaqueta de cerâmica pura 547,00 50006014 Coroa metalo cerâmica 531,00
50006015 Coroa de veneer 339,00 50006016 Coroa total metálica 156,00 50006017 Coroa 3/4 ou 4/5 146,00 50006018 Facetas laminadas de porcelana 535,00 50006019 Prótese fixa em metalo cerâmica (por elemento) 599,00 50006020 Prótese fixa em metalo plástica (por elemento) 523,00 50006021 Prótese fixa adesiva direta (p/ elemento) 112,00 50006022 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica (3 elem) 733,00 50006023 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica (3 elem) 636,00 50006024 Prót parcial removível provisór em acríl c/ ou s/ grampos 291,00 50006025 Prótese parcial removível com grampos bilateral 545,00 50006026 Prótese parcial removível para encaixes 625,00 50006027 Encaixe fêmea ou macho (por elemento) 198,00 50006029 Reembasamento de prótese total ou parcial 105,00 50006030 Prótese total 617,00 50006031 Prótese total caracterizada 704,00 50006032 Prótese total imediata 371,00 50006033 Casquete de moldagem 30,00 50006034 Ponto de solda 53,00 50006035 Guia cirúrgico para prótese imediata 118,00 50006036 Placa de mordida miorrelaxante e/ou protetor bucal 138,00 50006037 Jig ou front-platô 36,00 50006038 Conserto em prótese total / parcial inclusive substituição de dentes 39,00 CIRURGIA 50007001 Exodontia (por elemento) 51,00 50007002 Exodontia a retalho 63,00 50007003 Exodontia (raiz residual) 51,00 50007004 Alveoloplastia ( por segmento ) 70,00 50007005 Ulotomia 45,00 50007006 Biópsia 70,00 50007007 Sulcoplastia (por elemento) 100,00 50007008 Cirurgia para torus palatino 115,00 50007009 Cirurgia para torus mandibular unilateral 90,00 50007010 Cirurgia para torus mandibular bilateral 138,00 50007011 Apicetomia de caninos ou incisivos 147,00 50007012 Apicetomia de caninos ou incisivos com obturação retrógrada 156,00 50007013 Apicetomia de pré-molares 174,00 50007014 Apicetomia de pré-molares - com obturação retrógrada 183,00 50007015 Apicetomia de molares 202,00 50007016 Apicetomia de molares com obturação retrógrada 212,00 50007017 Frenectomia ou bridectomia 95,00 50007018 Remoção de dentes inclusos ou impactados 130,00 50007019 Cirurgia de tumores intra-ósseos 156,00 50007020 Tratamento de lesão cística (enucleação) 174,00 50007021 Trat de lesão cística (marzupialização e enucleação final) 202,00 50007022 Remoção de corpo estranho no seio maxilar 190,00 50007023 Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal / buco-nasal c/ retalho 130,00 50007024 Excisão de glândula sublingual 355,00 50007025 Excisão de glândula submandibular 355,00 50007026 Excisão de glândula parótida 580,00 50007027 Excisão de rânula 90,00
50007028 Excisão de tumor de glândula salivar 355,00 50007029 Retirada de cálculo salivar 144,00 50007030 Excisão de mucocele de desenvolvimento 386,00 50007031 Drenagem de abcesso 50,00 50007033 Sinusotomia 202,00 50007034 Plástico do canal de stenon 386,00 50007035 Palentolabioplastia bilateral 460,00 50007036 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 355,00 50007037 Reconstr parcial do lábio traumatizado 355,00 50007038 Reconstr total de lábio traumatizado 515,00 50007039 Redução cirúrgica de luxação de ATM 355,00 50007040 Trat cirúrg p/anquilose de ATM (por lado) 437,00 50007041 Trat cirúrg p/osteomielite dos ossos face 437,00 50007042 Excisão de sutura de lesão da boca c/ rot de retalho 234,00 50007043 Suturas simples de face 70,00 50007044 Suturas múltiplas de face 110,00 50007045 Maxilectomia c/ ou s/ esvaziamento orbitário 468,00 50007046 Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/ prognatismo 515,00 50007047 Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/micrognatismo 536,00 50007048 Osteotomia/osteoplastia de mandíb p/laterognostismo 536,00 50007049 Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort I 536,00 50007050 Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort II 768,00 50007051 Osteotomia e osteoplastia de maxila tipo Le Fort III 911,00 50007052 Reconstr total de mandíb c/enxerto ósseo/prótese 621,00 50007053 Reconstr parcial de mandíb c/enxerto ósseo/prótese 556,00 50007054 Reconstrução de sulco gengivo-labial 160,00 50007055 Excisão em cunha de lábio e sutura 110,00 50007056 Cirurgia de hipertrofia do lábio 280,00 50007057 Cirurgia para microstomia 468,00 50007058 Redução de fratura de ossos próprios do nariz 468,00 50007059 Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 215,00 50007060 Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 343,00 50007061 Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 265,00 50007062 Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 500,00 50007063 Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 592,00 50007064 Redução de fratura de côndilo mandibular 483,00 50007065 Fraturas alvéolo-dentárias - redução cruenta 140,00 50007066 Fraturas alvéolo-dentárias - redução incruenta 80,00 50007067 Reimplante de dente (por elemento) 125,00 50007068 Redução incruenta de fratura Le Fort I 254,00 50007069 Redução incruenta de fratura Le Fort II 304,00 50007070 Redução incruenta de fratura Le Fort III 400,00 50007071 Redução cruenta de fratura Le Fort I 437,00 50007072 Redução cruenta de fratura Le Fort II 546,00 50007073 Redução cruenta de fratura Le Fort III 624,00 50007074 Fraturas complexas do segmento fixo da face 437,00 50007075 Frat complexas do segda face c/fixação pericraniana 500,00 50007076 Frat do arco zigomático-redução cirúrg sem fixação 355,00 50007077 Frat de osso zigomático-redução cirúrg e fixação 460,00 50007078 Retirada de fios intra ou trans-ósseo 47,00 50007080 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 43,00 50007081 Retirada de ancoragem e cerclagens 43,00 50007032 Ulectomia 45,00
50007082 Cirurgia de cisto 110,00 ORTODONTIA 50008005 Aparelho extra-bucal 192,00 50008006 Arco lingual 168,00 50008004 Placa lábio-ativa 168,00 50008018 Disjuntor palatino 240,00 50008010 Quadrihélice 216,00 50008011 Grade palatina fixa 108,00 50008030 Grade palatina removível 96,00 50008028 Placa de Hawley e aparelho para pequenos movimentos 168,00 50008017 Mentoneira 120,00 50008025 Ortopedia funcional dos maxilares bionatos de balters monobloco 360,00 planos, bimeir-frankel ou similares 50008001 Aparelho ordotôntico fixo total - I arcada 480,00 50008001 Aparelho ordotôntico fixo parcial - I arcada 432,00 50008003 Manutenção de aparelho removível controle mensal 60,00 50008003 Manutenção de aparelho fixo controle mensal 80,00 DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR E DOR OROFACIAL CÓDIGO SERVIÇOS VALOR 900320001 Exame clínico e plano de tramento R$ 85,00 900310013 Urgência: Noturna, sábado, domingo ou feriados R$ 244,00 900290001 Modelos de estudo, montagem em articulador semi-ajustável R$ 99,00 5008022 Placa oclusal (Plana, Reposicionadora, Estabilizadora) R$ 350,00 900290024 Jig ou Front Plateau R$ 98,00 50108021 Manutenção de Placa Oclusal (por sessão) R$ 30,00 900270007 Ajuste Oclusal (por sessão) R$ 75,00