Auditoria, Prevenção e sustentabilidade no Sistema de Saúde

Auditoria, Prevenção e sustentabilidade no Sistema de Saúde Tânia Kadima M. Ferreira tania@mutuadosmagistrados.com.br VII Congresso Brasileiro de Auditoria em Sistemas de Saúde

Auditoria Médica Instrumento de cidadania que viabiliza a assistência médica de qualidade a um valor justo e baseado na melhor evidência científica disponível na Medicina. Finalidade - preservação dos padrões de qualidade de atendimento e controle dos custos e gastos com atenção à saúde dos beneficiários.

Histórico no Brasil 1923 - inicio da atividade (provavelmente) - Decreto Legislativo 4682 - prestação de serviços médicos aos filiados às caixas de aposentadoria e pensões; 1974 - atividades restringiam-se às revisões de contas e de prontuários; nesse ano é criado o Ministério da Previdência e Assistência Social; 1977 - instrumento de controle técnico e formal desencadeada por denuncias de irregularidades e fraudes; 1983 - reconhecimento do cargo de médico auditor; nessa mesma década estabelecido o controle e a avaliação sobre os serviços privados;

Histórico no Brasil 1993 - criação do Sistema Nacional de Auditoria do Ministério da Saúde (Lei 8689)- atualmente DENASUS - Departamento Nacional de Auditoria do SUS (esfera federal, estadual e municipal); 1998 - crescimentos de planos privados; regulamentação saúde suplementar (Lei 9656); regulamentação da auditoria no sistema privado Resolução nº8 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar; abertura de mercado para auditoria; ações relacionadas à gestão médica e economia (tomada de decisão); resultado de uma medicina de mais qualidade e mais efetiva (foco no paciente);

Histórico no Brasil 1999 - Resolução nº15 do CONSU altera Resolução nº8 e define: O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras do plano de saúde através de controle, ou regulamentação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistências, em compatibilidade com o disposto no Código de Ética Médica. 2001- normalização do exercício da auditoria médica pelo Conselho Federal de Medicina. 2005 - fundada Associação Brasileira de Auditoria Médica a partir das sociedades estaduais;

Pilares Bom senso Ciência Ética AUDITOR Legislação Moral Regulamentação

Evolução Evolução no mesmo compasso que a medicina, demandando atualização constante do auditor. Conhecimento em diversas áreas: Legislação Conceitos jurídicos Relacionamento interpessoal Economia da saúde Epidemiologia Contabilidade Medicina baseada em evidências Negociação Medicina preventiva

Fluxograma para a avaliação de tecnologias médicas Pesquisa sobre eficácia e efetividade Decisão clínica Efeitos na saúde Pesquisa sobre custo- efetividade Custos da atenção saúde Guias de conduta Clínica Avaliação tecnológica em saúde Decisões sobre registro e difusão (financiamento) Fonte: Adaptado de US Congress/OTA.1994.

Auditoria Médica Tipos Pré-auditoria Avaliação dos procedimentos médico-assistenciais antes de sua realização pelo médico auditor. Auditoria concorrente Avaliação por análise pericial ligada ao procedimento que envolve o cliente e com acompanhamento do processo de atendimento ao paciente ainda internado. Auditoria de contas hospitalares Avaliação da fatura após alta do paciente; com verificação do prontuário e conforme dados de acompanhamentos da internação.

Relação entre auditoria e medicina preventiva As atenções antes concentradas na auditoria de contas médicas e no modelo assistencialista e hospitalocêntrico, hoje, direcionadas ao planejamento de ações de prevenção. são ANS vem induzindo as operados de plano de saúde a desenvolver ações preventivas.

Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS) Criada pela Lei n 9.961/2000 Agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Promove: defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde; regula as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores; contribui para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Conceitos Prevenir tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite dano, mal; impedir que se realize"(ferreira, 1986). Prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell & Clarck, 1976). As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações.

Estratificação da Prevenção em três níveis (modelo das doenças infectocontagiosas) Prevenção primária Objetiva evitar doenças em pessoas sadias e constitui-se de ações de promoção da saúde (educação em saúde) e proteção específica. Exemplo: vacinação. Prevenção secundária Destina-se a diagnosticar doenças precocemente, visando o tratamento precoce. Exemplo: check up; screenig com mamografia para câncer de mama; sangue oculto na fezes; Prevenção terciária Destina-se a uma melhor recuperação do doente dentro do que a gravidade da doença permite, objetivando a qualidade de vida e autossuficiência.

Universais Classificação das medidas preventivas de Gordon Ações recomendadas para todas as pessoas, por exemplo: alimentação saudável, cinto de segurança. Seletivas Para grupos selecionados (sexo, faixa etária, ocupação), onde há maior risco de desenvolver uma determinada doença, por exemplo: vacina contra gripe para idosos. Indicadas Para pessoas onde o alto risco para desenvolvimento da doença é descoberto através de um exame (presença de fator de risco), por exemplo: screening com mamografia.

Classificação das Medidas Preventivas ** Prevenção Terciária Prevenção Indicada Prevenção Secundária Prevenção Seletiva * Prevenção Primária Prevenção Universal * Maior alcance populacional resultado difícil de medir ** Pequena parte da população alto consumo de recursos impacto maior na redução de custos

Classificação de medidas preventivas - ANS I- Linhas de cuidado por fases da vida Saúde do recém nascido Saúde da criança Saúde do adolescente Saúde da mulher Saúde do homem Saúde do Idoso II- Linhas de cuidado por agravos Ex: hipertensão, diabetes etc. III- Linhas de cuidado por especificidades Ex: saúde bucal, saúde do trabalhador, saúde mental etc.

Integração: Auditoria, Prevenção e Sustentabilidade Mútua dos Magistrados do Estado do Rio de Janeiro (autogestão) - entidade associativa com 4.954 associados, sem fins lucrativos.

Inovação Promovendo Sustentabilidade Qualidade de vida Gestão com foco Integral no bem estar do Associado Centro de Diagnose e Tratamento Desembargador Paulo Cesar Salomão 2006/ 2012

Redefinição do negócio em torno de condições de saúde Redefinir o negócio em torno de condições de saúde (unidade básica de análise) - valor da assistência à saúde; Escolher a extensão e os tipos de serviços prestados; Organizar-se em torno de unidades de prática medicamente integradas; Criar uma estratégia distinta em cada unidade de prática; Mensurar resultados, experiência, métodos e atributos de pacientes por unidade de prática. (Repensando a Saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos - Michael E.Porter)

Check up - Anual Consulta com médico clínico e com nutricionista, exames laboratoriais, teste ergométrico, ultrassonografia e doppler de carótidas. 2006 até set/2012-3.810 check-ups realizados com levantamento do perfil epidemiológico para detecção de demandas e implantação de novos programas. Ano/ Patologia 2008 2009 2010 2011 Média Perfil Dislipidemia 274 234 181 220 227,25 31,85% HAS 218 188 181 170 189,25 26,52% D.M 74 53 40 45 53 7,42% Excesso de Peso 132 199 188 136 163,75 22,95% 010% Esteatose 118 91 59 14 70,50 9,88% 023% 032% Dislipidemia HAS DM Excesso de peso Esteatose 007% 027%

Check up Custo Médio por associado: Sexo masculino = R$1.295,66 Sexo feminino = R$1.264,31 Internações por Doenças Crônicas - (Jan-Set/2012) Doenças Crônicas Associados Sem Check Up 10 1930 Com Check Up 4 539 Sem Check Up Com Check Up Obs: Faixa etária = ou > que 40 anos

Nutrição Avaliação e orientação nutricional personalizada, podendo quando necessário o atendimento ser domiciliar. 2009 a set/2012 164 associados finalizaram o projeto e apenas 13 não apresentaram melhora nos indicadores (clínico e laboratorial). Custo Médio por associado = 04 consultas com a nutricionista. Ambos os sexos = R$ 308,00

. Vacinação Quantitativo de Doses Aplicadas nas Campanhas Vacinação 2006 a set/ 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012/set Total Gripe/H1N1 Hepatite B HPV Pneumonia Antitetânica Meningite Hepatite A+B 620 534 647 882 1101 1066 670 5520 871 450 437 491 423 205 159 3036 0 171 234 155 113 96 89 858 252 121 94 93 98 127 72 857 0 0 1 10 402 353 138 904 0 0 0 1 0 0 0 1 42 12 42 Total 1743 1276 1413 1632 2137 1889 1140 11218 Associados Vacinados 1079 1331 1410 1228 802 5850

Associados Vacinados Contra Pneumonia por Público Alvo 821 associados vacinados Associados a partir de 60 anos Público alvo 1259 Doses aplicadas no público alvo 714 Cobertura vacinal 56,71% Período 2006 a set/ 2012 Associados na faixa etária de 50-59 anos Público alvo 459 Doses aplicados no público alvo 107 Cobertura vacinal 23,31% Período 2010 a set/ 2012

Vacinação Resultado da vacinação contra gripe (anual) e pneumonia. Diminuição das internações por pneumonia: 20 internações (2006) para 03 (set/2012). 20-85% 3 2006 2012/set Diminuição dos óbitos por pneumonia: 08 óbitos (2006) para 0 (set/2012). 8-100% 2006 set/yy 0

Saúde da Mulher Campanha anual, visando o diagnóstico precoce do câncer de mama e útero. Percentual de Associadas com Idade 50 anos sem mamografia 032% 060% 2008 2011 OBS: Após início do programa houve queda no número de associadas que não realizaram o exame de mamografia. Estudos mostram queda importante na mortalidade de câncer de mama com rastreamento quando comparado com a história natural da doença.

Saúde do Homem Campanha semestral, visando o diagnóstico precoce de câncer de próstata, além de outras doenças do aparelho genital masculino. Percentual de Associados com idade 40 anos sem exames de PSA 013% 023% 2008 2011 OBS: Após início do programa houve queda no número de associados que não realizaram o exame de PSA.

Saúde do Adolescente Programa da prevenção da obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência. Público Alvo = 467 associados 176 associados (entre 09 a 17 anos) atendidos no programa de jul/2009 a set/2012. prevalência de excesso de peso = 45% (35% EUA, 33,6% Europa) Resultado do rastreamento dos fatores que predispões à Síndrome Metabólica IMC percentil 85 44,8% Cintura abdominal > P90 30,11% HDL 40 mg/dl 14,20% Insulina 15 McUi/ml 15,34% Pressão arterial P95 14,77% Síndrome Metabólica 5,58%

Cardiovascular Público alvo portadores de doença cardiovascular, estabelecida ou com fatores de risco para seu desenvolvimento, são acompanhados por cardiologistas; Objetivo: controle da doença e melhora da qualidade de vida; Redução das internações de 83 internações (2006), 37 (2011) e 17 (setembro/2012). 83-44,57% Internação por DCV - (Jan-Set/2012) DCV Associados S/ Check-Up 15 1706-45,94% C/ Check-Up 2 477 37 DCV 17 S/ Check-Up C/ Check-Up 2006 2011 set/yy Obs: Faixa etária = ou > 50 Anos de idade

Câncer de Pele Exame clínico realizado por médico oncologista com a finalidade de diagnóstico precoce e tratamento de lesões de pele. 263 atendimentos realizados no período 2010 a set/ 2012 Resultado do Programa 31 lesões malignas diagnosticadas (31 carcinomas basocelulares e 05 melanomas)

Afecção da Coluna / Ortopedia Diagnóstico e tratamento de lesões da coluna e ortopedia (neurocirurgião, ortopedista e fisioterapeutas especializados); 251 associados atendidos no programa de prevenção e tratamento das afecções da coluna (período de ago/2010 a set/2012); 125 associados atendidos no programa de prevenção e tratamento das doenças ortopédicas (período de fev a set/2012). Internações por Afecção de Coluna (Jan-Set/2012) Neuro Associados Sem Check Up 7 1930 Com Check Up 0 539 Internações de Causas Ortopédicas (Jan-Set/2012) Ortopedia Associados S/Check Up 56 3364 C/Check Up 7 539 Ortopedia Sem Check Up Com Check Up S/Check Up C/Check Up Obs: Faixa etária 40 anos de idade Obs: Faixa etária 20 anos de idade

Afecção da Coluna Evolução dos gastos com materiais especiais em procedimentos cirúrgicos de coluna Ano Período Número de Associados Total do Custo Custo Médio 2010 Janeiro à Julho 09 R$ 399.847,74 R$ 44.427,52 2010 * Agosto à Dezembro 06 R$ 236.167,28 R$ 39.361,21 2011 * Janeiro à Dezembro 05 R$ 124.523,49 R$ 24.904,69 2012 * Janeiro à Setembro 07 R$ 259.453,45 R$ 37.647,79 * Programa de Prevenção e Tratamento das Afecções da Coluna foi iniciado em agosto de 2010 Custo Médio por Cirurgia 44427,52000 39361,21000 37.647,79 24904,69000 Custo Médio

Evolução da sinistralidade Melhor desempenho entre as operadoras de autogestão Mútua x Outras Operadoras de Saúde 90,00% 94,75% 95,20% 92,00% 89,20% 90,60% 89,75% 81,50% 83,60% 81,30% 81,50% 78,37% 2008 2009 2010 2011 Mútua (Operadora de autogestão) Outras (Operadoras de autogestão) Seguradora Especializada em Saúde Dados extraídos das publicações da ANS - Caderno de Informação da Saúde Suplementar (dez/2011) e Balancete da Mútua (dez/2011)

Sustentabilidade Gestão de pessoas Foco no cliente externo Qualidade do serviço prestado O que os clientes querem O que buscamos O que a empresa quer

Gestão de pessoas Fator de sucesso talento humano: capacidade combinada e a vontade de alcançar os objetivos da organização. Integração entre as necessidades dos colaboradores e os objetivos da empresa (satisfação de ambos). Foco no cliente externo Antecipar oportunidades que agregam valor aos clientes. Buscar ações que orientem ao cliente, mas alinhadas ao objetivo da empresa.

Sete pilares da qualidade: Qualidade do serviço prestado 1. Eficácia: assistência médica melhoria na saúde e no bem estar; 2. Eficiência: relação entre o beneficio e custo econômico; 3. Efetividade: relação entre o beneficio real e o potencial esperado; 4. Adequação ou otimização: relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente e o atendimento pelo sistema de saúde); 5. Conformidade ou aceitabilidade: adequação da atenção da saúde às expectativas e valores do paciente. 6. Legitimidade: adequar satisfatoriamente um serviço à população; 7. Equidade: justa distribuição dos serviços e benefícios para a população.

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