CASO CLÍNICO 2 Diagnóstico 1) Padrão de sono perturbado relacionado à dor e solidão e evidenciado por sono interrompido durante a noite. Definição: Distúrbio, com tempo limitado, na quantidade ou qualidade do sono (suspensão natural e periódica da consciência) (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2006, p. 213). Características Definidoras: Insônia de manutenção do sono, queixas verbais de dificuldade para adormecer, insatisfação com o sono. Fatores relacionados: dor, solidão, higiene do sono inadequada. Intervenções de enfermagem para esse diagnóstico (DOCHTERMAN, 2008, p.789): Controle de medicamentos. Controle do ambiente. Melhora do sono. Terapia simples de relaxamento. Controle da dor. Controle da nutrição. Melhora do enfrentamento. Promoção do exercício. Diagnóstico 2) Isolamento social relacionado a fatores que contribuem para a ausência de relacionamentos pessoais satisfatórios evidenciados por ausência de pessoas significativas que dêem apoio e expressão de sentimentos de solidão imposta por outros.
Definição: Solidão experimentada pelo indivíduo e percebida como imposta por outros e como um estado negativo ou ameaçador (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2006, p. 145). Características Definidoras: ausência de pessoas significativas que dêem apoio e expressão de sentimentos de solidão imposta por outros. Fatores relacionados: fatores que contribuem para a ausência de relacionamentos pessoais satisfatórios. Intervenções de Enfermagem sugeridas para a solução do problema (DOCHTERMAN, 2008, p. 779): Aconselhamento Melhora da auto-estima Melhora da autopercepção Aumento da socialização Melhora do sistema de apoio Controle do ambiente Diagnóstico 3) Dor crônica relacionada à incapacidade física e evidenciada pelo relato verbal e respostas mediadas pelo simpático. Definição: Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão (International Association for the Study of Pain; Associação Internacional para o Estudo da Dor); início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, constante ou recorrente, sem um término antecipado ou previsível e com uma duração de mais de seis meses (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2006, p. 91). Características Definidoras: Respostas mediadas pelo simpático: p. ex: temperatura, frio, mudanças na posição do corpo, hipersensibilidade, etc. Fator relacionado: Incapacidade física
Intervenções de enfermagem para esse diagnóstico (DOCHTERMAN, 2008, p. 760): Administração de analgésicos. Aplicação de calor/frio. Controle da dor. Controle de medicamentos. Controle do ambiente. Distração. Escutar ativamente. Promoção do exercício: alongamento. Diagnóstico 4) Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais relacionada à ingesta excessiva em relação às necessidades metabólicas evidenciada pelo IMC acima do ideal, padrão de alimentação disfuncional verbalizado e nível de atividade sedentário. Definição: Ingestão de nutrientes que excedem as necessidades metabólicas (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2006, p. 167). Características definidoras: IMC acima do ideal, padrão de alimentação disfuncional verbalizado e nível de atividade sedentário. Fatores Relacionados: Ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas. Intervenções de Enfermagem sugeridas para a solução do problema (DOCHTERMAN, 2008, p. 787): Aconselhamento nutricional Assistência para perder peso Controle do peso Modificação do comportamento Promoção do exercício Diagnóstico 5) Risco de infecção relacionado a defesas primárias inadequadas.
Definição: Estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2006, p. 137). Fatores relacionados: Defesas primárias inadequadas Intervenções de Enfermagem sugeridas para a solução do problema (DOCHTERMAN, 2008, p. 774): Controle de infecção Controle do ambiente Promoção do exercício INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Aconselhamento (DOCHTERMAN, 2008, p.188): Definição: Uso de um processo interativo de ajuda enfocando as necessidades, os problemas ou sentimentos do paciente e de pessoas significativas para aumentar ou apoiar as habilidades de enfrentamento, solução de relações interpessoais. Estabelecer uma relação terapêutica baseada na confiança e no respeito. Demonstrar empatia, cordialidade e autenticidade. Fixar metas. Oferecer privacidade e garantir confiabilidade. Oferecer informação concreta, conforme necessário e adequado. Auxiliar o paciente a identificar o problema ou a situação que causa sofrimento. Auxiliar o paciente a listar e priorizar todas as possíveis alternativas ao problema. Auxiliar o paciente a identificar pontos fortes e reforçá-los. Encorajar o desenvolvimento de novas habilidades conforme apropriado. Reforçar as novas habilidades. Aconselhamento nutricional (DOCHTERMAN, 2008, p.529): Definição: Uso de um processo de ajuda interativa, com foco na necessidade de modificação da dieta. Estabelecer uma relação terapêutica com base na confiança e no respeito;
Facilitar a identificação dos comportamentos alimentares a serem mudados; Estabelecer metas realistas a curto e a longo prazo em relação à mudança no estado nutricional; Oferecer informações, quando necessário, sobre a necessidade de saúde para a modificação da dieta: perda de peso, aumento de peso, restrição de sódio, redução de colesterol, restrição de líquidos, etc. Discutir as preferências e os alimentos de que o paciente não gosta; Auxiliar o paciente a registrar o que costuma comer em um período de 24h; Discutir hábitos de compra de alimentos e limites orçamentários; Avaliar o progresso das metas de modificação alimentar a intervalos regulares; Elogiar os esforços para alcançar as metas. Administração de analgésicos (DOCHTERMAN, 2008, p.216) Definição: Uso de agentes farmacológicos para reduzir ou eliminar a dor. Orientar sobre a satisfação das necessidades de conforto e a realização de outras atividades que auxiliem no relaxamento, a fim de facilitar a resposta à analgesia (modificado). Estabelecer expectativas positivas quanto à eficácia dos analgésicos de modo a otimizar a resposta do paciente. Explicar o uso de analgésicos, as estratégias para reduzir os efeitos secundários e as expectativas de envolvimento nas decisões sobre o alívio da dor. Orientar o paciente sobre a utilização de medicamento antes que a dor fique mais forte (modificado). Aplicação de calor/frio (DOCHTERMAN, 2008, p.255): Definição: Estimulação da pele e dos tecidos subjacentes com calor ou frio visando a redução de dores, espasmos musculares ou inflamação. Explicar o uso de calor ou frio, a justificativa do tratamento e a maneira como ele afetará os sintomas do paciente.
Orientar as contra-indicações ao frio ou ao calor, como sensibilidade diminuída ou ausente, circulação diminuída e capacidade para comunicar-se reduzida (modificado). Determinar a disponibilidade e as condições de segurança de todo o equipamento utilizado para a aplicação de calor ou frio. Orientar o paciente a aplicar frio/calor diretamente sobre o local afetado ou próximo a ele, se possível (modificado). Assistência para perder peso (DOCHTERMAN, 2008, p.571): Definição: Facilitação da redução de peso e/ou gordura corporal. Determinar o desejo e a motivação do paciente para reduzir o peso ou a gordura corporal; Determinar com o paciente a quantidade desejada de peso a ser reduzida; Estabelecer uma meta semanal para a redução do peso; Orientar o paciente semanalmente; Estabelecer um plano realista com o paciente, de modo a incluir uma ingestão menor de alimentos e um aumento de gasto de energia; Determinar os padrões alimentares atuais, fazendo o paciente manter um diário do que come, bem como de quando e onde come; Encorajar a substituição de hábitos indesejáveis por hábitos favoráveis; Aumento da socialização (DOCHTERMAN, 2008, p.661): Definição: Facilitação da capacidade de uma pessoa para interagir com outros indivíduos. Encorajar maior envolvimento nas relações já estabelecidas. Encorajar as relações com pessoas que tenham interesses e metas comuns. Encorajar atividades sociais e comunitárias. Auxiliar o paciente a aumentar a percepção dos seus pontos fortes e das suas limitações na comunicação com os outros. Encorajar o paciente a mudar de ambiente, como sair para caminhar ou ir ao cinema.
Investigar os pontos fortes e as fraquezas da atual rede de relacionamentos do paciente. Controle da dor (DOCHTERMAN, 2008, p.337): Definição: Alívio da dor ou sua redução a um nível de conforto que seja aceitável pelo paciente. Usar estratégias terapêuticas de comunicação para reconhecer a experiência de dor e transmitir aceitação da resposta do paciente a ela. Determinar o impacto da dor sobre a qualidade de vida (p.ex. sono, apetite, etc.). Investigar com o paciente os fatores que aliviam/pioram a dor. Orientar o paciente a controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (modificado). Orientar o paciente a reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência da dor (p. ex. fadiga, medo, monotonia e falta de informação) (modificado). Investigar e orientar o uso atual que o paciente faz de métodos farmacológicos de alívio da dor (modificado). Assegurar analgesia pré-tratamento e/ou estratégias não-farmacológicas antes de procedimentos dolorosos. Promover estratégias sobre sono/repouso adequado para facilitar o alívio da dor (modificado). Controle da nutrição (DOCHTERMAN, 2008, p.526): Definição: Auxílio ou oferta de uma ingestão equilibrada de alimentos e líquidos. Verificar as preferências alimentares do paciente e possibilidades de alergia alimentar (modificado). Garantir que a dieta inclua alimentos ricos em fibras, para evitar constipação. Adaptar a dieta ao estilo de vida do paciente, quando adequado. Orientar o paciente a maneira de manter um diário alimentar, quando necessário (modificado). Pesar o paciente a intervalos adequados.
Determinar a capacidade do paciente para satisfazer suas necessidades nutricionais. Controle de infecção (DOCHTERMAN, 2008, p.461): Definição: Minimizar a aquisição e a transmissão de agentes infecciosos. Orientar o paciente sobre técnicas adequadas de lavagem das mãos; Orientar o uso de sabão antimicrobiano para lavar as mãos, quando adequado; Orientar ingestão nutricional adequada; Encorajar a ingestão de líquidos, quando adequado; Orientar o paciente a tomar antibióticos, conforme a prescrição; Orientar ao paciente e à família como evitar infecções. Controle de medicamentos (DOCHTERMAN, 2008, p.506): Definição: Facilitação do uso seguro e eficaz de medicamentos prescritos e nãoprescritos. Discutir as preocupações financeiras referentes ao regime medicamentoso. Revisar periodicamente com o paciente e/ou família os tipos e as quantidades de medicamentos tomados. Determinar o conhecimento do paciente sobre os medicamentos. Desenvolver estratégias com o paciente para intensificar a adesão ao regime medicamentoso prescrito. Ensinar ao paciente e/ou família a ação esperada e os efeitos secundários do medicamento. Solicitar a realização exames de triagem para determinar os efeitos dos medicamentos (modificado). Controle do ambiente (DOCHTERMAN, 2008, p.784): Definição: Manipulação do ambiente que circunda o paciente visando a um benefício terapêutico, sensorial e psicológico. Orientar o paciente a criar um ambiente seguro e mecanismos de adaptação (modificado).
Orientar o paciente a colocar ao alcance do paciente os objetos de uso mais freqüentes. Orientar o paciente a evitar exposição a correntes de ar, calor excessivo ou frio desnecessários (modificado). Orientar o controle ou prevenção de ruídos indesejáveis ou excessivos, quando possível (modificado). Individualizar a rotina diária para satisfazer as necessidades do paciente. Controle do peso (DOCHTERMAN, 2008, p.572): Definição: Facilitação da manutenção do peso corporal adequado e da porcentagem de gordura corporal ideal. Discutir os riscos associados ao fato de estar acima ou abaixo do peso; Determinar a motivação do paciente para mudar os hábitos alimentares; Determinar a porcentagem de gordura corporal ideal para o paciente; Encorajar o paciente a ingerir quantidades diárias de água adequadas. Distração (DOCHTERMAN, 2008, p.333): Definição: Focalização proposital da atenção para longe de sensações indesejáveis. Encorajar o indivíduo a escolher técnicas de distração desejadas, como música, envolvimento em conversa ou relato detalhado de um acontecimento ou história, imagem orientada ou histórias humorísticas. Orientar o paciente sobre os benefícios da estimulação de vários sentidos (p. ex. por meio de música, trabalho com números, televisão e leitura). Sugerir técnicas compatíveis com o nível de energia, habilidade, faixa etária e de desenvolvimento e que tenham sido usadas com eficácia anteriormente. Escutar ativamente. (DOCHTERMAN, 2008, p.376) Definição: Prestar atenção e agregar sentido às mensagens verbais e não-verbais do paciente. Demonstrar interesse pelo paciente; Focalizar totalmente a interação, suprimindo preconceitos, tendenciosidades, pressupostos, preocupações pessoais e outras distrações;
Usar comportamento não-verbal para facilitar a comunicação (p. ex., estar atento à atitude física que transmite mensagens não-verbais); Determinar o sentido da mensagem, refletindo sobre as atitudes, as experiências passadas e a situação atual. Melhora da auto-estima (DOCHTERMAN, 2008, p.239): Definição: Assistência ao paciente para que aumente o julgamento acerca do valor pessoal. Monitorar as afirmações do paciente em relação à auto-estima. Determinar a confiança que o paciente tem no próprio julgamento. Encorajar o contato visual na comunicação com os outros. Encorajar e reforçar pontos pessoais positivos identificados pelo paciente (modificado). Evitar críticas negativas. Auxiliar no estabelecimento de metas realistas para alcançar uma auto-estima maior. Investigar as razões da culpa e da autocrítica. Encorajar o paciente a aceitar novos desafios. Elogiar o progresso do paciente na direção das metas (modificado). Melhora da autopercepção (DOCHTERMAN, 2008, p.243): Definição: Assistência ao paciente para que ele explore e compreenda seus sentimentos, motivações e comportamentos. Auxiliar o paciente a identificar os valores que contribuem para o autoconceito e sentimentos usuais sobre si mesmo (modificado). Auxiliar o paciente a identificar padrões usuais de resposta a várias situações (modificado). Auxiliar o paciente a identificar as prioridades de vida. Auxiliar o paciente a identificar o impacto da doença no autoconceito e a aceitar a dependência de outros, quando adequado (modificado). Auxiliar o paciente a mudar a visão de si mesmo como vítima, definindo os próprios direitos, quando adequado.
Ajudar o paciente a identificar situações que precipitem a ansiedade, atributos positivos de si mesmo e as fontes de motivação (modificado). Melhora do enfrentamento (DOCHTERMAN, 2008, p.374): Definição: Auxílio ao paciente para se adaptar aos estressores, mudanças ou ameaças percebidas que interfiram na satisfação das necessidades vitais e no desempenho de papéis. Avaliar o impacto da situação de vida do paciente sobre papéis e relacionamentos; Avaliar e discutir respostas alternativas à situação; Usar uma abordagem calma e segura; Oferecer informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico. Melhora do sistema de apoio (DOCHTERMAN, 2008, p.223): Definição: Promoção de apoio ao paciente por parte da família, dos amigos e da comunidade. Investigar dados sobre a resposta psicológica à situação e sobre a disponibilidade do sistema de apoio; Determinar a adequação das redes sociais existentes; Identificar o grau de apoio familiar; Identificar o grau de apoio financeiro à família; Verificar os sistemas de apoio atualmente em uso; Encorajar o paciente a participar de atividades sociais e comunitárias. Melhora do sono. (DOCHTERMAN, 2008, p.665): Definição: Facilitação de ciclos regulares de dormir/acordar. Adaptar o ciclo regular do sono/estado de alerta do paciente ao plano de cuidados. Determinar os efeitos dos medicamentos do paciente sobre o padrão de sono. Orientar o paciente para monitorar os padrões de sono. Orientar o paciente a avaliar a participação em atividades que produzem fadiga durante o período de alerta para prevenir o cansaço excessivo (modificado).
Orientar o paciente a adaptar o ambiente (p. ex., colchão, iluminação, ruído, temperatura) para promover o sono (modificado). Auxiliar a eliminar situações estressantes antes do horário de dormir. Orientar o paciente a evitar ingerir próximo da hora de dormir alimentos e bebidas que interfiram no sono. Orientar o paciente quanto à forma de fazer relaxamento muscular progressivo ou outras maneiras não-farmacológicas de indução do sono. Modificação do comportamento (DOCHTERMAN, 2008, p.287): Definição: Promoção de uma mudança no comportamento. Determinar a motivação do paciente para a mudança; Auxiliar o paciente a identificar pontos fortes e reforçá-los; Encorajar a substituição de hábitos indesejáveis por hábitos desejáveis; Evitar demonstrar rejeição ou depreciação enquanto o paciente luta com o comportamento em mudança; Oferecer reforço positivo a decisões que o paciente tomou sozinho. Promoção do Exercício. (DOCHTERMAN, 2008, p.382) Definição: Facilitação da atividade física regular para manter a aptidão física e a saúde, ou avançar a um nível mais elevado. Avaliar crenças de saúde do paciente acerca dos exercícios físicos. Investigar a motivação do indivíduo para começar/continuar o programa de exercícios (modificado). Encorajar o indivíduo a iniciar ou continuar o exercício. Auxiliar o indivíduo a desenvolver um programa de exercícios apropriado, que atenda suas necessidades. Auxiliar o indivíduo a estabelecer metas de curto a longo prazo para o programa de exercícios. Orientar o indivíduo sobre as técnicas para evitar lesões durante o exercício físico. Orientar o indivíduo sobre as técnicas adequadas de respiração para maximizar a absorção de oxigênio durante o exercício físico. Oferecer reforço positivo aos esforços individuais.
Promoção do exercício: alongamento. (DOCHTERMAN, 2008, p.383): Definição: Facilitação de exercícios musculares sistemáticos e lentos de alongamento para induzir o relaxamento, preparar músculos/articulações para exercícios mais vigorosos, ou aumentar ou manter a flexibilidade do corpo. Auxiliar o paciente a investigar as próprias crenças, a motivação e o nível de aptidão neuromusculoesquelética. Orientar uma rotina de exercícios no grupo de articulações/músculos que estejam menos doloridos ou enrijecidos e, gradativamente, para aqueles mais restritos. Orientar o paciente no sentido de evitar exercícios rápidos, forçados ou pendulares para prevenir a estimulação excessiva do reflexo miostático ou dor muscular excessiva. Oferecer instruções escritas ilustradas e que possam ser levadas para casa, relativas a cada componente do movimento. Orientar o paciente a monitorar a tolerância ao exercício (p. ex. presença de certos sintomas como falta de ar, pulso rápido, palidez, leve dor de cabeça, e dor ou edema articular/muscular), durante o exercício (modificado). Terapia simples de relaxamento (DOCHTERMAN, 2008, p.611): Definição: Uso de técnicas para encorajar e viabilizar o relaxamento, com o propósito de reduzir sinais e sintomas indesejáveis, como dor, tensão muscular, ou ansiedade. Descrever as razões para o relaxamento e os benefícios, limites e tipos de relaxamento disponíveis (p. ex., musicoterapia, meditação e relaxamento muscular progressivo). Orientar a criação de um ambiente silencioso, sem interrupções, com iluminação moderada e temperatura agradável, quando possível (modificado). Orientar o indivíduo a colocar-se em posição confortável, com roupas que não apertem e com os olhos fechados. Orientar a antecipação da necessidade de uso do relaxamento (modificado). Usar a terapia de relaxamento isoladamente ou em conjunto com outras medidas, quando adequado.
REFERÊNCIAS DOCHTERMAN, Joanne McCloskey. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 988 p. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnósticos de enfermagem NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006. 312 p.