18/12/16 Modulo 6 Discussão de casos clínicos e pontos a reter Luís Andrade Caso Clínico 1, 54 anos, vida sedentária e erros alimentares Sem antecedentes de HTA, DM2 ou dislipidemia Não medicado cronicamente TA 165/81mmHg, IMC 27,8 Kg/m2 ; PA: 98 cm Estudo renal e hemograma N Discreta citólise hepática; evidencia de esteatose hepática na ecografia abdominal HbA1c 7,5% CT 208, TG 235, HDL 28, LDL 115mg/dl Albuminuria/creatinina 38 mg/g. 1
O doente apresenta beneficio aterosclerótico do controle intensivo da glicemia? a) Sim b) Não. Atingir um controlo glicémico precoce pode originar um bom efeito legado Aggregate endpoint 1997 2007 Any diabetes-related endpoint RRR = P = Microvascular disease RRR = P = MI RRR = P = All-cause mortality RRR = P = 12% 0.029 25% 0.0099 16% 0.052 6% 0.44 9% 0.040 24% 0.001 15% 0.014 13% 0.007 Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577 1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837 853 2
Controle glicemico tardio pode originar um mau legado metabólico Before entering VADT intensive treatment arm After entering VADT intensive treatment arm HbA1c (%) 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 Generation of a bad glycaemic legacy drives risk of complications Ideal HbA1c 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Time since diagnosis (years) Hypothetical representation of the natural history of DM2 patients in the VADT: initial poor glycaemic control increases risk of complications later in disease course. HbA1c=haemoglobin A1c; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Del Prato S. Diabetologia. 2009; 52: 1219 1226 Qual o valor de HbA1c alvo no nosso doente? a) < 6,5% b) < 7,0% c) < 8,0% d) < 9,0% Paolo PozzillJ. One size does not fit all glycemic targets for type 2 diabetes. Diabetes Invest 2014; 5: 134 141 3
ABCD da Diabetes mellitus tipo 2 Paolo PozzillJ. One size does not fit all glycemic targets for type 2 diabetes. Diabetes Invest 2014; 5: 134 141 Como alcançar o nosso valor de HbA1c alvo? Realça algum aspecto particular? a) Metformina b) SU c) Insulina d) Pioglitazona e) IDPP4 f) AR-GLP1 g) isglt2 4
18/12/16 Optimização do estilo de vida Realizar pelo menos 150 min/semana de actividade física aeróbica moderada intensidade Reduzir o tempo de sedentarismo (> 90 minutos) DM tipo 2 devem realizar treino de resistência pelo menos 2/semana Patofisiologia da DM tipo 2 5
18/12/16 Diabetes tipo 2 Importância de terapêutica durável e individualizada Qual o risco CV do doente? a) Ligeiro b) Moderado c) Alto d) Muito alto. 6
2016 ESC/EAS Guidelines Management of Dyslipidaemias Categorias de risco Qual o valor alvo de C-LDL para o doente? a) < 70 mg/dl b) < 100 mg/dl c) < 115 mg/dl d) Apenasreduzir C-LDLem50%. + 45 mg/dl; redução ~ 40% 7
Meta-analise da equivalência terapêutica das estatinas EZE+EST Adptado: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 Qual o valor alvo de C-não HDL para o doente? a) < 100 mg/dl b) < 115 mg/dl c) < 130 mg/dl d) < 145 mg/dl. C-não HDL 180 mg/dl 8
Colesterol não HDL Que anti-hta colocaria como primeira linha e porquê? a) IECA/ARA II b) BCC c) Beta-bloqueador d) Diurético tiazidico. 9
Perfil de risco cardiovascular da pessoa com Diabetes na consulta de cuidados primários Das pessoas com Diabetes seguidas em consultas nos cuidados primários, 80,3% apresentam HTA e cerca de 62% Hipercolesterolemia 1 1. Cardoso SM, Rodrigues E, Valadas C, Fonseca C; TEDDI CP investigators. Prim Care Diabetes. 2015;9(3):172-8. 10
18/12/16 Steno 2 controle multifactorial 180 DM tipo 2 microalbuminúria; 7,8 anos; intervenção multifactorial/convencional; End-point primário = doença cardio e cerebrovascular e amputação. A target-driven, long-term, intensified intervention aimed at multiple risk factors in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria reduces the risk of cardiovascular and microvascular events by about 50 percent Peter Gæde, M.D, et al. NEJM. 348;5. january 30, 2003 Caso Clínico 2, 70 anos, condutor de veículos pesados Antecedentes pessoais: DM2 há ~ 5 anos, dislipidemia, HTA, tabagismo; RGE/esófago Barret Medicação Habitual: Sinvastatina 20mg id; Metformina + Sitagliptina 1000+50mg bid; Pantoprazol 20mg id; Candesartan 8mg id - NÃO CUMPRIDOR DA TERAPEUTICA! Mau controlo glicémico Ø HbA1c 05/2013: 8,1%; HbA1c 08/2014: 9,2%; HbA1c 07/2015: 10%. IMC = 25,2 kg/m2; P. Abd. = 98 cm; TA = 165/61mmHg Analítica (Fev/2016): Ø HbA1c 11,6% Ø CT 195mg/dL; c-hdl 37mg/dL; TG 203mg/dL; c-ldl 117,4mg/dL. 11
Qual o valor de HbA1c alvo no nosso doente? a) < 6,5% b) < 7,0% c) < 8,0% d) < 9,0% Como alcançar o nosso valor de HbA1c alvo? Realça algum aspecto particular? a) Metformina b) SU c) Insulina d) Pioglitazona e) IDPP4 f) AR-GLP1 g) isglt2 12
Qual o risco CV do doente? a) Ligeiro b) Moderado c) Alto d) Muito alto. Alvo C-LDL 70 mg/dl C-LDL 117 mg/dl (+ 47 mg/dl) TG 203 mg/dl C-não HDL 168 mg/dl (+ 68 mg/dl) Que anti-hta colocaria como primeira linha e porquê? a) IECA/ARA II b) BCC c) Beta-bloqueador d) Diurético tiazidico. 13
Caso Clínico 3, 87 anos, demência vascular moderada com limitações nas AVD DM tipo 2 conhecida há 5 anos, HTA de longa dta, DRC Medicação crónica: Lisinopril 20 mg id, AAS 100 mg id sinvastatina 20 mg id, metformina 850 mg bid TA 138/87 mmhg, IMC 25,1 kg/m2 TFG: 43 ml/m HbA1c 8,3% C LDL 86 mg/dl e TG 167 mg/dl Albuminuria/creatinina 45 mg/g. 14
O doente apresenta beneficio arteriosclerótico do controle intensivo da glicemia? a) Sim b) Não. Diabetes tipo 2 15
18/12/16 Diabetes no idoso AVALIAR o nível de dependência funcional (indice de frailty) INDIVIDUALIZAR valor alvo de glicemia (HbA1c 8.5% para idosos para debilitados) mas para os idosos saudáveis usar valor alvo como adultos jovens EVITAR hipoglicemias SELECIONAR terapêutica anti-hiperglicemica com atenção üatençâo as sulfunilureias e as glitazonas üanálogos basais em vez da NPH ou pré-misturas humanas üpre-misturas em vez do esquema basal-bólus separadamente DIETA regular e o mais adaptada ao quotidiano do doente. Moorhouse P, Rockwood K. J R Coll Physicians Edinb 2012;42:333-340. Como alcançar o nosso valor de HbA1c alvo? Realça algum aspecto particular? a) Metformina b) SU c) Insulina d) Pioglitazona e) IDPP4 f) AR-GLP1 g) isglt2 16
18/12/16 Caso Clínico 4, 70 anos, DM 2 com anos de duração com HbA1c 7-8,5% (metformina 700 mg tid) suspende medicação 6 meses depois: Glicémia em jejum: 358 mg/dl; HbA1c: 16,6%; glicosúria Controlos glicémicos em casa: 400-500 mg/dl Função renal N Perda de peso ~ 6 kg. Como alcançar o nosso valor de HbA1c alvo? Realça algum aspecto particular? a) Metformina b) SU c) Insulina d) Pioglitazona e) IDPP4 f) AR-GLP1 g) isglt2 17
Que insulina escolheria? Insulinoterapia na DM 2 Iniciarinsulina sempre Hiperglicemia sintomática Intercorrências médico-cirúrgicas Gravidez Falência na obtenção das metas terapêuticas Após terapêutica tripla A realizar ADO (basta apenas 1) e HbA1c > 9,0%. 18
INICIAR INSULINOTERAPIA NA DM TIPO 2 1º passo Iniciar insulina basal 10 U ou 0,1-0,2 U/kg Intermédia ou análogo lento noite Análogo lento manhã Avaliar glicemia jejum diariamente e aumentar cada 3 dias a dose em 2 U (10-15%) até conseguir níveis de glicemia 80-130 mg/dl Podemos aumentar cada 3 dias a dose em 4 U se glicemias > 180 mg/dl Se hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl) reduzir a dose de insulina em 4 U ou 10-20% do total da dose 3º passo INICIAR INSULINOTERAPIA NA DM TIPO 2 Sim Se glicemias em jejum controladas (80-130 mg/dl) verificar glicemias antes do almoço, antes do jantar e ao deitar. ADICIONAR Insulina rápida Glicemias elevadas antes do almoço Adicionar rápida antes do pequeno-almoço Glicemias elevadas antes do jantar Adicionar rápida antes do almoço Glicemias elevadas ao deitar Adicionar rápida antes do jantar 19
18/12/16 Caso Clínico 5, 46 anos, múltiplos FRCV, DRC e problemas económicos AVC em 2015 com hemiparésia esquerda DRC em estadio 3B (TFG 37.4 ml/min) Neoplasia maligna do rim HBP Medicação crónica: Ø Catapresan 0,15 mg 2+2+2 (a fazer desmame); Ø Amlodipina 10 mg+5 mg /dia; Bisoprolol 5mg id; Hygroton 1 comp/dia; Ø Saxagliptina 2.5 mg/dia Metformina 1000 mg bid; Ø Pravastatina 40mg; Ø Finasterida 5mg 1id; Tansulosina 0,4mg 1id; Ø Alopurinol 100 mg qd; Ø Pantoprazol 40mg 1id. Caso Clínico 5 Consulta de vigilância da Diabetes dúvidas sobre aderência terapêutica Iniciou Metformina 1000 mg bid (recomendação do farmacêutico) Peso: 83.5 kg, IMC 27 kg/m2, PA: 98 cm TA 175/100 mmhg, C-total 200, C-LDL 125 mg/dl HbA1C 6,6% Creatina de 2.33 mg/dl - TFG 47,3 ml/min. 20
Como alcançar o nosso valor de HbA1c alvo? Realça algum aspecto particular? a) Metformina b) SU c) Insulina d) Pioglitazona e) IDPP4 f) AR-GLP1 g) isglt2 Recomendações SPD 2013 (com base no consenso ADA/EASD) Abordagem ao tratamento da hiperglicemia DIABETES E DOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC) Na presença de DRC há que ter especial cuidado com os fármacos que sofrem depuração renal: A metformina é eliminada por via renal e têm sido descritos casos de acidose láctica em doentes com insuficiência renal. A metformina deve ser usada neste aspeto sem necessidade de ajuste de dose até uma TFGe de 45 ml/min. Para valores de 45 a 30 ml/min a dose deve ser reduzida, devendo ser suspensa para valores de TFGe < 30 ml/min. As sulfonilureias implicam maior risco de hipoglicemia, principalmente as de longa duração de ação e com metabolitos ativos como a glibenclamida, a qual deve ser especificamente evitada. A pioglitazona não é eliminada por via renal e, consequentemente, não se observam restrições para o seu uso na IRC. A retenção de líquidos pode constituir, contudo, um problema. TFG= taxa de filtração glomerular; DPP4= dipeptidil peptidase 4; IRC= insuficiência renal crónica Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2. Revista Portuguesa de Diabetes 2013; 8(1): 30-41 21
Recomendações SPD 2013 (com base no consenso ADA/EASD) Abordagem ao tratamento da hiperglicemia DIABETES E DOENÇA RENAL CRÓNICA (DRC) Na presença de DRC há que ter especial cuidado com os fármacos que sofrem depuração renal: Os inibidores da DPP4 existentes podem ser usados em doentes com TFG diminuída, embora com a respetiva redução de dose no caso da: sitagliptina, vildagliptina e saxagliptina. A linagliptina, é a única que não implica ajuste posológico na insuficiência renal. Todas as insulinas sofrem eliminação renal mais lenta na DRC, pelo que há necessidade de titulação cuidadosa das doses tendo em atenção os perfis de atividade mais prolongados. Nota: Após o uso de meios de contraste em exames complementares de diagnóstico a TFGe deve ser avaliada e reiniciada a metformina só após a creatinina regressar a valores pré-exame. TFG= taxa de filtração glomerular; DPP4= dipeptidil peptidase 4; IRC= insuficiência renal crónica Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2. Revista Portuguesa de Diabetes 2013; 8(1): 30-41 Do ponto de vista lipídico faria algo mais e porquê? Alvo C-LDL 70 mg/dl C-LDL 125 mg/dl (+ 57 mg/dl) TG? C-não HDL? 22
O doente apresenta beneficio da antiagregação plaquetária? a) Sim b) Não. Anti-agregação plaquetária 23
Pontos a reter Optimizaçãoda terapêutica atempadamente Efeito de legado metabólico é uma realidade Terapêutica eficaz, durável e controlando mecanismos patofisiológicos Rastreio sistemático e orientação célere das complicações da DM tipo 2 Abordagem holística sobre o doente com diabetes tipo 2 Abordagem em equipa multidisciplinar Trabalho em equipa 24
18/12/16 We Can Do It 25