12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Belém PA Solicitações de exames cardiológicos não invasivos: necessidades de saúde ou medicina defensiva? Dr. Roberto Morán Médico de Família e Comunidade
objetivo Descrever a incidência da solicitação de exames cardiológicos não invasivos em usuários sintomáticos e assintomáticos de um serviço de Atenção Primária à Saúde no município de Fortaleza/Ceará.
metodologia Estudo descritivo com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados a partir dos registros contidos em um banco de dados (2009 a 2012) de um serviço de Atenção Primária. As variáveis do estudo foram: características demográficas dos pacientes, fatores de risco e sintomas clínicos, resultados de exames não invasivos, dentre outras Foram comparadas as características basais demográficas, fatores de risco, sintomas e resultados de exames não invasivos para pacientes com doença arterial coronária obstrutiva com os de pacientes sem doença arterial coronariana obstrutiva.
resultados TABELA 1 - TOTAL DE EXAMES CARDIOLÓGICOS NÃO INVASIVOS REALIZAOS POR ANO NO PERÍODO 2009-2012 TIPO DE EXAME 2009 2010 2011 2012 TOTAL % Angiotomografia do Miocárdio 0* 0* 0* 20 20 00,1 Ecoestresse 35 46 31 26 138 00,7 Ecocardiograma 2.510 2.251 2.378 2.378 9.517 52,0 Holter 450 449 445 389 1.733 09,4 Teste Ergométrico 1.734 1.791 1.793 1.567 6.885 37,6 Total de Exames 4729 4.537 4.647 4.380 18.293 100,0 Fonte: Relatório de Prospecção de Eventos Pagos SOC *Não havia cobertura pelo rol de procedimentos da tabela vigente.
resultados Exames Cardiológicos não invasivos - 2009 a 2012 2500 2250 2378 2378 2251 2510 Ecocardiograma 2000 1750 1500 1567 1793 1791 1734 Teste Ergométrico Holter Ecoestresse 1250 1000 750 500 250 0 389 445 449 450 26 31 46 35 20 0 0 0 2012 2011 2010 2009 Angiotomografia Linear (Angiotomografia) Fonte: Tabela 1
resultados TABELA 2 - PARTICIPANTES QUE REALIZARAM EXAMES NÃO INVASIVOS POR SEXO NO PERÍODO 2009-2012 CATEGORIA FEM MASC TOTAL % SINTOMÁTICOS 307 431 738 11,56 ASSINTOMATICOS 2916 2729 5.645 88,43 TOTAL DE PACIENTES 3.223 3.160 6.383 100,00 Fonte: Registros de Atendimento em Prontuário Eletrônico do Paciente / Relatório de Prospecção de Eventos Pagos SOC
resultados Participantes que realizaram exames cardiológicos não invasivos por sexo no período 2009 a 2012 7000 6000 88,4 5000 4000 3000 2000 1000 0 90,5 13,4 9,5 84,7 11,6 FEM MASC TOTAL ASSINTOMATICOS SINTOMÁTICOS Fonte: Tabela 2
resultados TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DE EXAMES CARDIOLOGICOS NÃO INVASIVOS REALIZADOS ENTRE 2009 E 2012 - POR GRUPO ETÁRIO GRUPOS ETARIOS HOLTER TESTE ERGOMETRICO ANGIOTO MOGRAFIA ECOCAR DIOGRAMA ECOESTRESSE TOTAL DE EXAMES % 0 A 17 35 82 01 294 00 412 2,25 18 A 29 168 477 01 794 05 1446 7,90 30 A 49 288 1586 03 1590 12 3479 19,02 50 A 65 557 3036 11 3457 59 7120 38,92 65 E > 685 1703 04 3382 62 5836 31,90 TOTAL 1733 6885 20 9517 138 18293 100,00 Fonte: Registros de Atendimento em Prontuário Eletrônico do Paciente / Relatório de Prospecção de Eventos Pagos SOC
resultados Distribuição de Exames Cardiológicos não invasivos realizados por Grupo Etário no período 2009 e 2012 Fonte: Tabela 3
SENSIBILIDADE CONCEITOS BASICOS PARA UMA BOA ESCOLHA Sensibilidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes. Quando um teste é sensível raramente deixa de encontrar pessoas com a doença. ESPECIFICIDADE Especificidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos indivíduos verdadeiramente sadios. Quando um teste é específico raramente cometerá o erro de dizer que pessoas sadias são doentes. ACURÁCIA Acurácia é a proporção de acertos, ou seja, o total de verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação a amostra estudada.
Como fazer? Probabilidade pré-teste(%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos grupos populacionais* Sexo Idade Dor torácica não anginosa Angina atípica Angina pectoris típica Mulher 30-39 anos 1 4 26 Mulher 60-69 anos 19 54 91 Homem 30-39 anos 5 22 70 Homem 60-69 anos 28 67 94 *Adaptado de Sackett et al.
conclusão Medicina Defensiva sugere ao médico, entre outras condutas, uma postura profilática baseada numa exaustão de pedidos de exames complementares, muitos deles sem necessidade clínica fundamentada no caso específico do paciente em atendimento (sem base clínica que o sustente). Percebe-se a presença do paradigma do médico ativo, que se aplica também a exames: quanto mais exames solicitados, melhor o médico se sente por conhecer mais seu paciente. É necessário melhorar a indicação de exames não invasivos e a interpretação destes voltados para diagnóstico da doença coronariana.
Medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade Contato: Dr. Roberto Morán Médico de Família e Comunidade francisco.moran@cassi.com.br Sir. William Osler