DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO

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1 Avaliação de Testes Diagnósticos e de Rastreamento As aparências para a mente são de quatro tipos: as coisas ou são o que parecem ser; ou não são, nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio. Epictetus, Século II d.c. Interpretação dos testes diagnósticos: Teste diagnóstico Concebido como um teste laboratorial, mas também se aplica à informação obtida na história, exame físico ou raio x, etc. Para a decisão sobre os resultados dos testes, os dados são geralmente transformados em dicotômicos presente/ausente; anormal/normal; doente/sadio DOENÇA Estabelecer um diagnóstico é um processo imperfeito: probabilidade e não certeza Assim, a possibilidade de um paciente ter a doença é expressa como probabilidade TESTE Positivo Negativo Presente Ausente Verdadeiro- positivo Falso- positivo Falso- negativo Verdadeiro- negativo 1

2 Teste padrão ( padrão ouro ) Uma avaliação segura da verdade: Serve para comparar com o teste em questão e avaliar sua exatidão. Frequentemente encontrado difícil de ser O uso de testes mais simples que o padrão-ouro ouro é feito, sabendo-se se que isso resulta em certo risco de diagnóstico incorreto Tal risco é justificado pela segurança e conveniência do teste mais simples SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE SENSIBILIDADE: A sensibilidade e a especificidade são propriedades de um teste para a tomada de decisão sobre pedir ou não um teste. Proporção de indivíduos com doença que tem teste positivo. Teste sensível: -Detecta grande proporção de doentes. Proporção de indivíduos sem doença com teste negativo. Teste específico: ESPECIFICIDADE: - Detecta grande proporção de não doentes. ESCOLHA DE TESTES SENSÍVEIS: Quando não se pode correr o risco de não detectar a doença. Falsos negativos: Nós dispensaremos de seguimento, com diagnóstico de ausência de doença aqueles realmente doentes. 2

3 Teste sensível (poucos falso- negativos): - doença perigosa, mas tratável (sífilis, tuberculose, Hodgkin, transfusão - aids). Teste sensível: - processo diagnóstico em que grande número de possibilidades são consideradas (excluir doenças) ESCOLHA DE TESTES ESPECÍFICOS: Teste sensível: - probabilidade de doença é baixa e propósito é descobrir a doença: exame periódico, banco de sangue Associados com custo: Quando falso positivo pode lesar física, emocional ou financeiramente o paciente, assim como dificuldade de "desrotular" uma pessoa que foi diagnostica como tendo doença e que posteriormente se descobre que não tem VALOR PREDITIVO: Teste específico (poucos falso positivos): Quimioterapia, indicação cirurgia, doença estigmatizante, etc. Com o resultado na mão, a especificidade e sensibilidade de um teste não tem mais importância. Isto por que não se sabe se a pessoa que fez o teste está ou não doente (senão o teste não seria necessário!). 3

4 Valor preditivo positivo: Probabilidade de doença, dado um teste positivo. VALOR PREDITIVO: Valor preditivo negativo: Probabilidade de não doença, dado um teste negativo. Depende DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO intrínsecas de suas (sensibilidade propriedades especificidade) e da prevalência da doença na população que está sendo testada. e Quanto mais sensível um teste, maior seu valor preditivo negativo (maior segurança do médico de que a pessoa com teste negativo não tem a doença) Quanto mais específico um teste, maior seu valor preditivo positivo (maior a segurança do médico de que a pessoa com teste positivo tem a doença) a Valor DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO preditivo também depende da prevalência, isto é, do contexto em que ele é empregado. Teste com 90% de sensibilidade e de especificidade. População x com prevalência de 5%: Teste com 90% de sensibilidade e de especificidade. População y com prevalência de 30%: Verdadeiro diagnóstico Resultado do Doente Não doente Total teste: Positivo Negativo Total Verdadeiro Diagnóstico Resultado do Doente Não doente Total teste: Positivo Negativo Total

5 População X (Prev.: 5%) População Y (Prev.: 30%) VPP 45/140 32% 270/340 79% VPN 855/860 99% 630/660 95% A interpretação de um teste, negativo ou positivo, pode variar de um local para outro, de acordo com a prevalência local da doença. Da mesma forma, pode variar com mudança de prevalência, após uma intervenção na comunidade. Idade Sintomas Nenhum Nenhum Angina Angina atípica típica Prevalência 1,9% 12,3% 67,1% 94,3% Balanço RESULTADOS CONTÍNUOS entre especificidade: sensibilidade e VPP com depressão ST de 0, VPP com depressão É necessário encontrar um ponto de corte que separe normal de anormal. ST >2, Considere uma distribuição hipotética de resultados de glicemia em população de pessoas sem diabetes e com diabetes: n.pessoas normais diabetes A escolha entre um ponto de corte alto ou baixo depende da importância que nós damos aos falsos positivos e falsos negativos para a doença em questão glicemia 5

6 Diab. Não Diab Diab. Não Diab

7 Nível glicêmico pós-prandialprandial Sensibilidade (%) Especificidade (%) 70 98,6 8, ,1 25, ,3 47, ,6 69, ,7 84, ,4 92, ,3 96, ,1 99, ,0 99, ,1 99, , , , ,1 100 Receiver operator characteristic (ROC). A curva ROC auxilia a decidir onde se localiza o melhor ponto de corte. A não ser que exista uma razão clínica para minimizar resultados falso-negativos ou falso-positivos, o melhor ponto de "ombro" da curva. corte fica no Testes em série: A + B + C + _ Testes em série: Mais barato (apenas os positivos são retestados) Menor utilização de testes, porque avaliação adicional resultados anteriores. depende dos 7

8 Testes em série: Indicado arriscados para testes caros ou Demora mais para fazer o diagnóstico Especificidade VPP Sensibilidade VPN Exemplo: Prevalência de 20%: teste A: teste B: Sensibilidade 80% e Especificidade 90% Sensibilidade 90% e Especificidade 80% 1ª situação: Prev: 20% e 1000 pessoas para 1 o teste Teste A: 240 para fazer segundo teste (S 80% - E 90%) (S 90% - E 80%) VERDADE TESTE D+ D- TOTAL TOTAL VERDADE TESTE D+ D- TOTAL TOTAL ª situação Prev: 20% e 1000 pessoas para 1o teste Teste B 340 para fazer teste A (S 90% - E 80%) (S 80% - E 90%) VERDADE TESTE D+ D- TOTAL TOTAL VERDADE TESTE D+ D- TOTAL TOTAL Testes em paralelo: O teste de maior especificidade deve ser feito antes, se outras características são semelhantes. Número menor será submetido ao novo teste Resultado: pelo menos um positivo Sensibilidade VPN Especificidade VPP A + - B + - C + - 8

9 Utilizado quando: necessidade de abordagem rápida necessidade de aumentar sensibi- lidade de teste pouco sensível dificuldade de retorno do paciente prevalência é alta 9