Análise topográfica e correlação entre difusão e FLAIR Em 05 pacientes com Doença de Creutzfeldt-Jakob Renato Maia Gama, Marcelo Barbosa, Gilberto Miazaky Otta, Lázaro Luís Faria do Amaral, Nelson Fortes Ferreira, Renato Adam Mendonça, Sérgio Santos Lima Med Imagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - SP Brasil INTRODUÇÃO A Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) constitui a mais freqüente das síndromes causadas por uma proteína infecciosa, denominada prion, resistente a protease.(1,2,3) As Doenças Priônicas ou Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis (EET) também compreendem em humanos Kuru, Insônia Familiar Fatal e Síndrome de Gerstmann- Straussler, além de no mínimo 06 doenças diferentes em animais, como a variante da DCJ (Doença da Vaca Louca). (4,5,6,7) Na ausência de partícula viral ou ácido nucléico detectáveis neste grupo de desordens, Pursi & col. formularam a hipótese priônica, propondo que o agente transmissor das EET compunha-se inteiramente de versão anormal de uma glicoproteína de superfície celular, a proteína priônica (PPr), distribuída largamente pelo corpo e expressa em níveis maiores nos neurônios, assim como possuidora de um gene conservado através das espécies mamíferas (No homem localiza-se no braço curto do cromossomo 20). (7) A DCJ divide-se nas formas esporádica (85% dos casos), familiar e adquirida. A primeira ocorre em humanos com prevalência de 1/ 1000.000 no mundo, possuindo patogenia desconhecida. A forma familiar (10-15% dos casos) associa-se a mutações no gene da PPr e a adquirida ocorre através de diversas vias, sobretudo por recepção de córnea ou de hormônio de crescimento hipofisário de cadáveres hospedeiros da proteína. (1,7). OBJETIVOS Caracterizar e comparar os achados nas seqüências Difusão (DWI) e FLAIR em 05 pacientes com DCJ, comparando os dados obtidos com a literatura. MATERIAL E MÉTODOS Análise retrospectiva de casos do arquivo didático da Medimagem-SP de exames de RM do encéfalo de 03 homens e 02 mulheres entre 41 e 75 anos realizados em aparelhos GE Medical Sistem 1,5T Sigma (LX, Horizon e CVI) incluindo estudos com imagens ponderadas em Difusão (IPD) e FLAIR, avaliando-se a topografia das lesões e a conspicuidade das lesões nas seqüências citadas. Os parâmetros das seqüências ponderadas em difusão foram: b- 1000; TR- 10000; TE- 100; Técnica EPI; Matriz- 128 x 128; Cortes de 4/1,5; FOV- 24; 1 NEX; e os da seqüência FLAIR: TR- 11000; TE- 100; TI- 2400; Banda- 31; Matrix- 256 x 192; Cortes de 4/1,5; FOV- 24; 1 NEX.
RESULTADOS Prevaleceu a forma familiar (03 casos) sobre a esporádica (02 casos). O acometimento com hiperintensidades de sinal nas IPD e/ou nas sequências FLAIR bilaterais e simétricas ocorreu no putamen, núcleo caudado e córtex parietooccipital nos 05 casos; na ínsula e giro do cíngulo em 03 pacientes e no globo pálido, em 02. Do mes mo modo, detectaram-se lesões talâmicas e hipocampais bilateralmente em 01 caso. (Tabela 1) (Figuras 1-3) DISTRIBUIÇÃO TOPOGRÁFICA DAS LESÕES DETECTADAS NOS EXAMES DE RM POR PACIENTE (PCTE) Figura 1 - Imagens ponderadas em difusão demonstrando acometimento dos núcleos da base(a e B) e córtex cerebral (A-C).
Figura 2 A-C - Imagens ponderadas em FLAIR demonstrando acometimento do estriatum. Existe também sinais sugestivos de lesão cortical occipito-parietal à esquerda. Figura 3 - Imagens do paciente V ponderadas em difusão com lesões nos pulvinares dos tálamos (A) e nos hipocampos (B). Concomitantemente, notou-se hiperintensidade de sinal nas IPD e na sequência FLAIR localizada na porção posterior e para-mediana direita da ponte em 01 paciente com a forma familiar. (Figura 4)
Figura 4 A e B - Imagens ponderadas em difusão e FLAIR evidenciando hiperintensidade de sinal pontina para-mediana direita. Comparativamente, as IPD evidenciaram todas as lesões mais claramente, através de restrição confirmada com ADC map. A seqüência FLAIR mostrou as lesões corticais enfaticamente em apenas um paciente portador da forma esporádica e com comprometimento preferencialmente cortical, em detrimento dos núcleos da base, e não acusou uma lesão em núcleo caudado direito. (Figuras 5, 6 e 7) Figura 5 A e B - Comparação entre difusão e FLAIR em paciente com comprometimento preferencialmente cortical.
Figura 6 - Pacientes I(A eb)e III (C e D) com hiperintensidade de sinal nos núcleos da base e córtex parieto-occipital perante a difusão. O FLAIR não mostra as lesões corticais claramente. Figura 7 A-C - Imagens de ADC map com hipointensidades de sinal nos núcleos da base e córtex parieto-occipital, confirmando a restrição à difusão da água. DISCUSSÃO Realiza-se o diagnóstico definitivo da DCJ somente com biópsia e /ou necrópsia. (1-7) Entretanto, achados clínico-eletroencefalográficos, laboratoriais e de imagem em conjunto são característicos, apesar de não patognomônicos. Clinicamente o diagnóstico da DCJ permanece difícil (2,4), mas classicamente descrevem-se demência rapidamente progressiva, mais freqüente em idosos, mioclonus e descargas periódicas sincrônicas no EEG. (1,2,5,7). Os pacientes com DCJ podem não ter estes achados em até 25% dos casos. (1,3). Laboratorialmente, no contexto clínico adequado, considera-se a presença da proteína 14-3-3 no líquor (LCR) como um critério para o diagnóstico de DCJ, apresentando alta sensibilidade (90-96%) e a maior especificidade (93-100%). (1,5) Nos exames de RM, descreve-se a hiperintensidade de sinal difusa, bilateral e simétrica nos gânglios da base como sinal específico de DCJ em pacientes com
demência rapidamente progressiva, tornando a RM útil para avaliação da DCJ em estágio precoce. (1,2,4). Os relatos iniciais sobre RM na DCJ demonstravam apenas atrofia cortical até Gertz e col. descreveram o aumento de sinal nos núcleos da base em imagens ponderadas em T2 em paciente com DCJ esporádica. (6,8) Desde então a literatura confirma o achado, (1-6) atribuindo-lhe alta especificidade de 93% e sensibilidade de 67-79%, principalmente por aparecerem tardiamente no curso da patologia na seqüência T2. Também se detectou o acometimento do córtex, notadamente o do lobo occipital. (1) A prevalência neste trabalho da forma familiar opõe-se a discrepante prevalência da esporádica na literatura (85%). Isto se deve ao pequeno número de casos estudados (05 casos) associado ao fato da forma familiar ocorrer em indivíduos com grau de parentesco próximo, facilitando o rastreamento e o diagnóstico. Logo, houve um viés da amostra, desautorizando-nos questionar a prevalência das formas da DCJ. O acometimento preferencial do striatum de forma bilateral e simétrica, em detrimento do tálamo e do globo pálido, condiz com a literatura (1-4,6,9). Murata & col. (2) sugerem como causas principais desta distribuição a maior vascularização daqueles e a mielinização mais densa nestes funcionando como barreira. É digno de nota que a literatura atual mostra o comprometimento cortical sempre associado ao nuclear basal, mas o inverso não foi encontrado. Descreve-se como incomum o acometimento preferencial do córtex, em detrimento dos núcleos da base, como aquele encontrado em um paciente.(1-3, 6, 8)O predomínio das lesões no lobo parieto-occipital neste trabalho correlaciona-se com os dados de literatura. Na literatura não encontramos relatos de lesão pontina como a presente em 01 paciente estudado com a forma familiar, inferindo etiologia diferente. Murata & col. e Urbach & col relatam importante prevalência de DCJ com achados em T2 ausentes ou discretos o suficiente para passarem despercebidos. (2,6) A introdução de novas seqüências de pulso como FLAIR e as imagens ponderadas em difusão (IPD) elevaram a utilidade diagnóstica da RM na DCJ.(2) De acordo com os resultados descritos neste trabalho, as IPD demonstraram mais lesões e de forma mais clara que a seqüência FLAIR, sobretudo as corticais. Atribui-se isto ao fato de que as IPD apresentam maior índice de contraste/ruído e tempo de aquisição menor, atenuando artefatos, principalmente os de movimento, tão importantes em pacientes portadores de mioclonus.(2) Estabelecida a maior acurácia das IPD em relação às demais seqüências de RM, a utilidade desta seqüência, per si, aparenta ser maior. Embora não se tenha realizado EEG para comparar com as IPD de nossos pacientes na época do exame de RM, Mao- Draayer & col. (1) relatam as IPD demonstrando hiperintensidades de sinal corticais 1-2 meses antes da presença de alterações no EEG no segmento de pacientes com demência rapidamente progressiva e comprovadamente com DCJ.
CONCLUSÃO: As lesões predominaram nos núcleos da base, principalmente striatum, e no córtex parieto-occipital de forma bilateral e simétrica. A maior freqüência da forma familiar neste trabalho deve-se ao viés da amostra, desautorizando-nos a questionar a prevalência da forma esporádica na literatura. Até onde sabemos, a lesão pontina presente em um caso familiar não foi descrita na literatura como parte do espectro da DCJ, inferindo etiologia diferente para esta lesão. As imagens ponderadas em difusão mostraram-se mais conspícuas e sensíveis que a seqüência FLAIR para detecção das lesões e podem evidenciá-las, segundo a literatura, antes do aparecimento de alterações no EEG. Logo, as IPD são fundamentais para o diagnóstico precoce da DCJ. BIBLIOGRAFIA 1- Mao-Draayer Y, Braff SP, Nagle KJ, Pendlebury W, Penar PL, Shapiro RE. Emerging Patterns of Diffusion-Weighted MR Imaging in Creutzfeldt-Jakob Disease: Case Report and Review of the Literature. Am. J. Neuroradiol., April 1, 2002; 23(4): 550-556. 2- Murata T, Shiga Y, Higano S, Takahashi S, Mugikura S. Conspicuity and Evolution of Lesions in Creutzfeldt-Jakob Disease at Diffusion-Weighted Imaging. Am. J. Neuroradiol., August 1, 2002; 23(7): 1164-1172. 3- Demaerel P, Heiner L, Robberecht W, Sciot R, Wilms G. Diffusion-weighted MRI in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1999;52:205-214. 4- Hutzelmann A, Biederer J. MRI follow-up in a case of clinically diagnosed Creutzfeld- Jakob disease. Eur. Radiol. 1998;8: 421-423 5- Lemstra AW, van Meegen MT, Vreyling JP, Meijerink PHS, Jansen GH, Bulk S, Baas F, van Gool WA. 14-3-3 testing in diagnosing CreutzfeldtJakob disease. A prospective study in 112 patients. Neurology 2000; 55: 514516. 6- Urbach H, Klisch J, Wolf HK, Brechtelsbauer D, Gass S, Solymosi L. MRI in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: Correlation with clinical and neuropathological data. Neuroradiology 1998; 40: 65-70. 7- Ironside JW. Prion deseases in man. J Pathol 1998; 186: 227-234. 8- Gertz HJ, Henkes H, Cervos-Navarro J.Creutzfeldt-Jakob disease: correlation of MRI and neuropathologic findings. Neurology 1998; 38: 1481-1482. 9- Tribl GG, Strasser G, Zeitlhofer J, Asenbaum S, Jarius C, Wessely P, Prayer D. Sequential MRI in a case of Creutzfeldt-Jakob disease. Neuroradiology 2002; 44: 223-226.