Tratamento fisioterapêutico em fratura de patela: um relato de caso

Tratamento fisioterapêutico em fratura de patela: um relato de caso Mayrane Duarte Silva 1 Bruna Santos da Silveira 2 Dillayne de Oliveira Carreiro 3 Flávia Oliveira Dominato 4 Marcus Vinicius Nascimento de Souza 5 Celso Simões Caldeira Júnior 6 Camila Beltrame de Souza Caldeira 7 RESUMO Fraturas patelares são patologias pouco frequentes, prevalentes em adultos jovens do sexo masculino, representando 1% das fraturas totais. São classificadas através de dois aspectos principais: característica do traço da fratura e presença de exposição óssea; fatores que influenciam diretamente na escolha do tratamento a ser empregado, dentre as diversas possibilidades terapêuticas. Objetivou- -se relatar o caso de uma paciente idosa, do sexo feminino, com diagnóstico de fratura patelar à direita e a abordagem e conduta fisioterapêutica, assim como a evolução deste caso. O tratamento fisioterapêutico baseou-se em alívio do quadro álgico; redução do edema; aumento da ADM e força muscular, além de estímulo proprioceptivo no intuito de reabilitar a marcha e a função, bem como melhoraria na qualidade de vida da paciente. Após 13 sessões de fisioterapia, a paciente apresentava abolição do quadro álgico, com episódios esporádicos de edema localizado - geralmente após esforço físico ou ortostatismo prolongado, ADM de 180º de extensão e 60º de flexão do membro acometido, além de conseguir deambular sem dispositivo de auxílio para marcha. Após 30 dias seguidos em tratamento fisioterapêutico a paciente recebeu alta ambulatorial, com reabilitação 1 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 2 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 3 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 4 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 5 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 6 Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Esportiva com ênfase em Terapias Manu pela PUC-MG. Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica pelo UNEC. Docente e Pesquisador do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 7 Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar com ênfase em Terapia Intensiva Adulto e Neonatal pela UNAERP. Docente e Pesquisador do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. 109

Revista de Ciências, 2015, v. 6, n. 2 total do quadro, estando apta para atividades físicas em grupo de terceira idade no qual participa ativamente, além de ter mantido total independência para atividades e locomoção, não apresentando nenhum comprometimento em sua qualidade de vida. Conclui-se que a atuação multidisciplinar adequada e principalmente um plano de tratamento fisioterapêutico bem planejado e executado, além da participação e envolvimento da paciente é fundamental para um processo de reabilitação satisfatório. Palavras-chave: fraturas; patela; dor; fisioterapia. ABSTRACT Patellar fractures are uncommon diseases, prevalent in young adult males, representing 1% of total fractures. They are classified by two main aspects: trace feature of the fracture and the presence of bone exposure; factors that directly influence the choice of treatment to be used, among the different therapeutic possibilities. The objective was to report the case of an elderly patient, female, diagnosed with patellar fracture on the right and the approach and conduct physical therapy, as well as developments in this case. The physiotherapy treatment was based on relief of pain symptoms; reducing swelling; ADM and increased muscle strength, and proprioceptive stimulation in order to rehabilitate the gait and function, as well as improve the quality of life of the patient. After 13 physical therapy sessions, the patient abolition of the painful picture with sporadic localized edema episodes - usually after physical exertion or prolonged standing, ADM 180 extension and 60 flexion of the affected limb, plus you get to walk without assistive devices to march. After 30 straight days in physical therapy the patient was discharged ambulatory with complete rehabilitation of the frame, being able to group physical activities for the elderly in which actively participates in addition to having maintained full independence for activities and locomotion, not showing any commitment to their quality of life. We conclude that the appropriate multidisciplinary approach and especially a physical therapy treatment plan well planned and executed, as well as participation and involvement of the patient is essential for a satisfactory rehabilitation process. Keywords: fracture; patella; pain; physiotherapy. 110

Tratamento Fisioterapêutico em Fratura de Patela: um relato de caso Mayrane Duarte Silva - Bruna Santos da Silveira - Dillayne de Oliveira Carreiro - Flávia Oliveira Dominato Marcus Vinicius Nascimento de Souza - Celso Simões Caldeira Júnior - Camila Beltrame de Souza Caldeira INTRODUÇÃO A patela é classificada como um osso sesamóide, sendo contida pelo tendão do quadríceps, responsável pela proteção da face anterior das articulações do joelho, tendo como principal função o aumento da capacidade mecânica do músculo quadríceps femoral. Durante o movimento de flexo/extensão do joelho a patela desliza suavemente entre os côndilos femurais, otimizando a função biomecânica da articulação. (Tontini & Aroca, 2008). O principal mecanismo de lesão é o trauma direto, com joelho flexionado entre 45º e 65º; entretanto a fratura da patela também pode ser resultado de trauma indireto, resultado da contração violenta do músculo quadríceps (Dangelo & Fattini, 2002; Hoppenfeld & Murthy, 2002; schwartsmann, 2003). As fraturas patelares representam uma pequena porcentagem de todas as fraturas, correspondendo a 1% das fraturas totais do sistema esquelético. Possui maior prevalência em pessoas com faixa etária entre 20 a 50 anos, acometendo principalmente pessoas do sexo masculino (Tontini & Aroca, 2008; Dangelo & Fattini, 2002; Hoppenfeld & Murthy, 2002; Schwartsmann, 2003). Como já mencionado, a lesão patelar é mais comumente causada por trauma direto, como exemplo, após queda da própria altura (tontini & aroca, 2008). Como consequência das quedas, as fraturas podem ser classificadas de várias maneiras: fratura sem desvio, quando a patela fraturada ao meio não se separa completamente; fratura transversal, considerada a lesão mais comum, caracterizada pela separação total da patela; fratura de ápice, quando há comprometimento do ápice patelar; fratura cominutiva sem desvio, onde o processo traumático gera uma fratura em forma de estrela, porém sem separação dos fragmentos; fratura cominutiva com desvio, quando a fratura gerada - em forma de estrela tem seus fragmentos separados; fratura vertical, quando os fragmentos são divididos verticalmente; e fratura osteocondral, caracterizada por presença de microfraturas. O tipo me- 111

Revista de Ciências, 2015, v. 6, n. 2 nos comum de lesão patelar é quando ela se fratura por uma forte ação excêntrica do músculo quadríceps da coxa denominada fratura por avulsão (Pailo, Malavolta, Godoy dos Santos, Ronchi, Resende, Hernandez & Camanho, 2005). Figura 1 Tipos de lesões patelares (Pailo et al., 2005). O tratamento para a lesão patelar pode ser conservador ou cirúrgico, sendo realizado através de auxilio por imobilização e suporte multidisciplinar, com atuação direta e fundamental do profissional fisioterapeuta (Reis, 1998). Mediante a epidemiologia mencionada, objetivou-se relatar o estudo de caso de uma paciente do sexo feminino com histórico de fratura patelar à direita, detalhando tanto o diagnóstico, quanto a abordagem fisioterapêutica e evolução do caso. RELATO DE CASO Paciente M.M.P., 83 anos, sexo feminino, foi diagnosticada com fratura de patela direita do tipo transversal, com histórico de queda da própria altura no dia 13/06/2013. Após chegar a Unidade Básica de 112

Tratamento Fisioterapêutico em Fratura de Patela: um relato de caso Mayrane Duarte Silva - Bruna Santos da Silveira - Dillayne de Oliveira Carreiro - Flávia Oliveira Dominato Marcus Vinicius Nascimento de Souza - Celso Simões Caldeira Júnior - Camila Beltrame de Souza Caldeira Saúde com quadro álgico, edema significativo em joelho direito e dificuldade para deambular, foi solicitado que a mesma fosse submetida a uma radiografia da articulação comprometida, pela qual foi obtido o diagnóstico. A paciente foi encaminhada ao ortopedista, que optou pelo tratamento conservador da mesma, indicando a ela imobilização do membro inferior direito (MID) durante sete semanas. Após esse período, a paciente foi reavaliada pelo ortopedista, sendo solicitada nova radiografia, onde observou-se a consolidação da fratura óssea. Mediante tal fato, a referida paciente foi encaminhada ao tratamento fisioterapêutico ambulatorial. No processo de avaliação fisioterapêutica a paciente apresentou-se aspecto geral bom, consciente, comunicativa e cooperativa, normocorada, acianótica, hidratada, afebril, com presença de edema significativo em MID, marcha com dispositivo de auxílio - andador, realizando descarga parcial no membro acometido. Ao exame físico observou-se quadro álgico local desencadeado aos esforços leves, edema macio, normocorado, normotérmico e indolor á palpação, sem sinais flogísticos portanto; amplitude de movimento (ADM) limitada em flexão/extensão do joelho direito (100-160 ) e fraqueza muscular generalizada de MID. O tratamento fisioterapêutico baseou-se em alívio do quadro álgico; redução do edema; aumento da ADM e força muscular, além de estímulo proprioceptivo no intuito de reabilitar a marcha e a função, bem como melhoraria na qualidade de vida da paciente. Os recursos utilizados inicialmente foram termoterapia: Infravermelho (IV) no joelho por 15 minutos; mobilização articular do joelho com 3 séries de 60 repetições; alongamento muscular passivo dos músculos isquiotibiais, tibial anterior e posterior, quadríceps, gastrocnêmio e sóleo, com 3 séries de 20 segundos cada musculatura (Figura 2); exercícios de flexão e extensão para otimização da ADM do joelho e de plantiflexão e dorsiflexão para o tornozelo, ambos com realização de 3 séries de 15 repetições cada movimento; exercícios de bomba na posição sentada com auxílio da faixa elástica de resistência (Figura 3), e em ortostatismo - 3 séries de 15 repetições; fortalecimento muscular isométrico, evoluindo com fortalecimento isotônico, através de auxílio de faixa elástica 113

Revista de Ciências, 2015, v. 6, n. 2 com diversas resistências e caneleira envolvendo toda musculatura do MID (Figura 4); treino de marcha com circuito - barra paralela, rampa, escada, linha reta; treino de equilíbrio e propriocepção com exercícios de apoio unipodal, prancha proprioceptiva e jump (Figura 5); condicionamento cardiovascular em longo prazo, realizados através de caminhada e bicicleta ergométrica por 20 minutos, além de orientações sobre o cuidado de andar e realizar grandes movimentos em domicílio. Figura 2 Alongamento muscular passivo dos músculos isquiotibiais, tibial anterior e posterior, quadríceps, gastrocnêmio e sóleo. Figura 3 Exercícios de bomba na posição sentada com auxílio da faixa elástica de 114

Tratamento Fisioterapêutico em Fratura de Patela: um relato de caso Mayrane Duarte Silva - Bruna Santos da Silveira - Dillayne de Oliveira Carreiro - Flávia Oliveira Dominato Marcus Vinicius Nascimento de Souza - Celso Simões Caldeira Júnior - Camila Beltrame de Souza Caldeira resistência. Figura 4 Fortalecimento muscular isométrico, evoluindo com fortalecimento isotônico, utilizando caneleira. Figura 5 Treino de equilíbrio e propriocepção com exercícios de apoio unipodal, utilizando jump. 115

Revista de Ciências, 2015, v. 6, n. 2 Após 13 sessões de fisioterapia, a paciente apresentava abolição do quadro álgico, com episódios esporádicos de edema localizado - geralmente após esforço físico ou ortostatismo prolongado, ADM de 180º de extensão e 60º de flexão do membro acometido, além de conseguir deambular sem dispositivo de auxílio para marcha. Após 30 dias seguidos em tratamento fisioterapêutico a paciente recebeu alta ambulatorial, com reabilitação total do quadro, estando apta para atividades físicas em grupo de terceira idade no qual participa ativamente, além de ter mantido total independência para atividades e locomoção, não apresentando nenhum comprometimento em sua qualidade de vida. RESULTADOS E DISCUSSÃO Existem dois tipos de tratamentos para as fraturas patelares, o conservador e o cirúrgico. O tratamento cirúrgico buscará a redução anatômica dos fragmentos e sua estabilização por osteossíntese, sendo que esta técnica é recomendada para fraturas com desvios de separação radiográficos maiores do que 3 mm de separação ou com graus maiores do que 2 mm, usando-se três tipos: redução aberta e fixação interna; patelectomia parcial ou patelectomia total (Rockwood, Green & Bucholz, 1993). O tratamento conservador é recomendado para fraturas com separações dos fragmentos com menos que 3 mm e graus menores do que 2 mm. Estas serão tratadas com imobilização gessada, assim sendo apresentado neste relato de caso (Reis, 1998). De acordo com a literatura, recomenda-se a descarga parcial do peso, quando tolerada pelo paciente, enquanto outros autores defendem a descarga completa do peso, com auxilio de muletas (Rockwood et al., 1993). No presente estudo a paciente deambulava com o auxílio de um andador, realizando descarga parcial do membro inferior direito o mesmo que foi lesado. Diversos autores, em sua maioria, recomendam a remoção do aparelho de gesso por volta de 4 a 6 semanas permitindo a marcha com muletas (Reis, 1998). A paciente teve o membro imobilizado por 116

Tratamento Fisioterapêutico em Fratura de Patela: um relato de caso Mayrane Duarte Silva - Bruna Santos da Silveira - Dillayne de Oliveira Carreiro - Flávia Oliveira Dominato Marcus Vinicius Nascimento de Souza - Celso Simões Caldeira Júnior - Camila Beltrame de Souza Caldeira gesso durante sete semanas. Devido à idade avançada teve auxilio do andador que tão precoce possível foi retirado da paciente, evitando assim qualquer dependência desse dispositivo. O plano de reabilitação deve ser individualizado frente a cada caso, a fim de atender às necessidades do paciente. Os princípios básicos a serem aplicados em qualquer programa de reabilitação consistem no tratamento conservador composto por técnicas não invasivas, com controle do processo inflamatório, verificação da mobilidade e reação dos tecidos além de acompanhamento íntimo das respostas do paciente ao tratamento proposto (Bentes, 2010). Os objetivos do tratamento fisioterapêutico após fratura de patela incidem em objetivos ortopédicos: alinhamento e estabilidade da patela; objetivos da reabilitação: ganho de amplitude de movimentos e força muscular; e os objetivos funcionais: melhora do padrão da marcha especialmente na fase apoio (Bentes, 2010). Os autores relatam também a importância do trabalho proprioceptivo para a melhora da coordenação motora e controle motor importante para prevenção de novas quedas. A intervenção fisioterapêutica se mostrou benéfica, uma vez que a paciente seguiu o tratamento para que os objetivos fossem alcançados, com o uso de técnicas respaldadas na literatura e estudos da área. Além da manutenção e ganho de amplitude de movimento e força muscular, ausência de queixa álgica e do edema inicial, a paciente não apresentou complicações pulmonares nem circulatórias, mostrando a importância do atendimento fisioterapêutico também na prevenção (Bentes, 2010). Assim como na literatura a paciente evolui rápido e sem complicações. Foi realizado um total de trinta sessões fisioterapêuticas, onde foi observada logo na segunda sessão a melhora da paciente no que concerne à independência funcional, deambulando sem auxílio do andador. Na sexta sessão não apresentava edema constante apenas episódios eventuais. Doze sessões após o início da reabilitação, a paciente apresenta melhoria da ADM de 0 de extensão e 60 de flexão do joelho direito e não apresentava mais um quadro álgico. Através deste relato, foi observado um resultado positivo no tratamento fisioterapêutico nos casos de fratura de patela. 117

Revista de Ciências, 2015, v. 6, n. 2 CONCLUSÃO Com base neste estudo, a atuação da fisioterapia na reabilitação de pacientes com fratura de patela, vem apresentando um resultado satisfatório, com grande melhora na amplitude de movimento, melhora no edema e diminuição do quadro álgico. Usando métodos adequados notou-se uma grande recuperação da paciente, apesar da idade avançada da paciente. Não foi possível identificar um fator isolado que determinasse o sucesso do tratamento, podendo concluir que todos os fatores envolvidos foram essenciais para o desenrolar do prognóstico final. A paciente se encontra atualmente ativa, participando de atividades físicas em grupo de terceira idade, com reabilitação total do quadro, além de ter mantido total independência para atividades e locomoção, não apresentando nenhum comprometimento em sua qualidade de vida. Portanto, conclui-se que a atuação multidisciplinar adequada e principalmente um plano de tratamento fisioterapêutico bem planejado e executado, além da participação e envolvimento da paciente é fundamental para um processo de reabilitação satisfatório. Referências Bentes, A., e Schuroff, A. A. (2010) Manual Básico de ortopedia. Sociedade brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Dângelo, J. G., e Fattini, C. A. (2002) Anatomia Humana Básica., 2ª ed. Editora Atheneu. Malone, T., Mcpoil, T., e Nitz, A. J. (2002) Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3ª.ed.. São Paulo: Santos Livraria Editora. Nelson, R. M., Hayes, K. W. e Currier, D. P. (2003) Eletroterapia Clínica. 3ª. Ed. Barueri: Manole. Pailo, A. F. et al. (2005) Fraturas da patela: uma década de tratamento no IOT- -HC-FMUSP - parte1: Análise Funcional. Acta Ortopédica Brasileira, 13(5), 221-224. REIS, F. B. (1998). Traumatologia: Membros inferiores. Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Rockwood, C.A., Green, J. D. P. e Bucholz, R.W. (1993). Fraturas em adultos. Vol 2. 3ª ed. São Paulo: Manole. Tontini, J. e Aroca, J. P. (2008). Tratamento fisioterapêutico após procedimento cirúrgico de redução de fratura de patela- Estudo de caso. II Seminário de Fisioterapia da UNIAMERICA: Iniciação Científica, Foz do Iguaçu, PR. 118